郭東紅

食積咳嗽是小兒咳嗽的常見(jiàn)類(lèi)型，多表現(xiàn)為夜間或黎明咳嗽。食積咳嗽相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胃食管反流性咳嗽、支氣管炎、支氣管肺炎[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病多由喂養(yǎng)不當(dāng)、飲食不節(jié)，加之小兒消化吸收功能尚不完善所致。在治療上多給予抗感染、抗炎、抑酸等治療，臨床效果欠佳[2]。進(jìn)一步導(dǎo)致小兒胃腸道功能下降、免疫力下降、腸道菌群失調(diào)，電解質(zhì)紊亂等。近些年來(lái)，隨著中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展進(jìn)步，小兒的飲食物質(zhì)不斷豐富，且喜肉食者居多，加之自制能力較差，家長(zhǎng)溺愛(ài)等原因，其發(fā)病率不斷上升。故從中醫(yī)藥中尋求更加健康、更加有效的療法越來(lái)越受到重視?！毒霸廊珪?shū)》云：“蓋小兒之病，非外感風(fēng)寒，則內(nèi)傷飲食”。肯定了飲食積滯導(dǎo)致小兒咳嗽的病機(jī)。中醫(yī)認(rèn)為小兒體質(zhì)具有“稚陰稚陽(yáng)”“純陽(yáng)之體”“易虛易實(shí)”的特點(diǎn)。在臨床上，嬰幼兒以脾常不足,肺常虛為特點(diǎn)，平時(shí)乳食雜進(jìn),貪食無(wú)度,致使肺胃負(fù)擔(dān)過(guò)重,日久傷損。由于飲食不節(jié)，傷及脾胃，脾失健運(yùn)，釀生痰濁，上貯存于肺；或食積熱久，郁而化熱，煉津?yàn)樘?，上犯于肺，使肺失宣肅，發(fā)為咳嗽[3]。故在咳嗽之外，常兼見(jiàn)咳黃痰，不思飲食，口干舌燥、喜飲涼水，脘腹脹滿且觸摸灼熱感，手足心熱，煩躁易怒，夜臥不安，大便酸臭、秘結(jié)難下，小便黃，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或見(jiàn)食指指紋紫等病癥。中醫(yī)單用宣肺止咳化痰藥物往往效果不佳，常需配合使用具有消食化積功效的中藥[4]。同時(shí)，口服藥物聯(lián)合推拿往往能增加療效、提高預(yù)后。鑒于此，本研究在食積氣滯型小兒咳嗽中應(yīng)用消積止咳口服液聯(lián)合推拿治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月—2020年12月至方城縣中醫(yī)院就診食積氣滯型食積咳嗽患兒96例，隨機(jī)分為2組。對(duì)照組48例，其中男28例，女20例；年齡1.2～7.5歲，平均(3.89±1.26)歲；病程0.5～7 d，平均(2.63±1.6)d；咳嗽程度：輕度13例，中度22例，重度13例。試驗(yàn)組48例，其中男26例，女22例；年齡1.3～7.1歲，平均(3.82±1.39)歲；病程0.5～6.5 d，平均(2.37±1.8)d；咳嗽程度：輕度11例，中度23例，重度14例。2組患兒性別、年齡、癥狀輕重程度及病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用兒科學(xué)》[5]，有關(guān)小兒消化功能紊亂癥、急性支氣管炎的標(biāo)準(zhǔn)：以咳嗽為主癥，并有咳嗽、咳痰等癥狀，伴有反酸、不欲飲食、食后加重、按摩胸背即舒、喉中發(fā)癢等癥狀。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中醫(yī)兒科學(xué)》[6]中有關(guān)小兒食積咳嗽的辨證分型標(biāo)準(zhǔn):臨床表現(xiàn)咳嗽、咳白痰、伴有反酸，不欲飲食，食后加重，按摩胸背即舒，喉中發(fā)癢，舌紅，苔厚膩，脈數(shù)弦細(xì)等為主要癥狀。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合此病的中西醫(yī)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡 1～8歲者；③患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)者；④中醫(yī)辨證為食積氣滯證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未能排除其他疾病所致咳嗽者；②合并有心血管、腦血管、肝、腎功能障礙等原發(fā)性疾病者；③有皮膚破損或肢體損傷而不能耐受推拿治療者；④中途自愿退出者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對(duì)照組給予消積止咳口服液(魯南厚普制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字B14000681509)，方法:口服，周歲以內(nèi)每次5 ml；1～2歲每次10 ml；3～4歲每次15 ml；5歲以上每次20 ml，每日3次。7 d為一個(gè)療程。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予推拿治療，開(kāi)天門(mén)50次，推坎宮50次，推太陽(yáng)50次，揉板門(mén)100次，補(bǔ)脾經(jīng)、清胃經(jīng)各200次，推揉膻中200次；腹部操作：順時(shí)針摩腹5 min，分推腹陰陽(yáng)、按揉中脘各100次；按揉足三里150次；擦肺俞至局部發(fā)熱，捏脊、揉龜尾、推下七節(jié)骨、補(bǔ)腎經(jīng)各200次[7]。上述操作由方城縣中醫(yī)院專(zhuān)業(yè)護(hù)師操作，每日1次，7 d為一個(gè)療程。

