曾 蓉，劉浩萍，鐘 寧

(深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院 廣東深圳518101)

[基金項目]深圳市寶安區(qū)科技計劃基礎(chǔ)研究項目(編號：2018JD065)。

膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)較多見的惡性腫瘤之一[1]。根治性膀胱全切術(shù)加尿流改道術(shù)是浸潤性膀胱癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)。對于高齡無法接受回腸或結(jié)腸膀胱術(shù)者，可行輸尿管皮膚造口術(shù)，該術(shù)式要求患者在側(cè)壁佩戴造口集尿袋，而腹壁造口又會對患者的個人形象造成影響，增加心理壓力，使其心理、社會功能發(fā)生轉(zhuǎn)變，出院后出現(xiàn)并發(fā)癥等問題，造成生活諸多不便[2-4]。因此，需要醫(yī)院、社區(qū)以及患者各方密切協(xié)作，以保證患者得到長期、有效的專業(yè)化護(hù)理，減少疾病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善生存質(zhì)量。本研究將出院計劃聯(lián)合社區(qū)居家護(hù)理應(yīng)用于膀胱癌輸尿管皮膚造口患者的護(hù)理中，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年6月30日我院收治的膀胱癌輸尿管皮膚造口患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為膀胱癌；②行輸尿管皮膚造口；③文字讀寫能力正常，能夠理解問卷內(nèi)容；④居住于深圳市寶安區(qū)；⑤能按計劃接受回訪，配合度高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無認(rèn)知能力；②合并其他腫瘤；③中途退出研究；④術(shù)后合并嚴(yán)重感染；⑤其他重大器官損傷。采用簡單隨機法分為常規(guī)組和干預(yù)組各30例。常規(guī)組男21例、女9例，年齡48～68(52.39±7.58)歲；鱗狀細(xì)胞癌7例，移行細(xì)胞癌15例，腺癌8例；T2期12例，T3期13例，T4期5例。干預(yù)組男23例、女7例，年齡49～68(52.76±7.33)歲；鱗狀細(xì)胞癌6例，移行細(xì)胞癌17例，腺癌7例；T2期11例，T3期15例，T4期4例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 給予常規(guī)護(hù)理。出院前1 d責(zé)任護(hù)士按照外科護(hù)理常規(guī)給予患者及家屬出院指導(dǎo)，包括休息、飲食、用藥、門診隨訪及造口的居家護(hù)理，健康教育形式主要以口述及發(fā)放健康手冊為主。

