康云霞，吳桔青，姚曉芳，高 嵐

(浙江省榮軍醫(yī)院 嘉興市第三醫(yī)院 浙江嘉興314001)

股骨頸骨折是下肢常見骨折類型之一，多見于老年人。老年人骨質(zhì)疏松，在外力作用下易發(fā)生骨折，骨折后可表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹等，行動(dòng)能力嚴(yán)重受損，處理不當(dāng)還可引發(fā)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。股骨頸骨折位置特殊，患者常需采取手術(shù)治療并長期靜養(yǎng)，而患者多為老年人，其身體素質(zhì)低下，諸多身體器官處于衰退狀態(tài)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，不僅影響手術(shù)效果、延緩康復(fù)速度，還可能對(duì)患者生命健康造成威脅[2]。同時(shí)，骨折和手術(shù)均對(duì)患者造成不同程度的刺激，術(shù)后并發(fā)癥增加患者的身心負(fù)擔(dān)，患者易產(chǎn)生負(fù)性情緒，護(hù)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)隨之升高[3]。分層遞進(jìn)式護(hù)理干預(yù)將患者分級(jí)，并制訂護(hù)理干預(yù)方案，遞進(jìn)式完成護(hù)理目標(biāo)，不僅可以對(duì)醫(yī)護(hù)資源進(jìn)行合理分配，還能調(diào)動(dòng)患者治療積極性和配合度。本研究將分層遞進(jìn)式護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于股骨頸骨折患者，探討其對(duì)患者術(shù)后康復(fù)及心理狀態(tài)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月1日～2021年3月31日于本院就診治療的103例股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、X線等影像學(xué)檢查確診，符合股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；③無下肢深靜脈血栓形成；④新發(fā)骨折；⑤患者及家屬知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②存在手術(shù)禁忌證；③陳舊性骨折；④認(rèn)知功能障礙或精神疾病。隨機(jī)分為遞進(jìn)組51例和對(duì)照組52例。遞進(jìn)組男28例、女23例，年齡48～75(67.45±7.12)歲；骨折至入院時(shí)間7～57(41.58±10.12)h。對(duì)照組男29例、女23例，年齡49～78(68.28±6.77)歲；骨折至入院時(shí)間9～62(40.99±9.88)h。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。護(hù)理人員囑患者術(shù)前8 h禁飲食，術(shù)后行常規(guī)管道、換藥等護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況并予以對(duì)癥處理。

1.2.2 遞進(jìn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施分層遞進(jìn)式護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①患者評(píng)估分層：根據(jù)骨科康復(fù)安全評(píng)估量表及患者具體情況進(jìn)行綜合評(píng)估。量表評(píng)分>70分為Ⅰ級(jí)，表明患者身體素質(zhì)較好，鍛煉安全性高；量表評(píng)分40～70分為Ⅱ級(jí)，表明患者骨折情況不穩(wěn)定；量表評(píng)分<40分為Ⅲ級(jí)，表明患者骨折情況極不穩(wěn)定，組織損傷嚴(yán)重。②制訂遞進(jìn)式目標(biāo)：最終目標(biāo)為患者快速康復(fù)出院，告知患者遞進(jìn)式目標(biāo)及康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃并進(jìn)行健康教育，為患者講解康復(fù)訓(xùn)練對(duì)術(shù)后康復(fù)的必要性。對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，囑家屬和朋友多探望、陪伴患者，避免患者產(chǎn)生孤獨(dú)或恐懼感，營造安靜、愉悅的病房氛圍。積極與患者溝通，了解其內(nèi)心想法，疏導(dǎo)患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，鼓勵(lì)患者正確面對(duì)疼痛，完成康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。③康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃實(shí)施：Ⅲ級(jí)患者病情尚不穩(wěn)定，主要以靜養(yǎng)為主，在術(shù)后4周可進(jìn)行簡單的肱四頭肌鍛煉，每次30 min，1次/d。隨后根據(jù)患者量表評(píng)分和病情變化，逐步進(jìn)行Ⅱ級(jí)、Ⅰ級(jí)計(jì)劃鍛煉。Ⅱ級(jí)患者可進(jìn)行簡單的肱四頭肌收縮訓(xùn)練，術(shù)后1周可開始練習(xí)直腿抬高，每次30 min，2次/d，并按階段為患者實(shí)施Ⅰ級(jí)鍛煉計(jì)劃。Ⅰ級(jí)患者可在術(shù)后1 d進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，強(qiáng)度以患者能承受為宜；術(shù)后3 d可進(jìn)行股四頭肌收縮訓(xùn)練；術(shù)后4 d開始行髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉，每次30 min，1次/d；術(shù)后3～6周開展多關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉，并進(jìn)行直立行走和負(fù)重訓(xùn)練，根據(jù)患者情況調(diào)整具體的鍛煉頻次和時(shí)間。兩組均干預(yù)12周。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。②比較兩組干預(yù)前后心理狀況：采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)[5]對(duì)患者焦慮、抑郁情緒進(jìn)行評(píng)估。該量表包括焦慮與抑郁2個(gè)亞表，各7項(xiàng)，每項(xiàng)0～3分，評(píng)分越高表明患者焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。③比較兩組干預(yù)前后自我效能感：采用自我效能量表[6]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。該量表包括結(jié)果期望評(píng)分和自我效能感期望評(píng)分，每個(gè)分量表均有16項(xiàng)條目，每項(xiàng)1～10分，評(píng)分越高表明患者自我效能感越強(qiáng)。④比較兩組干預(yù)前后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及日常行動(dòng)能力：采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分。其中，Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分包括功能、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)和畸形4個(gè)維度，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。Barthel指數(shù)評(píng)分包括10個(gè)部分，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者日常行動(dòng)能力越強(qiáng)。⑤比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：包括術(shù)后肺部感染、泌尿感染、切口感染、壓力性損傷、下肢靜脈血栓形成。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較

