王旭蘭，劉小青，魏慧萍

(龍川縣人民醫(yī)院 廣東龍川517300)

剖宮產是保證高危妊娠母嬰安全的良好選擇，但其造成的瘢痕子宮會導致再次妊娠患者不良妊娠結局發(fā)生風險增加[1]。隨著“二孩政策”全面實施，瘢痕子宮再次妊娠孕婦逐年增多，而該類孕婦的分娩方式若選擇不當，將會造成子宮破裂、被迫切除子宮等并發(fā)癥，嚴重威脅母嬰生命安全，故臨床需重視瘢痕子宮再次妊娠孕婦分娩方式的選擇[2]。有研究表明，剖宮產術后陰道試產(TOLAC)對于符合規(guī)范條件的再次妊娠孕婦是安全可行的，不會增加不良妊娠結局的發(fā)生風險，同時能有效降低剖宮產率，避免多次剖宮產導致的各種嚴重并發(fā)癥[3-4]。調查數(shù)據(jù)顯示，剖宮產術后再次妊娠孕婦有陰道分娩意愿的比例不足30%[5]，遠低于國外的52.2%[6]。因此，采取有效策略促進TOLAC，從而達到降低剖宮產率是醫(yī)務工作者的一項重要任務。有關TOLAC的文獻多關注母嬰臨床結局，目前關于剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠孕婦TOLAC風險決策現(xiàn)狀及其影響因素的報道較少。本研究分析剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠孕婦的臨床資料，了解孕婦決策TOLAC的影響因素，為促進TOLAC干預方案的制訂提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2021年1月31日我院進行首診建檔的82例剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠孕婦作為研究對象。納入標準：①孕周≥36周；②單胎妊娠；③本次妊娠前有且僅有1次剖宮產史；④臨床資料完整；⑤患者或家屬知情同意。排除標準：①精神疾病史或認知功能障礙者；②非剖宮產手術產生的瘢痕子宮；③合并嚴重心、肝、腎等重大疾病或傳染性疾病者；④合并其他子宮疾病者；⑤研究期間出現(xiàn)不良妊娠結局，如流產、胎死宮內等。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 采用自行設計的調查問卷收集孕婦的臨床資料，問卷內容包括基線資料、分娩方式決策傾向以及陰道試產感知風險3個部分[7]。①基線資料：主要分為社會人口學特征因素[包括年齡、民族、孕前體質量指數(shù)(BMI)、受教育程度、宗教信仰、職業(yè)、婚姻狀況、家庭人均月收入、費用支付類型、居住地、醫(yī)生分娩建議、既往陰道分娩史、產次、距前次分娩間隔時間、前次剖宮產致產科并發(fā)癥等]和瘢痕孕婦主觀因素(陰道試產感知風險、分娩恐懼、抑郁及焦慮等)。②分娩方式決策傾向：設置為“我肯定會選剖宮產”“我傾向選擇剖宮產”“不確定”“我傾向選擇陰道試產”“我肯定選擇陰道試產”5個選項，依次賦值1～5分。為單項選擇，分值≥4分表示傾向于陰道試產。③陰道試產感知風險：指瘢痕孕婦再次妊娠對陰道試產醫(yī)療風險的認知和主觀判斷，共10個條目，按照5級評分進行評價，10個條目相加得總分，分數(shù)越高表示孕婦對陰道試產的感知風險越高。陰道試產感知風險部分的Cronbach′s α為0.930。④分娩恐懼量表：采用分娩恐懼量表(CAQ)[8]，分為4個維度，共16個條目。每個條目按1、2、3、4分評分，總分16～64分。16～27分為正常，28～39分為輕度恐懼，40～51分為中度恐懼，52～64分為高度恐懼。⑤抑郁自評量表(SDS)有20個條目，每個條目計1～4分，以20個條目得分相加得粗分，粗分乘以1.25取整數(shù)為標準分，<53分為無抑郁、53～62分為輕度抑郁、63～72分為中度抑郁、≥73分為重度抑郁。焦慮自評量表(SAS)計分同SDS，<50分為無焦慮、50～59分為輕度焦慮、60～69分為中度焦慮、≥70分為重度焦慮[9]。

1.2.2 調查方式 剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠孕婦首次門診產檢時，由本院專業(yè)醫(yī)護人員現(xiàn)場發(fā)放問卷并指導作答。最后調查者逐項檢查，若有漏項問題需立即請研究對象補充，以保證問卷內容的完整性和有效性。本次調查共發(fā)放問卷86份，回收有效問卷82份，有效回收率為95.35%。

2 結果

2.1 分娩方式決策調查結果 剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠孕婦決策TOLAC 29例(35.37%)。其中“我肯定選擇陰道試產”9例(10.98%)，“我傾向選擇陰道試產”20例(24.39%)，“不確定”11例(13.41%)，“我傾向選擇剖宮產”26例(31.71%)，“我肯定會選剖宮產”16例(19.51%)。

2.2 社會人口學特征資料單因素分析 社會人口學特征資料的單因素分析結果顯示，年齡、家庭人均月收入、居住地、醫(yī)生分娩建議、費用支付類型、距前次分娩間隔時間、前次剖宮產致產科并發(fā)癥是剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠孕婦決策陰道試產的相關因素(P<0.05)。見表1。

表1 社會人口學特征資料的單因素分析[例(%)]

