楊 宇 韓 濤

椎動脈型頸椎病(Cervical Spondylotic Vertebral Arteriopathy,CSA)是頸椎病中最常見的類型。CSA的發(fā)生主要和頸椎退變有關(guān)，頸椎退變會導(dǎo)致頸椎結(jié)構(gòu)發(fā)生相應(yīng)改變，結(jié)構(gòu)的改變會刺激或者壓迫周圍的交感神經(jīng)叢和椎動脈等，導(dǎo)致相應(yīng)血管血流發(fā)生改變，使椎-基底動脈供血不足，從而產(chǎn)生頭暈，視物不清，耳鳴，惡心嘔吐等一系列臨床癥狀的一類頸椎病。據(jù)不完全統(tǒng)計，有1/10～1/5的頸椎病患者是CAS，僅次于神經(jīng)根型頸椎病，并且發(fā)現(xiàn)2/3以上的頸椎病患者都伴有椎動脈刺激或者受壓[1-3]。隨著生活方式的發(fā)展和改變，CSA已經(jīng)成為影響人們正常生活和工作的常見疾病之一。對于此病的臨床治療主要以保守治療為主，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要是以脫水、抗眩暈治療為主，而在中醫(yī)學(xué)中除了中藥、手法之外，針刺是治療此病最具特色、最常用的治療方法。筆者在臨床中運(yùn)用調(diào)神醒腦針刺法辨證治療氣虛血瘀型CSA，并將頸椎垂直間歇牽引作為對照組進(jìn)行隨機(jī)對照研究，觀察調(diào)神醒腦針刺法治療CSA氣虛血瘀型患者的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年9月—2019年6月就診于天津市和平區(qū)小白樓街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心骨傷科門診，確診為CSA并符合中醫(yī)氣虛血瘀型患者為研究對象，共68例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將納入研究的68例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，每組34例。對2組患者基本情況及治療前椎動脈型頸椎病功能評定量表(Functional Scale for CAS,FS-CAS)[4]評分進(jìn)行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，2組患者性別、年齡、病程及治療前FS-CAS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組患者具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第二屆全國頸椎病專題座談會制定的椎動脈型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[5]。(1)癥狀表現(xiàn)：①陣發(fā)性或持續(xù)性眩暈,一般在后仰、長時間伏案及快速旋轉(zhuǎn)頭部時癥狀加重；②一般會有頭痛、頸肩部不適、惡心、嘔吐、心慌、耳鳴、失眠等癥狀伴隨發(fā)生；③有小部分患者會出現(xiàn)視力模糊、眼脹等眼部癥狀。(2)臨床體征：頸椎生理弧度改變，頸部兩側(cè)壓痛(+)，頸部肌肉緊張，頸椎活動度受限，前曲旋頸試驗(yàn)(+)，頸部軸位擠壓試驗(yàn)(+)。(3)X線表現(xiàn)：頸椎曲度變直甚至反張，椎體后緣有骨贅形成，鉤突關(guān)節(jié)增生，部分椎間隙狹窄；左右斜位見椎間孔狹窄、變形，寰樞關(guān)節(jié)張口位見寰齒、寰樞及枕寰關(guān)節(jié)間隙左右不等。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國醫(yī)藥科技出版社出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》標(biāo)準(zhǔn)(2002年)[3]中眩暈病氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)：眩暈動則加劇，遇勞即發(fā)，面色蒼白，唇甲不華，心悸少寐，神疲懶言，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。或可伴有頭痛、失眠，面唇紫黯，舌有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦澀或細(xì)澀。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡35～55歲者；知情同意并自愿配合者；治療前2周,未服用任何中西藥物,未進(jìn)行任何理療、針灸等治療者。如已經(jīng)接受治療，需經(jīng)過7 d的洗脫期。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸椎病的其他分型；年齡<35歲或>55歲；除外眼源性、耳源性低血壓眩暈；除外顱內(nèi)腫瘤、神經(jīng)癥、頭頸部外傷等其他疾患；合并有心、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病及其他嚴(yán)重性疾病或精神病。

