劉 玲，田思維，喻 磊

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 湖北武漢430030)

口腔頜面部涉及語言、進(jìn)食、吞咽等功能，但因腫瘤、組織外傷、先天或后天發(fā)育等因素造成的頜面部畸形常會給患者帶來身心雙重巨大痛苦[1]。游離皮瓣移植術(shù)是臨床治療口腔頜面部惡性腫瘤或組織缺損的常見方法，可以通過自體或異體皮瓣動、靜脈與受損部位處的動、靜脈相互吻合，使皮瓣得以存活，從而達(dá)到修復(fù)缺損部位形態(tài)和恢復(fù)其功能的目的[2]。近年來口腔頜面部游離皮瓣移植術(shù)被頻繁應(yīng)用于口腔頜面部修復(fù)術(shù)中，以改善口腔頜面部的咀嚼、進(jìn)食、吞咽及語言等功能，促進(jìn)患者口腔頜面部組織完整[3]。但因手術(shù)范圍廣，牽涉的組織部位多，加之其他諸多因素共同影響，常會導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度面部畸形或功能障礙，甚至是皮瓣壞死導(dǎo)致手術(shù)效果不理想，從而使患者出現(xiàn)自我效能低或者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒導(dǎo)致其對護(hù)理治療配合度不高，影響術(shù)后恢復(fù)和患者個人及社會功能[4-5]。因此，對患者進(jìn)行全面系統(tǒng)且個體化整體護(hù)理預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥及患者情緒心理疏導(dǎo)尤為重要。ADOPT問題解決模式包括態(tài)度(Attitude,A)、診斷(Definition,D)、開放思維(Open mind,O)、制訂計劃(Planning,P)、問題解決(Try it out,T)，基于ADOPT問題解決模式的個體化護(hù)理是一套針對問題發(fā)生、原因、判斷、措施和解決的系統(tǒng)化整體性方案。本研究將ADOPT問題解決模式應(yīng)用于口腔頜面部游離皮瓣移植術(shù)患者個體化護(hù)理中，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2021年1月31日我院收治的口腔頜面部游離皮瓣移植術(shù)患者作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①口腔頜面部游離皮瓣移植術(shù)后患者；②術(shù)后生命體征穩(wěn)定患者；③患者知情同意且能自主配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙或認(rèn)知障礙患者；②合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥患者；③合并其他器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者。將納入研究的111例患者按照床位順序編號，單數(shù)分為觀察組、雙數(shù)分為對照組。對照組55例，男28例、女27例，年齡25～68(47.86±8.63)歲；術(shù)前相關(guān)診斷：舌癌25例，頰癌7例，外傷致口腔頜面部組織缺損23例。觀察組56例，男27例、女29例，年齡26～65(47.42±8.31)歲；術(shù)前相關(guān)診斷：舌癌24例，頰癌9例，外傷致口腔頜面部組織缺損23例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理。①心理疏導(dǎo)：護(hù)士積極為患者講解手術(shù)的目的和方法，做好相關(guān)知識教育和健康指導(dǎo)。護(hù)士與患者及時溝通并給予心理疏導(dǎo)。②對癥護(hù)理和病情觀察：落實基礎(chǔ)護(hù)理，密切監(jiān)測患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，做好皮膚護(hù)理，在患者易發(fā)生壓力性損傷的部位墊軟枕。③營養(yǎng)支持并妥善固定胃管；遵醫(yī)囑給予相應(yīng)溶液行口腔護(hù)理，注意動作輕柔；觀察負(fù)壓引流管和導(dǎo)尿管的固定情況及引流液的顏色、性狀和量并記錄，負(fù)壓引流出血量較多者，護(hù)士應(yīng)提高警惕預(yù)防血管吻合不良。④皮瓣觀察：術(shù)日每半小時觀察1次皮瓣質(zhì)地、顏色和溫度；皮瓣顏色蒼白提示動脈供血不足應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)室溫或使用烤燈并注意使用烤燈的治療時間，若皮瓣發(fā)紫、腫脹提示靜脈回流不暢應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用基于ADOPT問題解決模式的個體化護(hù)理，具體如下。

1.2.2.1 成立護(hù)理小組 選擇口腔頜面部游離皮瓣移植術(shù)護(hù)理技術(shù)嫻熟且理論知識儲備豐富的護(hù)士，詳細(xì)評估患者基本病情資料、情緒狀態(tài)和心理問題、性格特點(diǎn)、認(rèn)知程度、文化層次、配合度及家庭支持情況。然后為患者制訂個體化護(hù)理方案，包括患者基本資料以及ADOPT問題解決模式具體措施，還包括對患者護(hù)理后的評價及護(hù)理效果反饋。