1.4.2 觀察指標(biāo)中醫(yī)證候評(píng)分：依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]制定中醫(yī)證候分級(jí)量化表，主癥包括咳嗽、咳白痰、反酸、不欲飲食、食后加重等幾個(gè)方面，按正常、輕度、中度和重度4級(jí)分別計(jì)為0、2、4、6分。次癥包括喉中發(fā)癢、舌紅、苔厚膩、脈數(shù)弦細(xì)等，按正常、輕度、中度和重度4級(jí)分別計(jì)為0、1、2、3分。②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：觀察2組治療前后血清炎性因子(TNF-α、IL-6)、細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)與嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)水平變化。具體方法：在治療前后，取患兒晨起后外周無(wú)抗凝靜脈血3～5 ml，于3000 r/min 離心10 min 取血清，-80 ℃冰箱低溫密封保存，并給予測(cè)量IL-6、IL-10其他實(shí)驗(yàn)步驟，按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。試驗(yàn)所需ELASA試劑盒均購(gòu)自中生北控生物科技股份有限公司。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定[8]。無(wú)效:證候無(wú)明顯改善或加重，總積分降低<30%;有效:咳嗽、反酸等較前輕度好轉(zhuǎn)，且證候好轉(zhuǎn)，總積分降低≥30%;顯效:咳嗽、反酸等明顯好轉(zhuǎn)，且證候改善明顯，總積分降低≥70%;痊愈:咳嗽、反酸基本消失，且證候基本消失，總積分降低≥95%。總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效試驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患兒臨床療效對(duì)比 (例，%)

2.2 中醫(yī)證候積分2組患兒治療前中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患兒證候積分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且試驗(yàn)組降低明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患兒治療前后中醫(yī)證候積分對(duì)比 (分，

2.3 血清TNF-α IL-6 ICAM-1 EOS水平治療前，2組患兒血清TNF-α、IL-6、ICAM-1、EOS水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患兒血清TNF-α、IL-6、ICAM-1、EOS水平較治療前低(P<0.05)。且試驗(yàn)組血清TNF-α、IL-6、ICAM-1、EOS比值水平降低均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患兒治療前后血清TNF-α IL-6 ICAM-1 EOS水平比較 (例，