1.4 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)研究過程中出現(xiàn)其他疾病，停止參加本研究；不愿意繼續(xù)接受治療或無法耐受本研究治療方法，中途要求退出；治療依從性差，無法按規(guī)定時間進(jìn)行治療；試驗(yàn)過程中自然脫落失訪；中途使用其他治療方式而無法判斷療效。

1.5 方法

1.5.1 治療方法針刺治療組采用調(diào)神醒腦針刺法。①取穴：百會、四神聰、神庭、雙側(cè)頭維、雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)內(nèi)關(guān)、水溝。②穴位定位：參照普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材《腧穴學(xué)》[6]第六版中穴位的定位。③操作方法:患者取坐位或仰臥位，針刺穴位皮膚用75%酒精棉球常規(guī)消毒，用0.3 mm×50 mm的毫針進(jìn)行針刺，其中百會穴針尖向后，沿督脈平刺25 mm左右，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1 min(即捻轉(zhuǎn)幅度小于90°，捻轉(zhuǎn)頻率為120～160 r/min，下同)，四神聰、神庭穴針尖均指向百會穴，沿皮膚平刺25 mm，行捻轉(zhuǎn)瀉法1 min，頭維穴沿皮膚平刺25 mm，行捻轉(zhuǎn)瀉法1 min，風(fēng)池穴針向?qū)?cè)眼角直刺25～40 mm，行捻轉(zhuǎn)瀉法1 min，內(nèi)關(guān)穴針以直刺25 mm， 行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1 min，水溝穴針向鼻中隔斜刺5 mm，該穴位針刺必須予以雀啄手法，并以眼中濕潤為得氣。以上各穴針刺得氣后予以留針30 min，每天行1次調(diào)神醒腦針刺，12次為一個療程。牽引治療組選用頸腰椎治療多功能牽引床(JYZ-ⅡB型，安陽市翔宇醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司)予患者頸椎垂直間歇牽引，其中所需要的牽引力為40 N，牽引時間為15 min，每天行1次頸椎牽引，12次為一個療程。以上2組治療時間均為1個療程。

1.5.2 觀察指標(biāo)①主要療效指標(biāo)：臨床總有效率。②次要療效指標(biāo)：FS-CAS評分。

1.5.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7](2012年)中CSA的療效標(biāo)準(zhǔn)判定。治愈:臨床癥狀全部消失,恢復(fù)工作或正常生活者，療效指數(shù)≥90%。顯效:臨床癥狀大部分消失,僅僅時有少許頭暈、頸部不適感，進(jìn)行休息后可緩解或者消失者，70%≤療效指數(shù)<90%。有效:臨床癥狀部分改善,仍需進(jìn)一步治療者，30%≤療效指數(shù)<70%。無效:臨床癥狀仍存在，沒有得到改善，療效指數(shù)<30%。療效指數(shù)=[(治療前眩暈總積分-治療后眩暈總積分)/治療前眩暈總積分]×100%。

1.5.4 不良反應(yīng)觀察及安全性評價指標(biāo)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]觀察并記錄患者的不良反應(yīng)事件。1級：安全，沒有任何不良反應(yīng)發(fā)生。2級：比較安全，不良反應(yīng)輕，發(fā)生時不需做任何處理即可緩解。3級：有安全性問題，不良反應(yīng)較重，需要進(jìn)行相關(guān)處理后方可緩解。4級：因不良反應(yīng)中止治療。

2 結(jié)果

2.1 FS-CAS評分通過比較2組治療后FS-CAS評分發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組FS-CAS評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療后FS-CAS評分比較 (分，

2.2 臨床療效通過比較2組治療后療效發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組總有效率明顯高于對照組，分別為91.2%和82.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者總有效率比較 (例，%)

2.3 不良反應(yīng)觀察及安全性評價對照組有2例患者在頸椎牽引過程中出現(xiàn)頭暈加重，無惡心、嘔吐，休息后癥狀消失，2組患者治療期間無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

