張祥敏（山東省東營市利津縣中心醫(yī)院,山東 東營 257400）

剖宮產(chǎn)在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，需要切開腹壁和宮腔，對機體造成組織損傷，而且麻醉過程中伴有凝血、血流動力學(xué)的改變，影響術(shù)后恢復(fù)。如何提高剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性，減少麻醉帶來的風(fēng)險，成為剖宮產(chǎn)研究的重點[1]。為了明確蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的應(yīng)用效果，本研究選取我院剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦80例為對象，進(jìn)行對照分組，探討蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉對凝血功能及血流動力學(xué)的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用對照-研究方式，納入2018年4月-2020年11月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦80例為對象，按照干預(yù)方案要求完成觀察和記錄，全部入組。所有入選患者對研究知情，并簽訂同意書。隨機將所有患者分成兩組，每組40例。全麻組（40例）年齡最小24歲，最大33歲，平均（28.56±3.17）歲，孕周最小34周，最大41周，平均（37.86±2.04）周，BMI最小24.36kg/m2，最大28.04kg/m2，平均（26.07±1.34）kg/m2，經(jīng)產(chǎn)婦19例，初產(chǎn)婦21例；腰麻組（40例）：年齡最小25歲，最大33歲，平均（29.11±3.05）歲，孕周最小34周，最大40周，平均（37.49±2.12）周，BMI最小24.10kg/m2，最大28.27kg/m2，平均（26.19±1.27）kg/m2，經(jīng)產(chǎn)婦21例，初產(chǎn)婦19例。兩組產(chǎn)婦資料對比，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方案

1.2.1 全麻組產(chǎn)婦予以全身麻醉 與產(chǎn)婦及家屬講明全麻醉注意事項，術(shù)前禁食6h，不使用任何藥物。入室后開通靜脈通路，監(jiān)測生命體征的變化。麻醉誘導(dǎo)：將丙泊酚、依托咪酯、維庫溴銨依次靜注。待麻醉誘導(dǎo)后，壓迫環(huán)狀軟骨進(jìn)行氣管插管，開始剖宮產(chǎn)術(shù)，設(shè)置各項通氣參數(shù)。麻醉維持：靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，其間監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征，根據(jù)情況使用血管活性藥，若血壓低于基礎(chǔ)值20%，予以去氧腎上腺素；若心率減慢予以阿托品。

1.2.2 腰麻組產(chǎn)婦予以蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉 與產(chǎn)婦及家屬講明腰麻配合要點，開放上肢靜脈通路，面罩吸氧，快速輸注6%羥乙基淀粉。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，局部消毒鋪巾，定位L3-4，使用一次性腰麻穿刺包常規(guī)穿刺，穿刺成功后置入穿刺針，可見腦脊液流出。向鞘內(nèi)注入0.75%羅哌卡因注射液1.2ml與葡萄糖1.8ml混合液。使用皮膚針點刺，維持麻醉平面T6-8。

1.3 各項觀察指標(biāo)

1.3.1 凝血功能指標(biāo) 于術(shù)前和術(shù)后2h抽取產(chǎn)婦的血液，及時送入檢驗科室，使用血凝分析儀測定凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fib）水平，所用試劑為同一批次試劑。

1.3.2 血流動力學(xué) 于術(shù)前（T0）、手術(shù)開始時（T1）、手術(shù)開始10min（T2）、胎兒取出時（T3）等時間點記錄心率（HR）和平均動脈壓（MAP）。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計 統(tǒng)一整理所有資料，錄入SPSS22.0系統(tǒng)軟件，計量資料以方差分析，組間比較以LSD-t分析；計數(shù)資料以卡方分析，P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血功能指標(biāo) 由表1可見，兩組產(chǎn)婦術(shù)前PT、APTT、Fib等指標(biāo)對比，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前比，兩組產(chǎn)婦術(shù)后2h PT和APTT升高；且腰麻組術(shù)后2h PT和APTT低于全麻組，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組產(chǎn)婦手術(shù)前后凝血功能對比

2.2 血流動力學(xué) 由表2可見，兩組產(chǎn)婦T0時HR和MAP等指標(biāo)對比，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與T0比，兩組產(chǎn)婦T1、T2、T3時HR和MAP升高；且腰麻組T2時HR和MAP高于全麻組，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組產(chǎn)婦不同時間血流動力學(xué)對比

3 討論

隨著我國分娩技術(shù)的不斷發(fā)展，剖宮產(chǎn)術(shù)不僅痛苦小，還可以減少并發(fā)癥的危害，成為大多數(shù)產(chǎn)婦的首要選擇。據(jù)報道，我國剖宮產(chǎn)率高達(dá)50%以上，部分地區(qū)的剖宮產(chǎn)率仍不斷上升。剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦需要接受麻醉，醫(yī)學(xué)界認(rèn)為麻醉方案的選擇與產(chǎn)婦的早期恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥有著密切聯(lián)系，因此需要加強剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉管理。目前可選擇剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉方案很多，包括椎管麻醉、全麻、局麻等，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉和全麻是最常用的麻醉方式，可以保證較好的麻醉深度，對血流動力學(xué)和凝血的影響較少[2]。

血流動力學(xué)和凝血是剖宮產(chǎn)麻醉中首要考慮的兩個方面，在機體損傷、器械拉扯、炎癥、麻醉藥物及人為因素的影響下，機體應(yīng)激性出現(xiàn)一系列反應(yīng)，其中對血流動力學(xué)的影響最常見，心率、血壓出現(xiàn)劇烈波動，導(dǎo)致腦氧損耗，出現(xiàn)心腦血管疾病[3]。全麻通過靜脈注入麻醉藥物，可以維持較深的麻醉深度，而且術(shù)中可根據(jù)心率和血壓，間斷予以血管活性藥物，維持血流動力學(xué)。與全麻相比，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉起效快，麻醉效果好，手術(shù)過程中產(chǎn)婦保持清醒狀態(tài)。關(guān)于二者對剖宮產(chǎn)術(shù)血流動力學(xué)影響的報道不一。結(jié)果顯示：兩組產(chǎn)婦術(shù)中不同時間點血流動力學(xué)均出現(xiàn)波動，但腰麻組T2時HR和MAP高于全麻組，二者均可以穩(wěn)定血流動力學(xué)。妊娠女性血流呈高凝狀態(tài)，可以預(yù)防產(chǎn)后出血，一旦出現(xiàn)凝血功能障礙則會引起產(chǎn)后出血，在產(chǎn)婦麻醉過程中，應(yīng)該對可能發(fā)生的各種因素進(jìn)行積極有效的預(yù)防[4]。高飛[5]的研究發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉對產(chǎn)婦的血液動力學(xué)影響小。結(jié)果顯示：腰麻組術(shù)后2h PT和APTT低于全麻組，與全麻比較，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦凝血功能影響較小。

與全麻相比，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦凝血功能影響較小，可以穩(wěn)定血流動力學(xué)，因此可以作為一種麻醉選擇方案，臨床可根據(jù)產(chǎn)婦的實際情況進(jìn)行選擇。