3 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載:“咳而腹?jié)M，不欲食飲，此皆聚之于胃，關(guān)于肺”，是最早有關(guān)飲食積聚導(dǎo)致咳嗽的論斷?！夺t(yī)宗金鑒》不但明確指出飲食積聚于胃，是咳嗽的主要病因之一。而且對(duì)其病機(jī)也有論述:小兒脾常不足，加之過(guò)食肥甘厚味，易食積而生郁熱，熱灼津成痰，痰上壅于肺，影響肺的宣發(fā)肅降功能，導(dǎo)致咳嗽。食積咳嗽一般起病緩，病程長(zhǎng)，正如《素問(wèn)·咳論》所說(shuō)：“久咳不已，則三焦受之。三焦咳之狀，咳而腹?jié)M，不欲食飲，此皆聚于胃，關(guān)于肺”。 現(xiàn)實(shí)生活中很多家長(zhǎng)缺乏科學(xué)的育兒營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，給予不合理的飲食結(jié)構(gòu)，即使小兒已發(fā)生咳嗽仍不停食肥甘滋膩之品，故食積咳嗽在兒科臨床中不僅常見(jiàn)，并且常遷延難愈。近年來(lái)，食積咳嗽在嬰幼兒中患病率居高不下，故這方面的防治工作亟待加強(qiáng)。從中醫(yī)學(xué)中汲取更加有效、更加安全的療法越來(lái)越受到重視[9]。傳統(tǒng)中醫(yī)藥善于從整體出發(fā)，運(yùn)用多種中醫(yī)藥特色技術(shù)(湯劑、推拿、針灸等)改善患兒呼吸、消化狀況，同時(shí)對(duì)于患兒心理調(diào)整、體質(zhì)改善等方面亦有幫助[10]。

小兒食積止咳口服液的主要成分為：山楂、檳榔，枳實(shí)、枇杷葉、瓜蔞、萊菔子、葶藶子、桔梗、連翹、蟬蛻。方中山楂、萊菔子消食化積下氣，檳榔行氣利水消積，枳實(shí)、瓜蔞行氣化痰，葶藶子利水豁痰，連翹清熱宣肺，桔梗、蟬蛻疏風(fēng)宣肺止咳，枇杷葉清肺止咳、和胃降逆。在氣機(jī)調(diào)整上，枳實(shí)、瓜蔞、萊菔子引氣下氣，桔梗、連翹、蟬蛻宣肺開(kāi)氣，一上一下、一宣一降，以復(fù)氣機(jī)之正常運(yùn)轉(zhuǎn)，旨在同治脾、肺二經(jīng)，共奏宣肺止咳，行氣化積之妙用?，F(xiàn)代研究表明，山楂中富含具有抗炎活性的多酚化合物，例如表兒茶素等，能夠顯著改善血清炎癥指標(biāo)、抑制氧化應(yīng)激、清除自由基等[11]。枳實(shí)中含有黃酮類(lèi)、揮發(fā)油類(lèi)、生物堿類(lèi)、胡蘿卜素、核黃素等多種成分，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，可能通過(guò)促進(jìn)大鼠胃泌素(GAS)、血漿乙酰膽堿(ACh)、胃動(dòng)素(MTL)的分泌和抑制血管活性腸肽(VIP)，而其中的總黃酮提取物可通過(guò)抑制COX-2、iNOS及促炎細(xì)胞因子(如TNF-α和IL-6)的表達(dá)阻斷脂多糖誘導(dǎo)小鼠巨噬細(xì)胞RAW264.7中的核因子κB(NF-κB)和絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)信號(hào)通路，最終發(fā)揮抗炎作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)了枳實(shí)在治療肺脾同病中的分子生物基礎(chǔ)[12]。通過(guò)對(duì)桔梗提取物的研究，發(fā)現(xiàn)其可以減少哮喘小鼠獲得支氣管肺泡灌洗液(BALF)中的嗜酸性粒細(xì)胞和總細(xì)胞數(shù)量，證明了桔梗提取物在體內(nèi)可減輕氣道炎癥和咳嗽反射敏感性，并通過(guò)抑制一氧化氮合酶和促炎細(xì)胞因子表現(xiàn)出抗炎作用[13]。連翹中的連翹脂素可以抑制脂多糖誘導(dǎo)的促炎反應(yīng)來(lái)抑制LX2細(xì)胞的活化和纖維化細(xì)胞因子的表達(dá)[14]。枇杷葉中的多種成分可以通過(guò)AMPK/Nrf2、NF-κB和TRPV1等信號(hào)通路來(lái)改善慢性阻塞性肺疾病的肺部炎癥浸潤(rùn)狀況，這一結(jié)論在哮喘病的研究中也得到相似的結(jié)果[15-17]?？傊?，消積止咳口服液配伍較為嚴(yán)謹(jǐn)，符合中醫(yī)關(guān)于食積咳嗽的病機(jī)認(rèn)識(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)其中多種成分具有多層次、多臟器、多靶點(diǎn)起作用的特點(diǎn)。

