楊秋香,陳連清,陳牡丹（廣東省湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院,廣東 湛江 524200）

膽囊疾病是普外科常見病，近年來我國膽囊疾病的發(fā)病率不斷升高，大約在4.2%-11.0%之間，LC（膽囊切除）手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)勢(shì)，成為膽囊疾病的一線治療手段[1]。伴隨著外科微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，更快地康復(fù)成為患者最大的需求，快速康復(fù)外科理念（fast-track surgery，F(xiàn)ST）在外科領(lǐng)域的應(yīng)用得到越來越高的認(rèn)可。FST的核心理念是減少創(chuàng)傷、應(yīng)激及促進(jìn)患者康復(fù)，在結(jié)、直腸手術(shù)最為成熟，隨著不斷發(fā)展，在骨科、泌尿外科、婦科同樣發(fā)揮著出色效果[2-3]。而對(duì)于年齡大于或等于60歲患者是否適合FST，國內(nèi)外報(bào)道比較少。

大部分老年患者LC術(shù)后仍然不能擺脫胃腸功能紊亂的困擾，從而大大影響術(shù)后恢復(fù)。中醫(yī)理論認(rèn)為術(shù)后胃腸功能障礙的原因主要是由氣滯或氣虛引起，手術(shù)是人體為金刃所傷，術(shù)中失血、脾胃不和、痰濕不化等均是作用因素?？诜兴?、針灸、穴位貼敷、臍灸等方法對(duì)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)均有促進(jìn)作用，與西醫(yī)護(hù)理相比，中醫(yī)護(hù)理操作無痛苦且簡(jiǎn)單、療效顯著[4]。本研究于2020年1月-2021年8月收集69例LC患者，探討FST聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理對(duì)患者胃腸功能保護(hù)作用。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2020年1月-2021年8月收集我院住院部69例腹腔鏡膽囊切除患者，男39例，女30例；年齡范圍60-70歲，平均年齡（65.4±5.0）歲；病程范圍1-4年，平均病程（2.4±1.5）年。其中膽囊結(jié)石60例，膽囊息肉9例。將其采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組35例和研究組34例，兩組一般資料對(duì)比，具有可比性（P＞0.05）。見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者具有研究知情權(quán)，并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較(n,±s)

表1 兩組一般資料比較(n,±s)

膽囊結(jié)石/膽囊息肉對(duì)照組 35 20/15 65.3±4.8 2.5±1.6 30/5研究組 34 19/15 65.6±5.1 2.4±1.4 30/4 t/χ2 0.019 0.252 0.277 0.002 P 0.891 0.802 0.783 0.963組別 例數(shù) 男/女 平均年齡(歲) 平均病程（年）

1.2 患者篩選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者；②術(shù)前患者的肝、腎、凝血功能等常規(guī)指標(biāo)正常；③器官功能良好；④認(rèn)知水平正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器衰減；②嚴(yán)重感染患者；③本年內(nèi)參加過臨床研究患者；④懼怕針灸類型中醫(yī)療法患者。

1.3 研究方法

1.3.1 腹腔鏡膽囊切除手術(shù) 患者取平臥、頭高足低位后全麻，建立氣腹（12-14mmHg），以前正中線上臍下5cm作為觀察孔，置入腹腔鏡，并在劍突下、右鎖骨中線肋緣下選擇操作孔，在腹腔鏡引導(dǎo)下尋找膽囊三角區(qū)部位，分離并夾閉膽囊動(dòng)脈及膽囊管，電凝下剝離移除膽囊并止血，將膽囊由操作孔中取出，縫合。

