李建敏 唐宏亮 譚樹生△

肩部疼痛是骨科臨床中肌肉骨骼方面的第三位最常見的主訴，通常歸因于肩袖的缺陷和/或撞擊綜合征[1]。肩峰下疼痛綜合征(Subacromial Pain Syndrome, SAPS)，又稱肩部撞擊證，是肩關(guān)節(jié)外展活動時，肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)與喙肩穹之間反復摩擦、撞擊而引起的一種肩部疼痛綜合征[2]。此病好發(fā)于45～65歲人群[3]，是骨科、疼痛科、推拿科、康復科門診中的常見病，在中老年人群原發(fā)性肩痛患者中的構(gòu)成比為36.08%[4]，是引起成人肩部疼痛最常見原因之一，它以肩關(guān)節(jié)功能受限并伴疼痛為主要特征[5]。

肌筋膜激痛點(Myofascial Trigger Points, MTrPs)亦稱觸發(fā)點，是指骨骼肌內(nèi)可觸及的緊繃肌帶所含的局部高度敏感的壓痛點[6]，擠壓時會產(chǎn)生疼痛，并且能引起遠處的牽涉痛和交感現(xiàn)象[7]。本文MTrP推拿，是將中醫(yī)推拿學與MTrPs理論相融合，以中醫(yī)五體辨證理論為指導的一種疼痛干預方法，在臨床實踐中取得了較好的治療效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年5月—2021年10月到廣西醫(yī)科大學附屬民族醫(yī)院就診的SAPS的患者68例，將受試者按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組34例，中途脫落2例(對照組、觀察組各1例)，最終納入量表評定數(shù)據(jù)統(tǒng)計的病例為66例(脫落病例不參與，但參與基線評估和總有效率考察)。2組患者在性別、年齡、教育背景、病程、入組前牛津肩關(guān)節(jié)評分(the Oxford Shoulder Score, OSS)[8]、改良版美國加州大學肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(the Modified UCLA Shoulder Rating Scale, mUCLASRC)[9]評分，經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療方案經(jīng)廣西醫(yī)科大學附屬民族醫(yī)院倫理委員會審查批準。

1.2 診斷標準SAPS的診斷標準：依據(jù)中華醫(yī)學會編著的《臨床診療指南—骨科分冊》[10]確診。

1.3 納入與排除標準納入標準：符合SAPS的診斷標準Neer分期的I期和II期患者；年齡16～70歲者，性別不限；3周內(nèi)未接受其他治療的患者；患者本人愿意簽署知情同意書，配合臨床治療和量表評定。排除標準：合并嚴重心、肝、腎、腦血管和造血系統(tǒng)等嚴重基礎(chǔ)疾病、結(jié)核病及精神病患者；處于哺乳期、妊娠期或正準備妊娠的女性；有酗酒、吸毒等成癮性不良嗜好者；合并肩袖損傷、肱二頭肌破裂的Neer分期的Ⅲ期患者；施術(shù)局部有嚴重皮膚病變或破潰，影響施術(shù)者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組給予如下治療：口服雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊(商品名“戴芬”，Temmler Ireland Ltd 生產(chǎn))75 mg，2次/d，共10 d。針刺治療：遠近取穴，配合循經(jīng)取穴：條口透承山，捻轉(zhuǎn)瀉法，繼則針刺主穴：取患側(cè)肩髃、肩髎、臂臑、秉風、肩井、巨骨、曲池、阿是穴，肩內(nèi)側(cè)痛，加尺澤、太淵；肩外側(cè)痛，加后溪、小海；肩前側(cè)痛，加合谷、列缺。進針后采取平補平瀉手法，得氣后連接電針儀[順和牌SH-I型電子針療儀(蘇州市華倫醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn))]，采用連續(xù)波，留針20 min。每日1次，10次為一個療程，連續(xù)2個療程，期間休息1 d。功能鍛煉：疼痛嚴重時，以等長運動為主；疼痛緩解后，視情況開始適量的等張運動，向心性運動，配合離心性運動，每日2次，每次20～30 min。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，增加MTrP推拿治療：(1)基礎(chǔ)手法[11]：①患者取坐位，醫(yī)者立于其患側(cè)，以法施術(shù)于上臂的前緣至肩前以及肩外側(cè)三角肌部MTrPs，同時配合一定幅度的肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收和外旋的被動運動(以不引起肩峰撞擊為度)，施術(shù)時長5 min。②依次以一指禪推法、指尖擊法、按揉復合手法，施術(shù)于下述肌群的激痛點：岡上肌、肱二頭肌長短頭、三角肌、喙肱肌，操作時長5～6 min。③醫(yī)者一手拿患者肘部,另一手穿腋下拿肱骨頭內(nèi)側(cè)，牽拉肱骨頭做環(huán)轉(zhuǎn)搖動，持續(xù)3～5 min。④一手推患者的肩前部，另一手四指拿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣提拉肩胛骨，施術(shù)3 min。⑤合掌揉肩，搓上肢，抖上肢，操作時長5 min。(2)五體辨證分型論治：兼有局部皮膚發(fā)冷、麻木、腫脹，或色澤變化、關(guān)節(jié)活動不利者，證屬皮痹，加用摩法、擦法施術(shù)于菱形肌和岡下肌MTrPs；兼以肩部、上臂部疼痛、無力，脈沉弱/澀或搏動微弱者，證屬脈痹，加用掐拿斜方肌外側(cè)毗鄰肩峰處的MTrP 以及“放通”手法(以單手拇指螺紋面用力按壓肩胛下肌腋下MTrP，持續(xù)3～5 s后突然放開)；伴有肩部肌肉僵硬、疼痛明顯，甚或肌肉無力、萎縮者，證屬肉痹，加用推法、魚際揉法施術(shù)于岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌MTrPs；伴筋急拘攣、抽掣疼痛、肩膂活動不利者，病在筋，屬筋痹，加用掌根揉法施術(shù)于前述MTrPs，另外，以插法施術(shù)于肩胛胸壁關(guān)節(jié)處菱形肌MTrPs(持續(xù)約1分鐘，力度適中即可)；若肩關(guān)節(jié)疼痛較劇，伴沉重感，活動受限明顯或嚴重，關(guān)節(jié)僵硬者，為骨痹，加用點穴施術(shù)于上述4塊肌肉的MTrPs，后繼以按揉手法散瘀通絡(luò)。手法操作過程共計25～30 min。治療頻率和療程同針刺。

