靳 雪，馬 慧，劉田田

(新泰市人民醫(yī)院 山東新泰271200)

膽囊結(jié)石是臨床常見消化系統(tǒng)疾病，隨結(jié)石體積變大、結(jié)石對(duì)膽囊或膽管刺激，會(huì)誘發(fā)膽囊炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)局部疼痛感受，增加肝功能損傷。腹腔鏡技術(shù)是治療膽囊結(jié)石的主要方案，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等特點(diǎn)。但是受到手術(shù)牽拉、術(shù)中失血等影響，患者術(shù)后缺血性、牽拉性疼痛感受明顯，易引發(fā)相關(guān)生理應(yīng)激反應(yīng)，增加術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，影響康復(fù)效果，因此需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)[1]。循證護(hù)理是指護(hù)理人員在臨床護(hù)理干預(yù)中，結(jié)合患者意愿、具有明顯優(yōu)勢的臨床科研結(jié)論及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)制訂護(hù)理計(jì)劃，并審慎實(shí)施，以保證科學(xué)性、方向性，提高護(hù)理執(zhí)行質(zhì)量[2]。本次研究選取我院2020年1月1日～2021年10月31日收治的96例膽囊結(jié)石患者為研究對(duì)象，均接受腹腔鏡手術(shù)治療，探討了循證護(hù)理的效果，旨在為臨床護(hù)理提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院同期收治的膽囊結(jié)石患者為研究對(duì)象，均接受腹腔鏡手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膽囊結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)臨床體征、CT等檢查確診；②接受腹腔鏡手術(shù)治療；③無精神疾病，可有效進(jìn)行溝通；④本研究經(jīng)患者、家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②術(shù)中轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)；③合并膽管結(jié)石；④心、肝、腎等臟器嚴(yán)重功能障礙；⑤合并胃潰瘍、十二指腸潰瘍等引發(fā)相關(guān)疼痛的疾病。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則。將納入研究的96例患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組各48例。A組男23例(47.92%)、女25例(52.08%)，年齡(57.11±3.02)歲；體質(zhì)量指數(shù)(26.77±2.02)；受教育程度：初中及以下6例(12.50%)，高中及中專13例(27.08%)，大專及以上29例(60.42%)。B組男26例(54.17%)、女22例(45.83%)，年齡(58.01±4.26)歲；體質(zhì)量指數(shù)(26.81±2.18)；受教育程度：初中及以下7例(14.58%)，高中及中專15例(31.25%)，大專及以上26例(54.17%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 A組 采用常規(guī)護(hù)理。①術(shù)前：給予環(huán)境護(hù)理，口頭健康教育，術(shù)前禁飲食、做好腸道準(zhǔn)備。②術(shù)中：維持氣腹12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，避免術(shù)后腹部不適；監(jiān)測患者生命體征。③術(shù)后：遵醫(yī)囑用藥；患者肛門排氣后飲用少量溫水，并逐漸向流質(zhì)飲食、正常飲食過渡；術(shù)后6 h，指導(dǎo)患者開展床上踝泵運(yùn)動(dòng)，雙側(cè)同時(shí)進(jìn)行或交替進(jìn)行；鼓勵(lì)患者盡早下床行走，促進(jìn)消化道功能恢復(fù)。

