劉 鈺，呂明明，馬 蓉

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 上海市200120)

顱腦損傷是ICU常見的重癥疾病，手術(shù)治療后機(jī)體常處于高分解狀態(tài)，加之手術(shù)引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)能量的消耗增加。顱腦損傷術(shù)后患者存在不同程度的意識(shí)障礙和吞咽障礙，導(dǎo)致日常飲食無法攝入或攝入不足，引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，病情嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)壓力性損傷和吸入肺炎，影響治療效果的同時(shí)對(duì)患者健康和生命安全造成威脅[1]。因此，ICU重癥患者實(shí)施早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，對(duì)改善患者胃腸功能，保證營(yíng)養(yǎng)充分?jǐn)z入至關(guān)重要。床旁盲插鼻腸管是一種有效的維持營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸入的途徑，在臨床廣泛應(yīng)用于重癥患者早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中，可顯著減少患者在治療中的并發(fā)癥，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但其對(duì)患者也是一種侵入性的操作，操作技術(shù)難度較大，易發(fā)生置管失敗、脫管或堵管，引發(fā)治療中并發(fā)癥，嚴(yán)重影響治療效果和預(yù)后[2]。本研究探討顱腦外傷患者床旁盲插鼻腸管護(hù)理方案的循證構(gòu)建及應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年4月1日～2021年4月30日我院ICU住院的118例顱腦外傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、磁共振成像檢查及醫(yī)生評(píng)估病情符合重癥顱腦損傷；發(fā)病后24 h內(nèi)入院治療；ICU住院時(shí)間>3 d；格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)3～8分，檢測(cè)持續(xù)時(shí)間>24 h；腋下體溫36～37 ℃，呼吸16～18次/min，脈搏60～100次/min，血壓收縮壓90～140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、舒張壓60～90 mm Hg；患者家屬對(duì)本研究知情同意，并簽訂知情同意書；本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙、免疫功能障礙；發(fā)病時(shí)間超過24 h；心、肝、腎、肺等器官功能障礙；合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病或心臟疾?。患韧心X部手術(shù)病史；合并腸梗阻、腸穿孔；精神疾病史或家族精神疾病史；患者家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容無法理解，不配合本研究。根據(jù)傾向性評(píng)估結(jié)果將患者分為對(duì)照組和觀察組各59例。對(duì)照組男28例、女31例，年齡(46.37±3.48)歲；GCS評(píng)分(4.38±1.15)分；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分(22.49±5.49)分。觀察組男33例、女26例，年齡(46.87±3.29)歲；GCS評(píng)分(4.67±1.27)分；APACHEⅡ評(píng)分(22.74±5.19)分。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 床旁盲插鼻腸管：選取CH10復(fù)爾凱羅旋形鼻腸管，插管前評(píng)估患者有無禁忌證，在無禁忌證的情況下準(zhǔn)備實(shí)施。檢查、清潔鼻腔，協(xié)助患者抬高床頭30°，測(cè)量插入管道長(zhǎng)度，自耳垂至鼻尖，鼻尖至劍突的距離為第一標(biāo)記，總長(zhǎng)度為55 cm，然后做第二標(biāo)記，在上次測(cè)量距離加50 cm處，總長(zhǎng)度為105 cm。對(duì)管道進(jìn)行潤(rùn)滑后緩慢插入咽喉，同時(shí)抬起患者下頜骨，使其靠近胸骨柄，繼續(xù)緩慢插入，直至達(dá)到第一標(biāo)記位置，由2名護(hù)理人員確認(rèn)導(dǎo)管是否在胃內(nèi)，確定在胃內(nèi)后固定導(dǎo)管，行腹部X線檢查確定導(dǎo)管在空腸內(nèi)后即撤去導(dǎo)絲，實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[3]。

1.2.1 對(duì)照組 采取床旁盲插鼻腸管常規(guī)護(hù)理。插管前全面評(píng)估患者病情，保持生命體征穩(wěn)定，插管過程按照具體操作流程和步驟實(shí)施，對(duì)插管過程中出現(xiàn)的異常情況及時(shí)處理，插管完畢后做好清潔和固定。