續(xù)表

2.3 瘢痕孕婦主觀因素單因素分析 瘢痕孕婦主觀因素的單因素分析結果顯示，陰道試產感知風險、分娩恐懼、抑郁及焦慮等因素是剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠孕婦決策陰道試產的相關因素(P<0.05)。見表2。

表2 瘢痕孕婦主觀因素單因素分析[例(%)]

2.4 剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠孕婦決策TOLAC多因素分析 Logistic多因素分析結果顯示，年齡、家庭人均月收入、居住地、醫(yī)生分娩建議、費用支付類型、前次剖宮產致產科并發(fā)癥、陰道試產感知風險、分娩恐懼、抑郁及焦慮分是剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠孕婦決策陰道試產的獨立影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠孕婦決策TOLAC多因素分析

3 討論

目前，剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠孕婦的分娩方式仍然是醫(yī)生、孕婦及家屬共同關注的熱點問題之一[10]。TOLAC能有效減少產后出血、產褥感染等不良事件的發(fā)生，有助于促進產后康復，是剖宮產后瘢痕子宮安全可行的分娩方式[11-13]。隨著國內剖宮產后瘢痕子宮再妊娠產婦越來越多，如何促進TOLAC順利開展成為產科醫(yī)護工作者亟需解決的棘手難題。因此本研究對影響剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠孕婦TOLAC風險決策的相關因素進行分析，以期為后期臨床工作開展奠定理論基礎。

本研究結果顯示，年齡、家庭人均月收入、居住地、醫(yī)生分娩建議、費用支付類型、前次剖宮產致產科并發(fā)癥、陰道試產感知風險、分娩恐懼、抑郁及焦慮是剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠孕婦決策陰道試產的獨立影響因素。其中，瘢痕子宮孕婦年齡越小，越傾向于選擇TOLAC，與柏曉玲等[7]研究結果一致。這可能與年齡越小孕婦的學習能力更強，能多途徑獲取TOLAC相關信息，從而能夠更加客觀權衡TOLAC的利弊有關，或與年齡越小孕婦身體素質相對更好，更具冒險精神有關。家庭人均月收入越低孕婦更傾向于選擇TOLAC，這可能與剖宮產的醫(yī)療費用更高有關[14]?？紤]到不同分娩方式醫(yī)療費用差異，經濟能力較差的孕婦往往優(yōu)先選擇費用偏低的分娩方式，故費用支付類型亦會影響孕婦的風險決策。本研究顯示，無法使用醫(yī)保付費的孕婦更傾向于選擇TOLAC。熊海燕等[15]對深圳市剖宮產后再次妊娠孕婦的調查發(fā)現(xiàn)，與居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或農村的孕婦比較，居住在城市的孕婦更傾向于選擇TOLAC，與本研究“居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或農村的孕婦更傾向于決策TOLAC”的結果相反?？赡苁茄芯繉ο蟠嬖诘赜?、經濟差異性導致。提示未來仍需進一步探討不同地區(qū)剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠孕婦決策TOLAC的相關因素研究，使制訂的相關策略更符合當?shù)貙嶋H情況，以保證TOLAC的成功開展。前次剖宮產致產科并發(fā)癥的孕婦更傾向于選擇TOLAC，這可能與孕婦沒有良好的剖宮產分娩體驗，且認為再次剖宮產可能導致更嚴重并發(fā)癥有關。醫(yī)生建議選擇TOLAC情況下，患者更愿意選擇陰道分娩，這可能與患者認為醫(yī)生的建議更專業(yè)、更具有權威性和信服力有關，與方蘭等[16]研究結果一致。提示醫(yī)生的態(tài)度對患者有積極的影響，因此在促進TOLAC開展工作中，亦重視對醫(yī)生和助產護士對TOLAC的知識和技能的培養(yǎng)。

此外，陰道試產感知風險評分越低的孕婦更傾向于選擇TOLAC。而陰道試產感知風險評分高的孕婦由于認知誤區(qū)或盲點，認為TOLAC存在失敗的高風險，故拒絕進行TOLAC。提示產科醫(yī)護人員應加強TOLAC健康教育，幫助患者客觀全面地認識TOLAC的受益和風險，從而促使符合陰道試產指征的孕婦選擇TOLAC。本研究發(fā)現(xiàn)，分娩恐懼評分、SDS及SAS評分越高的孕婦越不愿意選擇TOLAC，這可能與剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠孕婦的復雜心理狀態(tài)有關。有研究指出，經產婦的分娩恐懼程度往往高于初產婦，而分娩恐懼是促進剖宮產率增加的重要原因之一[17-18]。抑郁、焦慮等消極情緒在妊娠婦女中普遍存在，且會影響孕婦對TOLAC成功的信心，從而拒絕TOLAC[19]。提示產科醫(yī)護工作人員應加強對剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠孕婦的個性化心理輔導，改善其消極情緒，促使其以積極健康心態(tài)選擇分娩方式。

綜上所述，影響剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠孕婦決策TOLAC的相關因素較多，年齡越小、家庭人均月收入越低、居住地在鄉(xiāng)鎮(zhèn)/農村、醫(yī)生建議陰道分娩、自費進行費用支付、前次剖宮產致產科并發(fā)癥以及陰道試產感知風險、分娩恐懼、SAS與SDS評分越低的孕婦更傾向于選擇TOLAC。