1.2.2 B組 采用循證護(hù)理。①循證問題：收集患者臨床意見反饋、醫(yī)院護(hù)理流程、臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)等，提出膽結(jié)石腹腔鏡術(shù)后相關(guān)疼痛感受、應(yīng)激情緒、康復(fù)速度等。②循證依據(jù)：以“膽囊結(jié)石”“腹腔鏡”“疼痛”“應(yīng)激情緒”等為關(guān)鍵詞，在數(shù)據(jù)庫中搜索護(hù)理問題解決方案，整理護(hù)理證據(jù)后，結(jié)合臨床護(hù)理資源、醫(yī)院護(hù)理流程等確定可行性護(hù)理方案，保證護(hù)理方案能夠滿足臨床護(hù)理需求。③循證實(shí)施：a.疼痛管理。術(shù)后6 h，結(jié)合患者疼痛評(píng)分結(jié)果，實(shí)施針對(duì)性疼痛管理。評(píng)分1～3分，指導(dǎo)患者取半坐臥位，在其背部、下肢膝蓋彎曲部位墊置軟枕，提高患者體感舒適度，指導(dǎo)患者深呼吸，保持全身肌肉放松，緩解肌肉緊張感，降低疼痛敏感度；評(píng)分4～6分，在上述護(hù)理方案基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行頭部梳理、按摩，指導(dǎo)患者以冥想方法分散注意力，緩解疼痛，如效果不佳可遵醫(yī)囑口服鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)；評(píng)分≥7分，立即配合醫(yī)生檢查，明確引發(fā)疼痛的原因。b.情緒疏導(dǎo)。與患者一對(duì)一溝通，了解其目前情緒狀態(tài)及應(yīng)激情緒來源，實(shí)施針對(duì)性心理疏導(dǎo)，包括列舉成功案例、講解情緒狀態(tài)與術(shù)后生理功能康復(fù)之間關(guān)系、講解膽囊手術(shù)后期生理功能代償性變化等，指導(dǎo)患者以短期正念療法、深呼吸等方式緩解不良情緒，護(hù)理操作前對(duì)患者輕聲提醒，以提升患者疼痛閾值。c.康復(fù)護(hù)理。在A組護(hù)理基礎(chǔ)上，肛門排氣前指導(dǎo)患者咀嚼口香糖，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，指導(dǎo)患者下肢踝泵運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)應(yīng)用空氣壓力波治療儀，避免發(fā)生下肢靜脈血栓形成，術(shù)后12 h協(xié)助患者下床行走。d.飲食管理?；颊哌M(jìn)流質(zhì)飲食后，與醫(yī)護(hù)人員共同制訂飲食方案，以高蛋白、低脂肪、易消化食物為主，減少產(chǎn)氣、刺激性食物的攝入，囑家屬盡量與患者保持飲食一致，注意提高患者術(shù)后營養(yǎng)水平。

1.3 觀察指標(biāo) ①疼痛程度：術(shù)后6、24、72 h采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[4]評(píng)估患者疼痛程度，使用10 cm長的直線，每1 cm標(biāo)記1個(gè)較大豎向直線，標(biāo)記1～10，數(shù)值由小至大分別表示疼痛程度逐漸增強(qiáng)。②術(shù)后康復(fù)時(shí)間：包括肛門排氣時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間。③負(fù)性情緒狀況[5]：采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估患者護(hù)理前后情緒狀況；SAS量表共20個(gè)條目，各條目評(píng)分1～4分，總粗分20～80分，標(biāo)準(zhǔn)分=總粗分×1.25，臨界分值為50分，≥50分提示可能存在焦慮情緒，分值越高提示焦慮情緒越嚴(yán)重；SDS量表共20個(gè)條目，各條目評(píng)分1～4分，總粗分20～80分，標(biāo)準(zhǔn)分=總粗分×1.25，臨界分值為53分，≥53分提示可能存在抑郁情緒，分值越高提示抑郁情緒越嚴(yán)重。④并發(fā)癥發(fā)生率：包括膽瘺、尿潴留、腹脹，總發(fā)生率(%)=發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤護(hù)理滿意度：患者離院前，使用我院自制護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)表，以當(dāng)場發(fā)放并回收方式進(jìn)行護(hù)理滿意度統(tǒng)計(jì)，包括不滿意、基本滿意、非常滿意，總滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%；該量表信度檢驗(yàn)，Cronbach′s α為0.81，信度良好。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組術(shù)后康復(fù)時(shí)間比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后康復(fù)時(shí)間比較

2.3 兩組護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較(分，

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.5 兩組護(hù)理滿意度比較 見表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度比較[例(%)]