1.2.2 觀察組 采取循證構(gòu)建的床旁盲插鼻腸管護(hù)理方案。①總結(jié)證據(jù)：根據(jù)患者病情、以往實(shí)施干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等收集各項(xiàng)證據(jù)項(xiàng)目，選取其中的關(guān)鍵詞輸入知網(wǎng)、萬方等網(wǎng)站進(jìn)行檢索，通過檢索、篩查及評(píng)價(jià)，確定需要相關(guān)文獻(xiàn)5篇，由專家評(píng)估文獻(xiàn)的真實(shí)性并進(jìn)行分析、討論，決定選取文獻(xiàn)的具體種類，并從相關(guān)內(nèi)容中總結(jié)5條證據(jù)內(nèi)容[4]。主要包括床旁盲插鼻腸管具有較大的難度，首次置管成功率較低；在置管過程中患者發(fā)生嘔吐、反流、誤吸等不良反應(yīng)可能性較高；護(hù)理人員對(duì)插管護(hù)理缺乏重視；在置管期間非計(jì)劃拔管、脫管及堵管的發(fā)生率較高；易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受、腹瀉、腹脹[5]。②制訂護(hù)理目標(biāo)：提高護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)及技術(shù)操作能力，提高首次置管成功率；減少置管期間不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生；降低脫管及堵管的發(fā)生率；保證營(yíng)養(yǎng)液順利輸入，提高患者喂養(yǎng)耐受程度。③實(shí)施循證床旁盲插鼻腸管護(hù)理方案：a.培訓(xùn)和考核。科室定期組織床旁學(xué)習(xí)盲插鼻腸管專業(yè)護(hù)理知識(shí)，并進(jìn)行視頻插管技術(shù)操作訓(xùn)練，在學(xué)習(xí)和訓(xùn)練后進(jìn)行相應(yīng)考核，保證科室護(hù)理人員掌握床旁盲插鼻腸管專業(yè)護(hù)理知識(shí)，熟練操作插管技術(shù)和技巧。b.護(hù)理質(zhì)量檢查。營(yíng)養(yǎng)支持前評(píng)估：評(píng)估護(hù)理人員是否知曉并明確早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的具體流程，采用NRS2002評(píng)估一定周期內(nèi)患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；保證床頭飲食牌與醫(yī)囑相符[6]。營(yíng)養(yǎng)支持操作流程檢查：在實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持過程中是否將床頭抬高30°～45°；角度辨識(shí)表示是否明確；實(shí)施鼻飼前是否確認(rèn)鼻飼管的位置，標(biāo)記刻度是否正確，是否詳細(xì)記錄和評(píng)估；責(zé)任護(hù)士是否明確營(yíng)養(yǎng)液攝入總量，輸注速度；鼻腸管是否妥善固定，評(píng)估鼻面部是否出現(xiàn)壓力性損傷；是否使用專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)液輸注管路；是否在固定時(shí)間內(nèi)更換輸液管和注射器；是否定期檢查營(yíng)養(yǎng)液輸注泵；是否檢查營(yíng)養(yǎng)液的使用日期；是否將不同藥物進(jìn)行分類管飼，是否在給藥前后沖洗胃管。并發(fā)癥控制：護(hù)理人員是否明確胃殘余量200 ml以上處理流程，每4～6 h評(píng)估1次胃殘余量；是否制訂導(dǎo)管移位、堵管的應(yīng)急預(yù)案，保證每4～6 h進(jìn)行1次沖管；是否明確早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥。c.不良反應(yīng)預(yù)防護(hù)理。插管成功后根據(jù)患者具體情況制訂個(gè)性化、標(biāo)準(zhǔn)化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)流程，護(hù)理人員能夠根據(jù)流程執(zhí)行操作，喂養(yǎng)原則為低濃度、小劑量及緩慢攝入，并根據(jù)耐受程度逐漸增加劑量，增加喂養(yǎng)間隔時(shí)間，保持營(yíng)養(yǎng)液的攝入溫度，取半坐臥位實(shí)施鼻飼。d.不良事件預(yù)防和控制。鼻腸管置管后應(yīng)妥善固定。對(duì)躁動(dòng)患者通知醫(yī)生給予鎮(zhèn)靜藥物，制訂導(dǎo)管移位、堵管的應(yīng)激預(yù)案，事件發(fā)生時(shí)能夠準(zhǔn)確、有效應(yīng)對(duì)。在置管營(yíng)養(yǎng)液輸注期間，若患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促癥狀，應(yīng)立即停止?fàn)I養(yǎng)液攝入，評(píng)估導(dǎo)管位置，若出現(xiàn)異常及時(shí)調(diào)整[7]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組護(hù)理前后免疫指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。免疫指標(biāo)包括總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括血紅蛋白(Hb)、前白蛋白(PA)、血清白蛋白(ALB)。②比較兩組護(hù)理效果和臨床指標(biāo)改善時(shí)間。護(hù)理效果包括首次置管成功、堵管、脫管、導(dǎo)管移位。臨床指標(biāo)改善時(shí)間包括達(dá)到全量胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括誤吸、反流、腹脹、腹瀉、鼻黏膜損傷。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后免疫指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理前后免疫指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 兩組護(hù)理效果和臨床指標(biāo)改善時(shí)間比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理效果和臨床指標(biāo)改善時(shí)間比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