1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實施出院計劃模式聯(lián)合社區(qū)居家護(hù)理。①成立由醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員與社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員共同組成的干預(yù)小組，包括本院主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師1名、主管護(hù)師4名、社區(qū)護(hù)士3名。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員接受?？浦R培訓(xùn)，協(xié)助患者出院后對造口污染、周圍皮膚感染以及堵塞等并發(fā)癥予以相應(yīng)處理。本院每個月安排專科高級職稱的醫(yī)生、護(hù)士至轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行多媒體授課，對社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行?？浦R培訓(xùn)及指導(dǎo)。轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)醫(yī)院定期選派護(hù)士來院進(jìn)行短期進(jìn)修和培訓(xùn)，規(guī)范社區(qū)膀胱癌輸尿管皮膚造口護(hù)理操作流程。②依托我院的信息化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，建立醫(yī)院-轄區(qū)內(nèi)社區(qū)醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)中心-家庭病房的協(xié)作網(wǎng)絡(luò)。出院時責(zé)任護(hù)士對患者及家屬進(jìn)行知識培訓(xùn)，使其了解造口護(hù)理方法及注意事項，告知患者和家屬醫(yī)院聯(lián)合轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)進(jìn)行居家護(hù)理及延續(xù)護(hù)理干預(yù)的基本情況，發(fā)放健康教育手冊，內(nèi)附患者的責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)士長姓名及科室的聯(lián)系電話，方便患者緊急情況下與醫(yī)院聯(lián)系。建立輸尿管皮膚造口患者的信息庫，包括姓名、性別、年齡、家庭住址、電話等基本資料，診斷、手術(shù)時間、術(shù)式、出院時間等手術(shù)信息，利用醫(yī)院與社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診模式將患者的信息庫與社區(qū)醫(yī)院共享，方便社區(qū)醫(yī)護(hù)人員通過信息庫瀏覽患者的就診信息。③定期隨訪。醫(yī)院干預(yù)小組成員在患者出院后每隔1周進(jìn)行1次電話回訪，對患者的一般情況、造口相關(guān)內(nèi)容、患者的疑惑、針對性健康教育相關(guān)知識以及復(fù)診時間進(jìn)行強化，掌握其最新情況并上傳至網(wǎng)絡(luò)信息庫內(nèi)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員利用多媒體、觀看影片、發(fā)放資料等宣傳形式，圖文并茂地向患者及家屬講解造口袋的更換方法，便于患者及家屬自我學(xué)習(xí)，提高其自護(hù)能力。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員定期家訪，評估患者造口情況，必要時給予造口評估和護(hù)理指導(dǎo)，了解患者的心理狀況以及疾病知識掌握情況，同時予以個體指導(dǎo)。若遇到難以處理的突發(fā)情況，及時到醫(yī)院本部就診。④干預(yù)小組成員組建造口護(hù)理微信平臺，出院前掃碼進(jìn)群，干預(yù)小組成員定期推送造口相關(guān)注意事項、并發(fā)癥護(hù)理等知識，提高患者的認(rèn)知水平。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者出院后自護(hù)能力評分。出院1個月后采用科室自制的造口患者自護(hù)能力量表對患者自護(hù)能力進(jìn)行評價，包括選擇合適的造口袋、清洗并保持皮膚干燥、裁剪合適的造口袋、評估造口及周圍皮膚、外部固定方法5個維度，每個維度評分0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示自護(hù)能力越好。該量表由本院多名專業(yè)醫(yī)生共同參與制訂，經(jīng)隨機抽查10例造口患者進(jìn)行復(fù)測，其復(fù)測指數(shù)為0.96。②比較兩組患者入院及出院1個月生活質(zhì)量評分。于患者入院時、出院1個月采用簡明健康調(diào)查問卷(SF-36)從生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感智能以及精神健康8個方面評估患者的生活質(zhì)量情況[5]。③比較兩組患者滿意度評分。于患者出院時評估其滿意度，問卷包括醫(yī)護(hù)態(tài)度(11個條目)、醫(yī)護(hù)技能(9個條目)、信息告知(8個條目)、情感體驗(8個條目)4個部分，依據(jù)從未滿意、基本滿意、滿意分別計0、2、4分，分值與滿意度呈正相關(guān)。該表Cronbach′s α為0.840。④比較兩組出院1個月并發(fā)癥發(fā)生率，包括造口皮膚黏膜分離、造口狹窄、造口脫垂、造口旁嵌、造口回縮。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院后自護(hù)能力評分比較 見表1。

表1 兩組患者出院后自護(hù)能力評分比較(分，

2.2 兩組患者入院及出院1個月生活質(zhì)量評分比較 見表2。

表2 兩組患者入院及出院1個月生活質(zhì)量評分比較(分，

續(xù)表

2.3 兩組患者滿意度評分比較 見表3。

表3 兩組患者滿意度評分比較(分，

2.4 兩組患者出院1個月并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組患者出院1個月并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