1.4.2 觀察指標治療前進行OSS、mUCLASRC評分，治療結(jié)束時進行mUCLASRC評分，全部療程結(jié)束后滿6周時，隨訪進行OSS評分，進行各組的治療前后的比較和組間比較，同時評估臨床療效。

1.4.3 療效判定標準參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[12]《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[13]中相關(guān)病證的療效評定標準制定，于全部療程結(jié)束后滿6周時進行療效評價(基于OSS 評分計算)，分為痊愈、顯效、有效、無效。改善率=(治療后-治療前)評分/(12-治療前可耐受評分)×100%。改善率≥95%為痊愈，95%>改善率≥70%為顯效，70%>改善率≥30%為有效，改善率<30%為無效?？傆行?%)=(痊愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基于mUCLASRC與OSS評分比較除2位受試者因中途要求更改治療方案而退出研究之外，其余受試者均遵醫(yī)囑完成了全部療程的治療，且配合完成了治療前后的量表評定。數(shù)據(jù)顯示，2組治療后的mUCLASRC評分，均較治療前有明顯的提高(P<0.01)，另外，治療后的組間比較顯示，觀察組的mUCLASRC評分顯著高于對照組(P<0.01)，由此可見，2種方案治療SAPS，均可明顯改善病情，但聯(lián)合MTrP推拿的干預效果，要更勝一籌。2組治療結(jié)束滿6周時的OSS評分，較治療前均有顯著的降低(P<0.01)。治療后的組間比較顯示：2組的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組OSS評分，更低于對照組(OSS為反向計分)。見表1、表2。

表1 2組患者mUCLASRC與OSS評分比較 (分，

表2 2組治療前后mUCLASRC與OSS評分比較及治療后的組間比較 (例，%)

2.2 2組患者臨床療效比較治療結(jié)束后6周，觀察組的總有效率明顯高于對照組(χ2=4.221P=0.040<0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

SAPS是多種致病因素相互作用而引起的一種臨床綜合征，不僅涉及肩峰下關(guān)節(jié)和肩胛胸壁關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和/或功能失常，還與肩峰形態(tài)、肩峰指數(shù)、肱二頭肌長頭腱、關(guān)節(jié)腔內(nèi)負壓、本體感覺反饋、盂肱骨性和軟組織結(jié)構(gòu)等異常有關(guān)[14]。此病的早期治療，多數(shù)學者建議首先嘗試或優(yōu)先選用保守療法或非手術(shù)治療[15-18]，這樣有助于患者較早地回歸工作崗位。

肌筋膜是指肌肉組織和與之伴隨的不可分割的纖維結(jié)締組織網(wǎng)[19]。MTrPs在肌肉骨骼疼痛類疾病的發(fā)生、發(fā)展中，具有非常重要的意義，在伴有慢性肌骨疼痛的患者中，肌筋膜疼痛綜合征的患病率可高達85%，甚至95%[20-22]。MTrPs和疼痛、疾病的發(fā)生，可以互為因果，形成惡性循環(huán)，另一方面，對MTrPs合理有效的臨床干預，能夠起到十分積極、有效的治療作用，促使其向良性循環(huán)(延緩—好轉(zhuǎn)—痊愈)的轉(zhuǎn)變和發(fā)展。

