周 玲 許 寧 王 偉 屈云艷 熊周璇 余海濱

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以不完全氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，呼吸困難、氣喘、反復(fù)咳嗽等臨床癥狀嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，其患病率、病死率逐年遞增[1]。世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，全球范圍內(nèi)COPD病死率居第四位，與艾滋病病死率相當(dāng)，過去10年的病死率增加22%[2]。中國40歲以上人群患COPD概率約為15%，且已成為影響國民健康的主要慢性疾病之一[3]。穩(wěn)定期COPD主要以減輕患者癥狀、緩解或阻止肺功能下降、改善活動能力、降低病死率為原則，旨在提升患者生存質(zhì)量[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究對穩(wěn)定期COPD發(fā)病機制、治療有較為完善的體系，但如何控制、預(yù)防仍無確切的方法。大量研究表明，中醫(yī)穴位貼敷治療穩(wěn)定期COPD的臨床效果較好，可顯著提升患者生活質(zhì)量[5,6]。筆者就國內(nèi)外研究做此總結(jié)綜述，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 COPD中西醫(yī)病理機制

1.1 西醫(yī)病機COPD類屬呼吸系統(tǒng)疾病，以持續(xù)氣流受限為特征，與肺部組織對有害物質(zhì)的異常炎癥反應(yīng)相關(guān)[7，8]。齊玉晶等[9]認(rèn)為，肺通氣功能障礙是COPD病情發(fā)展、演變的病理基礎(chǔ)，肺部各器官損害后，易產(chǎn)生肺外效應(yīng)，增加心血管疾病、骨骼肌耗損、營養(yǎng)不良、體質(zhì)量指數(shù)下降等發(fā)生風(fēng)險。國內(nèi)外研究均證實，COPD發(fā)病機制與氣道炎癥密不可分，存在于氣道、肺實質(zhì)中浸潤的巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等，在炎癥刺激作用下，釋放各種介質(zhì)作用于氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞，長此以往導(dǎo)致氣道重塑，表現(xiàn)為咳嗽、慢性支氣管炎、呼吸困難等癥狀[10，11]。

1.2 中醫(yī)病機

1.2.1 中醫(yī)病機傳統(tǒng)中醫(yī)將COPD歸為“肺脹”“喘證”等范疇，最早見于《靈樞·脹論》，稱“虛滿而喘咳……肺脹也”。病因多見肺氣不足，或外感六淫，郁結(jié)于肺，夾雜虛實。虛為氣虛，陰液不足，為本虛；實為標(biāo)實，與痰、瘀相關(guān)[12]?！鹅`樞·脹論》認(rèn)為“肺手太陰之脈……是動則病肺脹滿膨膨而喘咳”，表明機體厥、寒之氣相搏，合而為脹，肺氣虛弱為肺脹根本病因[13]?！妒?jì)總錄》論曰：“肺脹者手太陰經(jīng)是動病也……其證氣脹滿……虛而滿，喘咳逆倚息”，指出肺脹與痰飲相關(guān)，易引發(fā)咳嗽、氣促、浮腫等癥狀。張仲景認(rèn)為肺脹病機在于外邪，其易引動伏水，腎虛水枯，肺金不降致脹[14]?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家沿用古代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，將COPD病因特點歸為肺虛痰瘀，治療以祛邪化痰、消癓通絡(luò)為主。

1.2.2 COPD中醫(yī)辨證中醫(yī)認(rèn)為肺主氣司呼吸，肺氣宣發(fā)，濁氣得以呼出；肺氣肅降，清氣得以吸入，兩者協(xié)調(diào)有序，則呼吸均勻順暢。若因外感引動內(nèi)飲，阻塞氣道，肺氣失宣，多表現(xiàn)為胸悶、氣急、哮喘等癥，歸為肺腎氣虛型。若誘發(fā)肝火上炎，耗傷肺陰，肺失肅降，多表現(xiàn)為咳嗽、喘息、氣逆等癥，歸為陽氣虛損型。肺在竅為鼻，鼻為呼吸之氣出入通道，與肺直接相連，主通氣、嗅覺。肺氣宣暢，則鼻竅通利，呼吸平穩(wěn)；肺失宣發(fā)，則鼻塞不通，呼吸不利，常見咳痰、流涕等癥，歸為痰阻肺經(jīng)型[15，16]。