1.3.2 護(hù)理方法 兩組術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理措施，禁飲、禁食，給予抗生素及對(duì)癥治療，患者生命體征平穩(wěn)后給予半臥位，鼓勵(lì)患者自行翻身和早日下床活動(dòng)，等待自然排氣。研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予快速康復(fù)外科理念聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理措施干預(yù)[5-6]，建立由胸外科中醫(yī)師、中醫(yī)護(hù)士、麻醉醫(yī)師、中醫(yī)康復(fù)師組成的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，在文獻(xiàn)查閱和專家咨詢的基礎(chǔ)上，構(gòu)建快速康復(fù)外科臨床中醫(yī)護(hù)理路徑表，術(shù)前：①情志護(hù)理：皮質(zhì)下、神門穴耳穴壓豆，安靜神志；②腸道準(zhǔn)備護(hù)理：指導(dǎo)患者術(shù)前禁水4h，術(shù)前禁食8h。術(shù)中：①手術(shù)室溫度控制在25℃-28℃，給予棉墊及輸液保溫，術(shù)中補(bǔ)液控制在1000ml以內(nèi)；②術(shù)中不常規(guī)留置引流管或留置后12h內(nèi)拔除。術(shù)后：①術(shù)后指導(dǎo)患者盡早下床活動(dòng)，采用穴位貼敷神闕、中脘、足三里等穴位，防止患者發(fā)生嘔吐；②術(shù)后根據(jù)患者疼痛及腹脹、惡心嘔吐等情況，采取耳穴貼壓護(hù)理，選取神門、肝、膽、大腸、交感、胃等穴位，消毒耳廓，并將藥籽粘貼于選取穴位上，雙手輕壓，每次5-10分鐘，若患者伴有灼燒感、酸痛感即可停止，2h重復(fù)1次。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄兩組肛門排氣、排便時(shí)間及住院總時(shí)間，術(shù)前術(shù)后早上7點(diǎn)前抽取空腹外周靜脈血3-4ml，分離血清檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）。觀測(cè)兩組患者術(shù)后腹脹改善情況：0-Ⅰ級(jí)：腹脹不影響休息睡眠；Ⅱ-Ⅲ級(jí)：腹脹嚴(yán)重影響睡眠休息。并記錄兩組焦慮自評(píng)量表得分（選用SAS焦慮評(píng)分表評(píng)估）。

1.5 數(shù)據(jù)分析 采用Excel對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布選用秩和檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較 與對(duì)照組相比，研究組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、肛門排便時(shí)間均顯著減少（P＜0.01），且效果突出，此外，住院天數(shù)也得到改善（P＜0.01），見表2。此外，還一定程度上降低治療費(fèi)用。

表2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較(±s)

表2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較(±s)

組別 例數(shù) 排氣時(shí)間（h） 排便時(shí)間（h） 住院總時(shí)間（天）對(duì)照組 35 22.5±4.2 63.1±10.8 4.0±1.2研究組 34 15.8±3.0 30.5±6.4 2.8±1.0 t 7.642 15.30 4.518 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者炎癥指標(biāo)比較 兩組治療前TNF-α、CRP基線水平一致（P＞0.05），手術(shù)后均不同程度升高，但研究組干預(yù)后顯著低于對(duì)照組（P＜0.01），可見炎癥水平得到了一定控制。見表3。

表3 兩組患者炎癥指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者炎癥指標(biāo)比較(±s)

注：*與干預(yù)前相比，P＜0.05。

組別 例數(shù) TNF-α(pg/mL) CRP(mg/L)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組 35 7.5±3.1 11.5±4.6* 7.0±4.1 41.8±18.8*研究組 34 7.6±3.2 8.0±3.1 6.8±4.0 30.2±13.4*t 0.132 3.696 0.205 2.958 P 0.896 0.000 0.838 0.004

2.3 兩組患者腹脹程度及焦慮情況比較 對(duì)照組0-I級(jí)腹脹患者15例，II-III級(jí)20例，而研究組分別32例和2例，腹脹情況顯著改善（P＜0.01），且一定程度改善患者睡眠情況，焦慮情況同樣改善顯著（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組患者腹脹程度及焦慮情況比較(n,±s)

表4 兩組患者腹脹程度及焦慮情況比較(n,±s)

注：*與干預(yù)前相比，P＜0.05。

組別 例數(shù) 腹脹程度 SDS評(píng)分0-I級(jí) II-III級(jí) 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 35 15 20 61.3±8.6 55.6±7.1*研究組 34 32 2 60.9±8.4 50.1±6.5*χ2/t 18.570 0.195 3.358 P 0.000 0.846 0.001

