曾 蓉，劉浩萍，鐘 寧

(深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院 廣東深圳518101)

[基金項目]深圳市寶安區(qū)科技計劃基礎(chǔ)研究項目(編號：2018JD065)。

膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)較多見的惡性腫瘤之一[1]。根治性膀胱全切術(shù)加尿流改道術(shù)是浸潤性膀胱癌治療的金標準。對于高齡無法接受回腸或結(jié)腸膀胱術(shù)者，可行輸尿管皮膚造口術(shù)，該術(shù)式要求患者在側(cè)壁佩戴造口集尿袋，而腹壁造口又會對患者的個人形象造成影響，增加心理壓力，使其心理、社會功能發(fā)生轉(zhuǎn)變，出院后出現(xiàn)并發(fā)癥等問題，造成生活諸多不便[2-4]。因此，需要醫(yī)院、社區(qū)以及患者各方密切協(xié)作，以保證患者得到長期、有效的專業(yè)化護理，減少疾病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善生存質(zhì)量。本研究將出院計劃聯(lián)合社區(qū)居家護理應(yīng)用于膀胱癌輸尿管皮膚造口患者的護理中，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年6月30日我院收治的膀胱癌輸尿管皮膚造口患者60例。納入標準：①經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為膀胱癌；②行輸尿管皮膚造口；③文字讀寫能力正常，能夠理解問卷內(nèi)容；④居住于深圳市寶安區(qū)；⑤能按計劃接受回訪，配合度高。排除標準：①無認知能力；②合并其他腫瘤；③中途退出研究；④術(shù)后合并嚴重感染；⑤其他重大器官損傷。采用簡單隨機法分為常規(guī)組和干預(yù)組各30例。常規(guī)組男21例、女9例，年齡48～68(52.39±7.58)歲；鱗狀細胞癌7例，移行細胞癌15例，腺癌8例；T2期12例，T3期13例，T4期5例。干預(yù)組男23例、女7例，年齡49～68(52.76±7.33)歲；鱗狀細胞癌6例，移行細胞癌17例，腺癌7例；T2期11例，T3期15例，T4期4例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 給予常規(guī)護理。出院前1 d責任護士按照外科護理常規(guī)給予患者及家屬出院指導(dǎo)，包括休息、飲食、用藥、門診隨訪及造口的居家護理，健康教育形式主要以口述及發(fā)放健康手冊為主。

1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施出院計劃模式聯(lián)合社區(qū)居家護理。①成立由醫(yī)院醫(yī)護人員與社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護人員共同組成的干預(yù)小組，包括本院主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師1名、主管護師4名、社區(qū)護士3名。社區(qū)醫(yī)護人員接受?？浦R培訓(xùn)，協(xié)助患者出院后對造口污染、周圍皮膚感染以及堵塞等并發(fā)癥予以相應(yīng)處理。本院每個月安排?？聘呒壜毞Q的醫(yī)生、護士至轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)醫(yī)院進行多媒體授課，對社區(qū)醫(yī)護人員進行?？浦R培訓(xùn)及指導(dǎo)。轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)醫(yī)院定期選派護士來院進行短期進修和培訓(xùn)，規(guī)范社區(qū)膀胱癌輸尿管皮膚造口護理操作流程。②依托我院的信息化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，建立醫(yī)院-轄區(qū)內(nèi)社區(qū)醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)中心-家庭病房的協(xié)作網(wǎng)絡(luò)。出院時責任護士對患者及家屬進行知識培訓(xùn)，使其了解造口護理方法及注意事項，告知患者和家屬醫(yī)院聯(lián)合轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)進行居家護理及延續(xù)護理干預(yù)的基本情況，發(fā)放健康教育手冊，內(nèi)附患者的責任醫(yī)生、護士、護士長姓名及科室的聯(lián)系電話，方便患者緊急情況下與醫(yī)院聯(lián)系。建立輸尿管皮膚造口患者的信息庫，包括姓名、性別、年齡、家庭住址、電話等基本資料，診斷、手術(shù)時間、術(shù)式、出院時間等手術(shù)信息，利用醫(yī)院與社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診模式將患者的信息庫與社區(qū)醫(yī)院共享，方便社區(qū)醫(yī)護人員通過信息庫瀏覽患者的就診信息。③定期隨訪。醫(yī)院干預(yù)小組成員在患者出院后每隔1周進行1次電話回訪，對患者的一般情況、造口相關(guān)內(nèi)容、患者的疑惑、針對性健康教育相關(guān)知識以及復(fù)診時間進行強化，掌握其最新情況并上傳至網(wǎng)絡(luò)信息庫內(nèi)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護人員利用多媒體、觀看影片、發(fā)放資料等宣傳形式，圖文并茂地向患者及家屬講解造口袋的更換方法，便于患者及家屬自我學(xué)習，提高其自護能力。社區(qū)醫(yī)護人員定期家訪，評估患者造口情況，必要時給予造口評估和護理指導(dǎo)，了解患者的心理狀況以及疾病知識掌握情況，同時予以個體指導(dǎo)。若遇到難以處理的突發(fā)情況，及時到醫(yī)院本部就診。④干預(yù)小組成員組建造口護理微信平臺，出院前掃碼進群，干預(yù)小組成員定期推送造口相關(guān)注意事項、并發(fā)癥護理等知識，提高患者的認知水平。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者出院后自護能力評分。出院1個月后采用科室自制的造口患者自護能力量表對患者自護能力進行評價，包括選擇合適的造口袋、清洗并保持皮膚干燥、裁剪合適的造口袋、評估造口及周圍皮膚、外部固定方法5個維度，每個維度評分0～10分，分數(shù)越高表示自護能力越好。該量表由本院多名專業(yè)醫(yī)生共同參與制訂，經(jīng)隨機抽查10例造口患者進行復(fù)測，其復(fù)測指數(shù)為0.96。②比較兩組患者入院及出院1個月生活質(zhì)量評分。于患者入院時、出院1個月采用簡明健康調(diào)查問卷(SF-36)從生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感智能以及精神健康8個方面評估患者的生活質(zhì)量情況[5]。③比較兩組患者滿意度評分。于患者出院時評估其滿意度，問卷包括醫(yī)護態(tài)度(11個條目)、醫(yī)護技能(9個條目)、信息告知(8個條目)、情感體驗(8個條目)4個部分，依據(jù)從未滿意、基本滿意、滿意分別計0、2、4分，分值與滿意度呈正相關(guān)。該表Cronbach′s α為0.840。④比較兩組出院1個月并發(fā)癥發(fā)生率，包括造口皮膚黏膜分離、造口狹窄、造口脫垂、造口旁嵌、造口回縮。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院后自護能力評分比較 見表1。