推拿是通過(guò)術(shù)者手部機(jī)械作用，刺激穴位、經(jīng)絡(luò)，將皮下乃至深層組織、臟腑之邪氣呈現(xiàn)于表、通達(dá)于外，達(dá)到祛除邪氣、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、增強(qiáng)臟腑功能、調(diào)動(dòng)衛(wèi)氣的作用。 本研究中的推拿方案選取多個(gè)治療部位，采取多種操作手法(按、揉、推、摩擦)對(duì)脾、大小腸、胃、肺等多個(gè)經(jīng)絡(luò)、臟腑起作用。其中補(bǔ)脾經(jīng)、清胃經(jīng)以實(shí)臟器通腑氣，符合小兒患病易虛易實(shí)的特點(diǎn)。另外，在脾、肺的同時(shí)，重視對(duì)患兒腎經(jīng)的治療，防治患兒患病日久傷及腎臟，符合中醫(yī)“治未病”的思想。

白細(xì)胞介素-6(IL-6)是一種關(guān)鍵的細(xì)胞因子，具有多種生理功能，包括調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的增殖和分化。IL-6信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的失調(diào)與炎性和淋巴增生性疾病如急性支氣管炎等[18]。腫瘤壞死因子(TNF)是一種有效的炎癥細(xì)胞因子，可通過(guò)激活2種不同的受體TNFR1和TNFR2發(fā)揮其功能。2種受體都可以激活經(jīng)典的NF-κB和JNK MAP激酶信號(hào)傳導(dǎo)，而TNFR2也可以激活非經(jīng)典的NF-κB信號(hào)傳導(dǎo)，從而導(dǎo)致驅(qū)動(dòng)炎癥，細(xì)胞增殖和細(xì)胞存活的基因表達(dá)發(fā)生大量變化。另一方面，取決于細(xì)胞環(huán)境，TNFR1還激活凋亡或壞死性壞死導(dǎo)致細(xì)胞死亡的信號(hào)通路[19]。TNF受體(TNFR)信號(hào)的失調(diào)與許多炎癥性疾病相關(guān)，包括各種類(lèi)型的關(guān)節(jié)炎和炎癥性腸病，靶向TNF已成為這些疾病的有效治療策略[20]。細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)在不同細(xì)胞系的細(xì)胞表面上組成性表達(dá)或可誘導(dǎo)。它作為淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原(LFA-1)的反受體。存在于內(nèi)皮細(xì)胞上的ICAM-1與LFA-1之間的相互作用促進(jìn)白細(xì)胞黏附和跨內(nèi)皮遷移。ICAM-1及其循環(huán)形式已經(jīng)牽涉到許多疾病的發(fā)展[21]。研究表明EOS比值在多種疾病中，如哮喘、急性支氣管炎、COPD等，與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，與預(yù)后呈現(xiàn)明顯負(fù)相關(guān)[22，23]。

在本研究中，消積止咳口服液聯(lián)合推拿可有效降低患兒血清TNF-α、IL-6、ICAM-1、EOS水平，總體有效率明顯優(yōu)于單一療法。另外，從中醫(yī)四診出發(fā)，消積止咳口服液聯(lián)合推拿的治療策略可以有效改善中醫(yī)四診評(píng)分，對(duì)咳嗽、咳白痰、反酸、不欲飲食、喉中發(fā)癢、舌紅、苔厚膩、脈數(shù)弦細(xì)等癥狀均有改善作用，試驗(yàn)組總體有效率明顯高于對(duì)照組。但同時(shí)需要注意的是，在規(guī)范治療的基礎(chǔ)上，合理膳食、飲食習(xí)慣調(diào)節(jié)、良好的母乳喂養(yǎng)、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、避風(fēng)寒、情志調(diào)節(jié)等亦要十分重視。

綜上所述，消積止咳口服液聯(lián)合推拿治療食積氣滯型小兒食積咳嗽效果顯著，有利于改善患兒呼吸道癥狀、消化癥狀與中醫(yī)四診整體狀況，對(duì)于預(yù)防哮喘、鼻炎、鼻竇炎、營(yíng)養(yǎng)不良等的發(fā)生具有重要意義，值得臨床推廣應(yīng)用。