3 討論

3.1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后特點(diǎn)分析 目前LC手術(shù)已經(jīng)成為治療膽囊炎常規(guī)技術(shù)，腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，從麻醉開始到手術(shù)結(jié)束，手術(shù)整體時(shí)間可縮短30min，實(shí)現(xiàn)24h-72h出院。盡管LC從手術(shù)創(chuàng)傷上已較大減少患者痛苦，但受手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和胃腸功能影響仍會(huì)延遲患者康復(fù)并成為患者手術(shù)康復(fù)的主要因素。比如手術(shù)刺激仍會(huì)造成消化道等神經(jīng)抑制，從而產(chǎn)生一定的消化道癥狀，尤其是對(duì)于老年病人，由于手術(shù)會(huì)對(duì)胃腸道造成影響，因此更容易發(fā)生應(yīng)激性胃腸道病變，可能會(huì)激活機(jī)體的炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)與釋放，從而誘導(dǎo)慢性炎癥的發(fā)生[7]。此外，李先鋒[8]發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后容易出現(xiàn)心情低落、亂發(fā)脾氣或抑郁焦慮，嘗試心理干預(yù)后，以上癥狀均得到一定緩解。湯雪琴[9]等在實(shí)際臨床過程中發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后出現(xiàn)肩痛，行拔罐、中藥熱奄包等中醫(yī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)后肩痛消失。所以，切除手術(shù)患者圍術(shù)期采取針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施顯得尤其重要。

3.2 FST理念聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理措施臨床意義分析 FST理念是將傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理方案進(jìn)行改進(jìn)和完善，可以減少病人的圍手術(shù)期應(yīng)激，加速病人術(shù)后的康復(fù)，得到多個(gè)外科領(lǐng)域的專家認(rèn)可[10]。尹麗娜[11]等選取124例婦科手術(shù)患者給予FST護(hù)理，肩部及腹部疼痛得到有效緩解，出院更快。李麗媛[12]等分析肺切除術(shù)患者圍手術(shù)期中FST護(hù)理效果，術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，生活質(zhì)量和正常人一樣。由此可見，F(xiàn)ST理念在術(shù)后恢復(fù)取得了不錯(cuò)的效果。LC術(shù)后容易出現(xiàn)胃腸功能紊亂和應(yīng)激反應(yīng)，且多存在個(gè)體差異，若將中醫(yī)和西醫(yī)護(hù)理相結(jié)合，圍術(shù)期為患者采取一系列護(hù)理服務(wù)，可能效果更加突出。本研究建立由胸外科中醫(yī)師、中醫(yī)護(hù)士、麻醉醫(yī)師、中醫(yī)康復(fù)師組成康復(fù)團(tuán)隊(duì)，在文獻(xiàn)查閱和專家咨詢的基礎(chǔ)上，構(gòu)建FST中醫(yī)護(hù)理路徑表，從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)維度將FST理念與中醫(yī)護(hù)理相結(jié)合，如術(shù)前通過耳穴壓豆調(diào)整患者心態(tài)；術(shù)后通過穴位貼敷、耳穴貼壓等方式止吐、消脹或止痛。西醫(yī)護(hù)理一直采用“禁食水”的方式或采取胃腸減壓等被動(dòng)方式進(jìn)行術(shù)后干預(yù)[13]。而中醫(yī)護(hù)理方案更加豐富并遵守辨證施護(hù)原則，包括從生活起居到常見癥狀的辨證施護(hù)。

本研究結(jié)果顯示研究組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、肛門排便時(shí)間均顯著減少，且效果突出，此外，住院天數(shù)也得到改善，一定程度降低治療費(fèi)用。兩組患者術(shù)后TNF-α、CRP水平均不同程度升高，但研究組顯著低于對(duì)照組，可見研究組可有效控制炎癥水平的升高。對(duì)照組0-I級(jí)腹脹患者15例，II-III級(jí)20例，而研究組分別32例和2例，腹脹情況顯著改善，且一定程度改善患者睡眠情況，焦慮情況同樣改善顯著。腹腔鏡腸道術(shù)后病人術(shù)后采用穴位貼敷耳穴壓貼結(jié)合FST理念干預(yù)，進(jìn)一步發(fā)揮了中醫(yī)護(hù)理在圍手術(shù)期中的作用，刺激耳廓上的耳穴具有疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血的功效，采用具有瀉下通便作用的中藥進(jìn)行灌腸，采用多種中醫(yī)護(hù)理方式可使氣血運(yùn)行通暢、疏通臟腑，恢復(fù)臟腑功能，促進(jìn)術(shù)后肛門排氣，加快胃腸功能恢復(fù)，讓患者出院時(shí)間更加提前，醫(yī)療費(fèi)用更低，且讓中醫(yī)護(hù)理手段更加標(biāo)準(zhǔn)化，值得臨床推廣。