2 冬病夏治理論

中醫(yī)“冬病夏治”理論最早源于《素問·四氣調(diào)神大論》中“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”，當(dāng)盛夏陽氣充足時，給予秋冬疾病好發(fā)人群溫、辛之物，補益機體陽氣，增強祛除宿邪能力，若疾病位于穩(wěn)定期，可激發(fā)機體固陽能力，增強免疫功能，對疾病惡化、復(fù)發(fā)有積極作用[17]。有學(xué)者認(rèn)為，“冬病夏治”以陰陽平衡為基本理論，認(rèn)為陰、陽互相制約，將藥物、節(jié)氣互相融合，可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑陰陽平衡，進(jìn)而輔助治療效果，體現(xiàn)出中醫(yī)治未病思想[18]。后世醫(yī)家以此理論為依據(jù)，將用藥途分為內(nèi)服外用，外用即為穴位貼敷法，臨床主要用于預(yù)防秋冬季咳嗽、喘息等呼吸系統(tǒng)疾病[19]。

3 穴位貼敷在穩(wěn)定期COPD中的應(yīng)用

3.1 穴位貼敷應(yīng)用基礎(chǔ)穴位貼敷以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論基礎(chǔ)，以中醫(yī)辨證為論治原則，輔以藥物對腧穴刺激，調(diào)節(jié)陰陽平衡，通暢經(jīng)絡(luò)氣血而發(fā)揮治療作用，是中國特色傳統(tǒng)外用療法之一[20]。經(jīng)絡(luò)理論是經(jīng)脈、絡(luò)脈統(tǒng)稱，是機體氣血通行重要通路，貫穿于全身各器官組織，是人體結(jié)構(gòu)重要組成部分[21]。腧穴是人體經(jīng)絡(luò)氣血通行、匯聚機體表面的特殊部位，與經(jīng)絡(luò)、氣血息息相關(guān)，當(dāng)臟腑發(fā)生病變時，往往在體表腧穴有所反應(yīng)?，F(xiàn)代研究證實，腧穴具有雙向調(diào)節(jié)及特異性治療作用，通過刺激特定穴位可發(fā)揮預(yù)防、治療、保健作用[22]。穴位貼敷通過將中藥材加工制成不同劑型，貼敷于體表特定腧穴，刺激腧穴使藥物經(jīng)腠理吸收發(fā)揮藥效，進(jìn)而疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)陰陽平衡、抵御外邪。

3.2 穴位貼敷在不同證型COPD中的應(yīng)用

3.2.1 肺腎氣虛“肺脹”日久傷腎，腎傷致肺津液輸布異常，水氣壅滯，肺脹滿失斂，腎納氣不足，常表現(xiàn)為咳痰、喘滿、氣促，舌淡苔白，脈弦細(xì)虛為指征的肺腎氣虛證。耿佩華等[23]研究通過臨床實踐，將咳喘貼敷方(防風(fēng)、黃芪、白芥子等)貼于體表肺俞穴、定喘穴、天突穴、大椎穴進(jìn)行階段性治療后，肺腎氣虛型COPD(穩(wěn)定期)患者咳嗽、咳痰、喘息等臨床癥狀改善明顯，生活質(zhì)量水平顯著提升，對患者遠(yuǎn)期預(yù)后有正面影響。

3.2.2 陽氣虛損《靈樞·邪氣藏腑病形》記載：“形寒飲冷則傷肺……肺本虛……故短氣咳逆”，指出若寒邪入肺經(jīng)，肺陽受損，水液失去溫養(yǎng)，津液受阻，痰飲內(nèi)停，致陽氣虛損證，治宜溫陽化痰、宣肺通絡(luò)。汪丹陽等[24]認(rèn)為，肝、肺、腎三臟密切相關(guān)，長期肺陽不足易累及肝腎，使脾失運化、腎失溫煦，易誘發(fā)胃腸功能、免疫功能異常，因此對于穩(wěn)定期COPD患者來說，預(yù)防與治療同等重要。馬紅霞等[25]將溫陽穴位貼(吳茱萸、淫羊藿、桑寄生等)敷于陽氣虛損型COPD(穩(wěn)定期)患者大椎、定喘、肺俞等穴，治療后發(fā)現(xiàn)，咳嗽、氣促等中醫(yī)證候積分較治療前顯著降低，氣道通氣功能及生活質(zhì)量改善明顯。