重癥顱腦損傷主要指在外界直接或間接的作用下，腦組織受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，損傷的位置可涉及頭皮、顱骨及腦組織等。臨床主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、惡心、嘔吐及抽搐等，大部分患者病情危重，進(jìn)行有效急救后需要在ICU維持病情穩(wěn)定。一般病程較長(zhǎng)，患者長(zhǎng)期處于昏迷狀態(tài)，無法有效保證營(yíng)養(yǎng)攝入，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，導(dǎo)致能量快速消耗，患者易出現(xiàn)不良反應(yīng)。隨著臨床護(hù)理的發(fā)展，盲插鼻腸管代替鼻胃管應(yīng)用于多種疾病導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良患者的治療中，其能夠改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低胃潴留、消化道出血及肺部感染的發(fā)生率。但盲插鼻腸管操作過程較復(fù)雜，插管難度較大，若護(hù)理人員對(duì)專業(yè)知識(shí)掌握不全、技術(shù)操作不熟練，極易增加二次插管的發(fā)生率。在置管期間，如果不強(qiáng)化管路管理、不重視營(yíng)養(yǎng)支持輸注，可能發(fā)生堵管、脫管，增加并發(fā)癥發(fā)生率的同時(shí)影響治療效果。

循證護(hù)理又稱實(shí)證護(hù)理，其在應(yīng)用中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)護(hù)理工作的特定化、具體化問題，結(jié)合存在較高價(jià)值的科研臨床及臨床實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患者實(shí)際病情結(jié)合間接經(jīng)驗(yàn)和直接經(jīng)驗(yàn)，以患者為中心，為其提供科學(xué)、有效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，改善治療效果[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，臨床指標(biāo)改善時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，與周鵬等[9]研究結(jié)果一致。分析原因：通過實(shí)施循證構(gòu)建床旁盲插鼻腸管護(hù)理方案，組建干預(yù)實(shí)施小組，提升護(hù)理人員的綜合素質(zhì)和能力，提升護(hù)理工作質(zhì)量；明確ICU重癥顱腦損傷患者在床旁盲插鼻腸管過程中存在的不良問題，制訂針對(duì)性的護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理方案，通過檢查和評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持操作流程、控制并發(fā)癥、預(yù)防不良反應(yīng)、控制不良事件等，減少治療過程中并發(fā)癥和不良事件(堵管、脫管等)的發(fā)生，提高護(hù)理效果的同時(shí)促進(jìn)病情快速恢復(fù)，縮短臨床指標(biāo)改善時(shí)間[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后免疫指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，與高玉蘭等[11]研究結(jié)果一致。分析原因：實(shí)施循證構(gòu)建的床旁盲插鼻腸管護(hù)理方案，不僅保證首次置管成功率，減少并發(fā)癥及不良事件，而且保證了鼻腸管使用的有效性，護(hù)理人員通過提升自身能力，避免營(yíng)養(yǎng)液攝入過程中患者發(fā)生不良反應(yīng)，保證機(jī)體充分營(yíng)養(yǎng)攝入的同時(shí)增強(qiáng)免疫能力，促進(jìn)免疫指標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)改善[12]。

綜上所述，循證構(gòu)建床旁盲插鼻腸管護(hù)理方案可減少ICU顱腦外傷患者置管并發(fā)癥，護(hù)理效果顯著，提高首次置管成功率，減少置換引發(fā)的不良事件和不良反應(yīng)，保證營(yíng)養(yǎng)液充分?jǐn)z入的同時(shí)改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，為病情治療和康復(fù)提供重要支持，改善預(yù)后，值得臨床推廣。