CSA是骨科臨床上最常見的頸椎病之一，目前對于CSA的病機(jī)尚不十分明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于頸椎的生物力學(xué)發(fā)生改變、頸椎退變造成椎間盤突出及小關(guān)節(jié)增生，直接或間接刺激導(dǎo)致椎動脈血管發(fā)生痙攣、扭曲，使供應(yīng)腦的椎-基動脈血流量發(fā)生改變，從而出現(xiàn)臨床中頭暈、耳鳴等常見癥狀。Budgellb[8]認(rèn)為CSA的臨床癥狀的產(chǎn)生主要和持續(xù)性椎-基底動脈供血不足所產(chǎn)生代謝產(chǎn)物積累以及間斷性刺激或壓迫導(dǎo)致的腦血流改變所產(chǎn)生的相關(guān)損害有關(guān)，并且相關(guān)研究認(rèn)為[9]，其發(fā)病一段時間后若沒有得到良好的治療將很容易成為腦梗死的高危因素。

中醫(yī)學(xué)中并無CSA病名，但根據(jù)其臨床癥狀體征，此病屬于“頸肩痛”“眩暈”“痹證”和“頭痛”等范疇?！鹅`樞·海論》語：“腦為髓之海……髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩暈，目無所見，懈怠安臥”?！夺t(yī)燈續(xù)焰》謂：“眩暈有因于死血者，血死則脈凝泣，脈凝泣則上注之力薄矣，薄則上虛而眩暈生矣”。認(rèn)為此病的發(fā)生與外邪侵襲、體質(zhì)虛弱有關(guān)，加之勞作日久，導(dǎo)致氣血兩虛，髓海不足，腦失所養(yǎng)，其病本于虛；而瘀血可以痹阻經(jīng)脈，導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻，則清陽不能上升榮于清竅，其標(biāo)為實(shí)，故氣虛血瘀是CSA臨床中最為常見的中醫(yī)證型。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[10,11]，針刺能夠改善局部微循環(huán)主要是由于針刺可以降低患者血栓素B2(TXB2)含量，升高6-酮-前列腺素(6-keto·PGFlα)含量，從而緩解因供血不足而出現(xiàn)的眩暈等癥狀[10]。

CSA對人們學(xué)習(xí)、工作、生活產(chǎn)生的影響非常廣泛，已經(jīng)嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，其發(fā)生甚至可能成為腦梗死的高危因素。筆者根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，以調(diào)神醒腦、升陽補(bǔ)虛、通絡(luò)開竅為治則，運(yùn)用臨床工作中常用的調(diào)神醒腦針法治療氣虛血瘀型CSA。選取百會、四神聰、神庭、雙側(cè)頭維、雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)內(nèi)關(guān)、水溝等10個穴位進(jìn)行針刺。百會為諸陽之會，運(yùn)用針刺補(bǔ)法可以達(dá)到升舉陽氣，以榮養(yǎng)孔竅。四神聰為經(jīng)外奇穴，行以針刺具有疏通經(jīng)絡(luò)、通暢氣血的功效。神庭是督脈的穴位，針刺具有醒腦開竅、調(diào)和陰陽之功。頭維是胃經(jīng)、膽經(jīng)、陽維脈之會，風(fēng)池屬膽經(jīng)與陽維脈交會穴，刺以發(fā)陽明脈氣，可清頭明目、活血通絡(luò)。內(nèi)關(guān)為手厥陰經(jīng)絡(luò)穴、水溝屬督脈，通于腦，合用可開竅醒神。諸穴合用，補(bǔ)瀉并施，可明顯改善眩暈癥狀。且針刺法施術(shù)安全，不容易對患者造成損傷。本研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)神醒腦針刺法可以改善椎動脈型頸椎病患者臨床眩暈等癥狀，較頸椎牽引療效優(yōu)良，并且具有良好的安全性。調(diào)神醒腦針刺法治療氣虛血瘀證CAS符合中醫(yī)簡、便、效、驗(yàn)的特點(diǎn)，損傷小，效果明顯，利于基層醫(yī)院學(xué)習(xí)推廣。