表1 兩組患者出院后自護能力評分比較(分，

2.2 兩組患者入院及出院1個月生活質(zhì)量評分比較 見表2。

表2 兩組患者入院及出院1個月生活質(zhì)量評分比較(分，

續(xù)表

2.3 兩組患者滿意度評分比較 見表3。

表3 兩組患者滿意度評分比較(分，

2.4 兩組患者出院1個月并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組患者出院1個月并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

有研究指出，出院轉(zhuǎn)歸社區(qū)之后的自我護理影響造口患者后續(xù)的生活質(zhì)量[6]。黃芬等[7]研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)腸造口患者存在舍近求遠、到大醫(yī)院就醫(yī)的現(xiàn)象，其主要原因為社區(qū)的護理質(zhì)量及措施不能滿足患者的需求。造口患者在居家護理過程中會出現(xiàn)并發(fā)癥、造口用物、心理、飲食、睡眠等諸多問題，針對此類現(xiàn)象，采取必要舉措提升其居家自我照護能力和獲取更多社會支持顯得尤為重要。

《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011年-2015年)》指出，逐步建立和完善“制度上支持、以家庭為基礎(chǔ)、以社區(qū)為依托的長期護理服務(wù)體系”，將延續(xù)護理的發(fā)展目標定位為家庭、社區(qū)、機構(gòu)三位一體，極大地拓展了優(yōu)質(zhì)護理的實踐內(nèi)容[8]。出院計劃作為患者得到延續(xù)護理的基礎(chǔ)保證[9]。美國醫(yī)院協(xié)會將其定義為“由醫(yī)護專業(yè)人員與患者及其照顧者共同參與的一種集中性、協(xié)調(diào)性、整合性過程，確?；颊叱鲈汉竽塬@得持續(xù)性健康照護”。目前部分國家均已開展出院計劃服務(wù)，且將其納入醫(yī)療體制內(nèi)，成為醫(yī)療政策的一部分[10]。有研究指出，有效實施出院計劃的關(guān)鍵在于患者出院時的轉(zhuǎn)介和社會資源的鏈接[11]。本研究依托強大的信息化應(yīng)用趨勢，通過建立患者信息庫，使得醫(yī)院、社區(qū)工作人員均能從計算機終端了解患者病情、主要治療及現(xiàn)存問題，通過制訂出院計劃做好造口患者的轉(zhuǎn)診和后續(xù)治療應(yīng)對方案；通過進修、定期授課等方式對社區(qū)醫(yī)護人員進行?？浦R培訓(xùn)，提升其專業(yè)水平，促進了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展。出院計劃聯(lián)合社區(qū)居家護理為造口患者提供自我管理的專業(yè)支持平臺，從院內(nèi)護理延伸到院外支持指導(dǎo)，主要解決患者院外疾病相關(guān)問題。本研究干預(yù)組出院后自護能力、生活質(zhì)量及滿意度評分高于常規(guī)組(P<0.05)。提示出院計劃聯(lián)合社區(qū)居家護理有助于提高患者的自護能力和生活質(zhì)量，提升護理質(zhì)量。分析原因在于該延續(xù)護理模式加強了對患者院外的隨訪，使醫(yī)護人員與患者的溝通交流加深，建立良好關(guān)系，有助于提高患者的遵醫(yī)行為；定期上門隨訪，可面對面進行造口相關(guān)知識指導(dǎo)，提高了患者的自護能力，同時隨訪過程中家屬也可參與其中，幫助其掌握正確照顧患者的技能，提升患者滿意度。造口患者出院后常因飲食不當、更換造口袋不及時、技術(shù)操作不熟練等發(fā)生尿液滲漏，引起造口周圍皮膚紅腫、皮膚破潰等[12-13]，出院計劃聯(lián)合社區(qū)居家護理可在電話隨訪、微信群聊等平臺上進行咨詢，醫(yī)護人員一對一及時處置和健康教育，減少造口局部的皮膚問題，減輕患者痛苦和煩惱，同時幫助患者尋找其他引起造口、周圍皮炎的原因，早期進行干預(yù)，避免類似問題再出現(xiàn)，有效減少造口并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，出院計劃模式聯(lián)合社區(qū)居家護理可降低膀胱癌輸尿管皮膚造口患者出院后并發(fā)癥發(fā)生率，改善其自護能力和生活質(zhì)量，提升滿意度，值得臨床推廣。