3 討論

腹腔鏡技術(shù)是治療膽囊結(jié)石的主要方案，通過清除結(jié)石、膽囊摘除等方式，阻斷結(jié)石對(duì)患者膽囊及周圍組織持續(xù)性損傷。隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，在膽囊結(jié)石手術(shù)治療患者中，手術(shù)創(chuàng)傷逐漸減小，可最大限度減輕患者手術(shù)疼痛程度，促進(jìn)其術(shù)后生理功能恢復(fù)。但是無論何種術(shù)式，患者受到手術(shù)牽拉、術(shù)中出血等因素影響，均會(huì)出現(xiàn)明顯疼痛感受。在強(qiáng)烈疼痛感受下，會(huì)誘發(fā)患者應(yīng)激情緒，使其出現(xiàn)血管收縮、血壓升高情況，影響局部血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，增加患者術(shù)后切口缺血疼痛感受。在疼痛感受刺激下，影響胃腸道正常功能，延長患者術(shù)后正常進(jìn)食時(shí)間，減慢術(shù)后生理功能康復(fù)速度，增加尿潴留、腹脹發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并且會(huì)使其較長時(shí)間處于術(shù)后疼痛急性期[6]。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腹腔鏡膽囊結(jié)石手術(shù)患者疼痛護(hù)理干預(yù)。

常規(guī)護(hù)理在緩解患者疼痛護(hù)理中缺乏目的性、方向性，影響術(shù)后疼痛控制。循證護(hù)理是指通過總結(jié)最佳護(hù)理證據(jù)后實(shí)施護(hù)理，與常規(guī)護(hù)理方案相比，護(hù)理目的性更強(qiáng)，可提高護(hù)理干預(yù)精準(zhǔn)性和護(hù)理效果[7]。本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后24、72 h，B組VAS評(píng)分低于A組(P<0.05，P<0.01)。分析原因：循證護(hù)理將可能影響患者術(shù)后疼痛感受控制質(zhì)量的因素列為循證問題，通過查找文獻(xiàn)、結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、患者意見反饋總結(jié)最佳護(hù)理方案，可保證護(hù)理方案的有效性；在護(hù)理中，除針對(duì)性疼痛管理外，同步開展情緒疏導(dǎo)、康復(fù)護(hù)理、飲食管理，以減少不良情緒、康復(fù)速度緩慢、營養(yǎng)不足對(duì)患者術(shù)后疼痛感受影響，提升患者生理、心理舒適性[8-9]。本次研究結(jié)果顯示，B組肛門排氣時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于A組(P<0.01，P<0.05)；護(hù)理后，B組SAS、SDS評(píng)分均低于A組(P<0.01)；B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組(P<0.05)。分析原因：循證護(hù)理通過情緒疏導(dǎo)可幫助患者冷靜、客觀看待術(shù)后治療護(hù)理內(nèi)容，通過指導(dǎo)患者深呼吸、短期正念療法方式進(jìn)一步緩解了情緒狀態(tài)，通過咀嚼口香糖、術(shù)后早期下床指導(dǎo)可促進(jìn)患者胃腸道蠕動(dòng)，對(duì)縮短患者術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間、快速改善營養(yǎng)水平、降低腹脹發(fā)生率具有積極意義，在此基礎(chǔ)上，與患者共同制訂飲食方案，可滿足患者術(shù)后護(hù)理參與感，提升飲食自我監(jiān)督管理能力。本次研究結(jié)果還顯示，B組護(hù)理滿意度高于A組(P<0.05)。分析原因：可能與術(shù)后疼痛感受輕、情緒狀態(tài)穩(wěn)定、并發(fā)癥發(fā)生率低等因素有關(guān)。

綜上所述，對(duì)膽囊結(jié)石腹腔鏡手術(shù)患者實(shí)施循證護(hù)理，可減輕術(shù)后疼痛程度，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，改善情緒狀態(tài)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并提升護(hù)理滿意度，效果顯著。