有研究指出，出院轉(zhuǎn)歸社區(qū)之后的自我護(hù)理影響造口患者后續(xù)的生活質(zhì)量[6]。黃芬等[7]研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)腸造口患者存在舍近求遠(yuǎn)、到大醫(yī)院就醫(yī)的現(xiàn)象，其主要原因為社區(qū)的護(hù)理質(zhì)量及措施不能滿足患者的需求。造口患者在居家護(hù)理過程中會出現(xiàn)并發(fā)癥、造口用物、心理、飲食、睡眠等諸多問題，針對此類現(xiàn)象，采取必要舉措提升其居家自我照護(hù)能力和獲取更多社會支持顯得尤為重要。

《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011年-2015年)》指出，逐步建立和完善“制度上支持、以家庭為基礎(chǔ)、以社區(qū)為依托的長期護(hù)理服務(wù)體系”，將延續(xù)護(hù)理的發(fā)展目標(biāo)定位為家庭、社區(qū)、機構(gòu)三位一體，極大地拓展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理的實踐內(nèi)容[8]。出院計劃作為患者得到延續(xù)護(hù)理的基礎(chǔ)保證[9]。美國醫(yī)院協(xié)會將其定義為“由醫(yī)護(hù)專業(yè)人員與患者及其照顧者共同參與的一種集中性、協(xié)調(diào)性、整合性過程，確?；颊叱鲈汉竽塬@得持續(xù)性健康照護(hù)”。目前部分國家均已開展出院計劃服務(wù)，且將其納入醫(yī)療體制內(nèi)，成為醫(yī)療政策的一部分[10]。有研究指出，有效實施出院計劃的關(guān)鍵在于患者出院時的轉(zhuǎn)介和社會資源的鏈接[11]。本研究依托強大的信息化應(yīng)用趨勢，通過建立患者信息庫，使得醫(yī)院、社區(qū)工作人員均能從計算機終端了解患者病情、主要治療及現(xiàn)存問題，通過制訂出院計劃做好造口患者的轉(zhuǎn)診和后續(xù)治療應(yīng)對方案；通過進(jìn)修、定期授課等方式對社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行?？浦R培訓(xùn)，提升其專業(yè)水平，促進(jìn)了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展。出院計劃聯(lián)合社區(qū)居家護(hù)理為造口患者提供自我管理的專業(yè)支持平臺，從院內(nèi)護(hù)理延伸到院外支持指導(dǎo)，主要解決患者院外疾病相關(guān)問題。本研究干預(yù)組出院后自護(hù)能力、生活質(zhì)量及滿意度評分高于常規(guī)組(P<0.05)。提示出院計劃聯(lián)合社區(qū)居家護(hù)理有助于提高患者的自護(hù)能力和生活質(zhì)量，提升護(hù)理質(zhì)量。分析原因在于該延續(xù)護(hù)理模式加強了對患者院外的隨訪，使醫(yī)護(hù)人員與患者的溝通交流加深，建立良好關(guān)系，有助于提高患者的遵醫(yī)行為；定期上門隨訪，可面對面進(jìn)行造口相關(guān)知識指導(dǎo)，提高了患者的自護(hù)能力，同時隨訪過程中家屬也可參與其中，幫助其掌握正確照顧患者的技能，提升患者滿意度。造口患者出院后常因飲食不當(dāng)、更換造口袋不及時、技術(shù)操作不熟練等發(fā)生尿液滲漏，引起造口周圍皮膚紅腫、皮膚破潰等[12-13]，出院計劃聯(lián)合社區(qū)居家護(hù)理可在電話隨訪、微信群聊等平臺上進(jìn)行咨詢，醫(yī)護(hù)人員一對一及時處置和健康教育，減少造口局部的皮膚問題，減輕患者痛苦和煩惱，同時幫助患者尋找其他引起造口、周圍皮炎的原因，早期進(jìn)行干預(yù)，避免類似問題再出現(xiàn)，有效減少造口并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，出院計劃模式聯(lián)合社區(qū)居家護(hù)理可降低膀胱癌輸尿管皮膚造口患者出院后并發(fā)癥發(fā)生率，改善其自護(hù)能力和生活質(zhì)量，提升滿意度，值得臨床推廣。