3.2.3 痰阻肺經(jīng)《石室秘錄》中記載：“氣虛自然痰多……氣之滯也”，表明早期氣機紊亂以虛證為主，后逐漸升至癥瘕，致痰濁、血瘀，最終演變?yōu)樘刀囵つ?、胸悶氣短，舌質(zhì)黯沉，脈弦滑數(shù)為指征的痰阻肺經(jīng)證。劉若陽等[26]研究利用三伏天節(jié)氣，對痰阻肺經(jīng)型COPD(穩(wěn)定期)行中藥穴位貼，方選肉桂、白芥子、生姜等，敷于體表天突、風(fēng)門等穴，行清肺化痰、宣氣通絡(luò)之功效。結(jié)果證實冬病夏治穴位貼敷可有效緩解患者穩(wěn)定期COPD患者痰液黏膩、氣短喘息等臨床癥狀。現(xiàn)代藥理學(xué)證實，肉桂、白芥子等藥材中含有桂皮醛、白芥子苷等物質(zhì)，可對抗甲基苯丙胺所產(chǎn)生的過多活動，反射性引起支氣管分泌增加，并可增加胰液分泌，可有效緩解頑固性呃逆、促使痰液變稀，共同發(fā)揮祛痰止咳、緩解呼吸困難等治療作用[27]。

3.3 穴位敷貼現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，中醫(yī)穴位貼敷防治穩(wěn)定期COPD療效確切，可最大限度激發(fā)機體免疫系統(tǒng)功能，對控制病情發(fā)展有積極意義?，F(xiàn)代研究將穴位貼敷歸類為經(jīng)皮給藥類型，其優(yōu)勢在于藥物不經(jīng)胃腸道吸收，避免胃消化酶對有效成分滅活及肝臟首過效應(yīng)，不良反應(yīng)少[28]。劉慧敏等[29]將舒肺貼應(yīng)用于穩(wěn)定期COPD大鼠做淋巴細(xì)胞影響研究，發(fā)現(xiàn)治療后機體CD4+水平降低、CD8+水平升高，證實中醫(yī)穴位貼敷可通過促進(jìn)機體細(xì)胞免疫發(fā)揮治療作用。滕瑞紅等[30]研究將穴位貼(含黃芪)應(yīng)用于穩(wěn)定期COPD臨床實踐，發(fā)現(xiàn)治療后患者血清中CD4+/CD8+比值趨于正常，猜測中醫(yī)穴位貼敷可促使患者免疫功能正常運轉(zhuǎn)，機體炎癥因子發(fā)揮作用，從而減輕COPD臨床癥狀。萬莉莉等[31]認(rèn)為，貼敷藥物刺激穴位，穴位得氣后藥物循環(huán)加快，隨經(jīng)絡(luò)運轉(zhuǎn)直接到達(dá)病變臟腑，起調(diào)整臟腑陰陽平衡、扶正祛邪作用。王燁林等[32]認(rèn)為，穴位貼敷可使機體局部血藥濃度升高，通過微小血管輸送藥物可最大程度發(fā)揮療效。此外，機體經(jīng)絡(luò)自身疏導(dǎo)調(diào)節(jié)作用促使病灶部位獲取更高藥物濃度，對降低疾病病程有積極作用。趙東凱等[33]認(rèn)為，穴位貼敷法操作簡便，不良作用少，安全性高，臨床適用性強，可有效彌補內(nèi)療法不足。張元雯等[34]研究將中醫(yī)補肺益腎穴位貼(延胡索、芫花等)敷于腎俞穴、肺俞穴進(jìn)行炎癥因子影響實驗，結(jié)果顯示，治療后機體肺臟中MCP-1(單核細(xì)胞趨化蛋白)、IL-2等炎癥因子水平均有下降趨勢，表明中藥穴位貼可有效緩解肺部炎癥反應(yīng)，降低外周血管阻力，改善缺氧性肺血管收縮。

4 總結(jié)及展望

綜上所述，冬病夏治穴位貼敷療法通過將藥物、節(jié)氣、穴位緊密結(jié)合，可有效改善穩(wěn)定期COPD患者氣促、喘息等臨床癥狀，具有效果確切、操作簡便、不良作用小等優(yōu)勢，是防治穩(wěn)定期COPD的中醫(yī)特色方法之一。但因多中心臨床動物實驗較少，分子生物學(xué)水平仍存在一定局限性，是否適用于老年人、孕婦等特殊人群還有待研究。此外，貼劑中某些中藥材、穴位療法作用機制尚未明確，貼敷時間是否越長越好等臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)較為模糊，在今后的臨床試驗中需進(jìn)一步研究探索。