2.2 兩組干預(yù)前后HAD焦慮、抑郁亞表評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后HAD焦慮、抑郁亞表評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后自我效能感評(píng)分情況比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后自我效能感評(píng)分情況比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后Harris髖關(guān)節(jié)功能、Barthel指數(shù)評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后Harris髖關(guān)節(jié)功能、Barthel指數(shù)評(píng)分比較(分，

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

股骨頸骨折患者主要表現(xiàn)為患處疼痛、行動(dòng)能力減退，臨床上常采取手術(shù)治療?；颊咝g(shù)后需長期臥床休息，易導(dǎo)致患處血流不暢，誘發(fā)壓力性損傷、感染及下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥，嚴(yán)重危害患者生命健康[7]。因此，患者術(shù)后應(yīng)積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)自身恢復(fù)。但大多數(shù)患者由于缺乏對(duì)自身病情和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知，常對(duì)護(hù)理、康復(fù)等表現(xiàn)出排斥，不利于預(yù)后。基于此，在患者圍術(shù)期采取合理有效的護(hù)理措施，以加快患者術(shù)后康復(fù)速度、改善患者機(jī)體功能十分必要。

本研究結(jié)果顯示，遞進(jìn)組術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)；干預(yù)后，遞進(jìn)組HAD中焦慮亞表評(píng)分、抑郁亞表評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)；干預(yù)后，遞進(jìn)組自我效能感評(píng)分中結(jié)果期望、自我效能感期望及總評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)；干預(yù)后，遞進(jìn)組Harris髖關(guān)節(jié)功能、Barthel指數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)；遞進(jìn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。說明分層遞進(jìn)式護(hù)理干預(yù)可加快股骨頸骨折患者康復(fù)速度，安撫患者不良情緒，提高其自我效能感，改善患者髖關(guān)節(jié)功能和日常行動(dòng)能力，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。有研究表明，骨折患者在術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)不同程度的心理問題，導(dǎo)致自我效能感降低，影響術(shù)后治療與護(hù)理的積極性，不利于患者后續(xù)治療康復(fù)[8]。本研究中，遞進(jìn)組在護(hù)理過程中加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，提高患者對(duì)自身病情和后續(xù)治療護(hù)理的認(rèn)知度，并安排親友探視、護(hù)士問候，可有效緩解患者緊張、恐懼心理。且分層遞進(jìn)式護(hù)理可根據(jù)患者自身情況制訂針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，其鍛煉難度與患者情況適配，患者更易完成任務(wù)，有助于提升其治療認(rèn)同感和積極性，增強(qiáng)患者自我效能感，提高治療信心[9]。相關(guān)研究[10]指出，遞進(jìn)目標(biāo)式護(hù)理可疏導(dǎo)股骨頸骨折患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，提高其治療信心，增強(qiáng)自我效能感，與本研究結(jié)論一致。近年來，快速康復(fù)理論在骨科護(hù)理中被廣泛應(yīng)用，患者術(shù)后越早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)速度越快，預(yù)后結(jié)局越好[11]。分層遞進(jìn)式護(hù)理通過設(shè)置小目標(biāo)，將康復(fù)護(hù)理過程階段化，可在早期引導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，避免患者長期臥床導(dǎo)致壓力性損傷、下肢靜脈血栓形成等。合理的康復(fù)鍛煉可加快患處血液流動(dòng)，有助于炎性物質(zhì)的吸收和分解，防止切口發(fā)生炎癥反應(yīng)，改善凝血功能，減輕血管損傷。此外，患者在術(shù)后長期臥床，會(huì)導(dǎo)致肌肉組織萎縮，行動(dòng)能力減退，康復(fù)鍛煉可維持其肌肉彈性并促進(jìn)肌肉再生，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)起重要作用[12]。通過對(duì)患者各關(guān)節(jié)進(jìn)行鍛煉，可保證患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有助于提高患者行動(dòng)靈活性及組織順應(yīng)性，防止患者愈后發(fā)生關(guān)節(jié)畸形。既往康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理針對(duì)性較弱，康復(fù)計(jì)劃不符合患者自身情況，實(shí)施較困難，而分層遞進(jìn)式護(hù)理干預(yù)解決了該問題，其可根據(jù)患者具體情況實(shí)施遞進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，既能達(dá)到康復(fù)目的，又可提高患者治療依從性。

綜上所述，分層遞進(jìn)式護(hù)理干預(yù)可縮短股骨頸骨折患者下床時(shí)間和住院時(shí)間，緩解患者負(fù)性情緒，提高自我效能感，改善髖關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有良好的護(hù)理應(yīng)用價(jià)值。