MTrP推拿療法，是在中醫(yī)五體辨證理論體系的指導下，將推拿學與現(xiàn)代醫(yī)學激痛點理論相互融合，碰撞與發(fā)展，運用到肌骨疼痛的臨床診療實踐中。它具有如下一些特點和前景：學科融合，有助于更好地運用神經(jīng)電生理學、醫(yī)學形態(tài)實驗學、醫(yī)學機能實驗學、分子生物學、細胞化學等學科知識和實驗，研究、闡釋推拿作用的機制，疾病的病理生理機制，為臨床診療和康復干預提供更為堅實的基礎(chǔ)支撐和理論平臺。如現(xiàn)有研究顯示，肌梭放電異常和肌梭傳入神經(jīng)異常敏感，以及H反射通路，可能與 MTrPs 的病理生理機制有關(guān)，另外，動物實驗顯示MTrPs大鼠脊髓中樞可能存在中樞敏化現(xiàn)象，Iα 類傳入神經(jīng)興奮性增高，肌梭敏感性增高[23]。因此，在臨床中，采用MTrP推拿療法，適當降低肌梭的敏感性，可能是提高臨床療效的一個切入點。本研究以MTrP推拿療法，通過降低肌梭敏感性，改善肌張力，從而促進了患者肩關(guān)節(jié)的功能修復。將當代辨證唯物主義的思維方法，與中醫(yī)學的樸素唯物主義的認識論相結(jié)合，重新審視“五體”(筋、脈、肉、皮、骨)的時代內(nèi)涵。筋膜作為整體的膠原纖維結(jié)締組織，是全身張力傳遞的網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)[24]。中醫(yī)學中的“筋”，泛指肌腱、筋膜、韌帶、肌膜﹑腱鞘、滑囊、關(guān)節(jié)囊等。張介賓曰：“經(jīng)筋聯(lián)綴百骸，故維絡(luò)周身……而后盛于輔骨……聯(lián)于肌肉”，這是從另一視角闡釋了經(jīng)筋在維系人體肌張力的作用?！鹅`樞·經(jīng)筋》記載：“足太陽之筋……從腋后外廉，結(jié)于肩髃”“手太陽之筋……上繞肩胛”“手少陽之筋……上肩走頸”“手陽明之筋……上臑，結(jié)于髃；其支者，繞肩胛”。手三陰、三陽和足太陽經(jīng)筋的支脈，均布于肩，所以，一旦外邪侵襲，跌撲閃挫，勞損過極，經(jīng)筋首當其沖。《靈樞·經(jīng)筋》又云：“足太陽之筋……其病小指支……項筋急，肩不舉，腋支缺盆中紐痛，不可左右搖”，闡釋了經(jīng)筋為病的臨床特點。那么，“痹”從何而來？源流何在？《素問·痹論》：“其有五者何也？……以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹，以夏遇此者為脈痹，以至陰遇此著為肌痹，以秋遇此者為皮痹”，在這里《黃帝內(nèi)經(jīng)》明確提出了“五痹”為病，以及與自然界非時之氣的相關(guān)性。該篇其后曰“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸；在于肉則不仁，在于皮則寒，故具此五者，則不痛也”，則闡述了“五痹”的病理特點以及鑒別要點。《諸病源候論》[25]：“秋遇痹者為皮痹，則皮膚無所知”，則補充了皮痹的證候特點。《雜病證治準繩》：“肌痹即著痹、濕痹也，留而不移……”，指出肌痹多為痰濕阻絡(luò)的病理特點。關(guān)于“五痹”的相關(guān)論述，雖然散在于歷朝文獻典籍中，但其基本體系是具備的。五體辨證，以此為基礎(chǔ)，綜合經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證等理論體系，是慢性筋骨病防治一體化的重要切入點[26]。據(jù)此，筆者抓住辨證綱領(lǐng)中的主要矛盾(必要時舍脈從證)，將SAPS分為五型：病位在筋者，屬筋痹，加用掌根揉法、插法，松解經(jīng)筋以解痙；病在骨者，為骨痹，加用點穴、按揉手法，散寒除濕，活血通絡(luò)，滑利關(guān)節(jié)；病在肉者，證屬肉痹，加用推法、魚際揉法，疏通肌肉以止痛[27]；病在脈者，為脈痹，加用掐拿、“放通”手法，益氣養(yǎng)血，化瘀通脈；病在皮者，為皮痹，加用摩法、擦法，宣通皮腠以散寒，溫通經(jīng)絡(luò)利關(guān)節(jié)。五體辨證理論指導下的MTrP推拿手法的選用，體現(xiàn)了一般性與特異性相結(jié)合、標準化與個體化相結(jié)合的原則。對于SAPS，前述分為五型，其實，還可以更加精細化，例如筋痹證，可分為血虛筋枯，血瘀筋攣，氣虛血瘀、筋痿不用等等，不過，為了盡量實現(xiàn)干預方案的均質(zhì)化，使2組的臨床干預更加具有可比性，分證論治還應該具備簡便性、實用性、可重復性為宜。

本研究采用針刺腧穴聯(lián)合口服非甾體抗炎藥配合功能鍛煉，治療SAPS，在肩部疼痛程度、關(guān)節(jié)活動范圍、日常生活功能、肌肉力量、患者滿意度等方面，都得到了較為明顯的改善，但聯(lián)合MTrP推拿療法后，臨床干預效果進一步提高。