1.2.2.2 具體護(hù)理措施 ①A(Attitude)模式：術(shù)前詳細(xì)評估患者情緒問題和心理狀況，通過與患者溝通了解其對手術(shù)的看法和感受，護(hù)士向患者仔細(xì)講解手術(shù)的方式、目的及注意事項，利用豐富的知識儲備和良好表達(dá)促進(jìn)患者樹立對手術(shù)和疾病的正確認(rèn)識，護(hù)士尊重患者表達(dá)并引導(dǎo)鼓勵患者說出內(nèi)心想法；護(hù)士幫助患者樹立自信和積極心態(tài)，樂觀應(yīng)對并積極配合手術(shù)實施；同時，護(hù)士做好家屬指導(dǎo)工作，囑其給予患者心理支持，正確引導(dǎo)患者樹立治療信心，鼓勵和肯定家屬對患者的正性引導(dǎo)作用，護(hù)士通過知識健康教育讓患者及家屬積極面對治療和護(hù)理，有助于提高配合度。②D(Definition)模式：總結(jié)前期詳細(xì)評估內(nèi)容，確定患者當(dāng)前存在的護(hù)理診斷，明確患者訴求。術(shù)前，護(hù)士充分對患者進(jìn)行全面評估診斷，明確患者配合度和認(rèn)知水平、患者手術(shù)耐受程度及術(shù)中可能出現(xiàn)的意外、患者精神因素對手術(shù)進(jìn)程的影響、家屬對患者的支持情況包括精神支持和經(jīng)濟(jì)支持情況。術(shù)后，護(hù)士對患者實時評估，確認(rèn)術(shù)后患者護(hù)理問題和診斷，主要包括患者的意識狀態(tài)、生命體征情況、引流管道(負(fù)壓引流通路、導(dǎo)尿管)的狀態(tài)和引流液的顏色、性狀和量、皮瓣存活情況、患者配合度和家屬支持情況等方面。在明確上述診斷后，根據(jù)患者實際情況排序，全面排查患者當(dāng)前可能存在的問題，為后續(xù)護(hù)理提供依據(jù)。③O(Open mind)模式：護(hù)士給予患者動態(tài)評估，并綜合患者既往背景、經(jīng)歷、個人性格特點(diǎn)、家庭情況等多方面因素。開放思維思考患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀(術(shù)后出血、血管吻合不良、動靜脈血流障礙、皮瓣壞死等)的多方面原因，從人、物、環(huán)、法等方面綜合考慮，對每例患者可能出現(xiàn)的癥狀和情況合理預(yù)想和判斷，并記錄在患者個體化護(hù)理計劃中。④P(Planning)模式：護(hù)士針對上述評估資料和患者現(xiàn)階段存在的各種護(hù)理問題、護(hù)理診斷及對應(yīng)診斷出現(xiàn)的原因綜合考慮，制訂個體化護(hù)理方案。該計劃應(yīng)符合患者實際情況按步驟進(jìn)行，制訂時可與患者管床醫(yī)生及家屬溝通，應(yīng)適合患者且能夠引導(dǎo)患者配合個體化護(hù)理計劃。制訂護(hù)理計劃后與醫(yī)生溝通核查并據(jù)實調(diào)整，同時護(hù)士向患者及家屬講解制訂護(hù)理計劃的目的和對患者恢復(fù)的重要性，以取得患者和家屬的理解配合。⑤T(Try it out)模式：通過上述步驟的準(zhǔn)備工作，護(hù)士依據(jù)計劃表對患者進(jìn)行個體化護(hù)理。對因形象受損而出現(xiàn)自我效能低和自卑的患者，護(hù)士應(yīng)引導(dǎo)患者正確看待，積極鼓勵肯定患者的其他優(yōu)勢，轉(zhuǎn)移其對面部畸形的注意力，也可以指導(dǎo)家屬為患者準(zhǔn)備口罩、絲巾或眼鏡等配飾。在護(hù)理措施具體實施過程中，護(hù)士要加強(qiáng)疾病知識觀察能力和風(fēng)險預(yù)判能力，同時根據(jù)患者病情變化動態(tài)護(hù)理，實施護(hù)理措施時要觀察患者的耐受程度和情緒，護(hù)士每天進(jìn)行總結(jié)分析，觀察對應(yīng)護(hù)理措施后患者的癥狀體征變化及護(hù)理效果，同時與患者和家屬溝通，對不同階段患者采取側(cè)重點(diǎn)不同的護(hù)理措施，以提高患者護(hù)理效果。

1.3 觀察指標(biāo) ①負(fù)性情緒：采用漢密頓焦慮量表(HAMA)、漢密頓抑郁量表(HAMD)[6]對兩組進(jìn)行評定。HAMA包含14個癥狀，采用5級評分法，總分>24分為重度、17～24分為中度、7～17分為輕度、<7分為無焦慮，得分越高表明患者焦慮程度越嚴(yán)重；HAMD包含24個癥狀，總分>35分為重度、20～35分為中度、8～20分為輕度、<8分為無抑郁，得分越高表示抑郁程度越嚴(yán)重。②自我效能：采用一般自我效能感量表(GSES)[7]對兩組進(jìn)行評定。該量表是德國心理學(xué)家Schwarzer等編制后由其他學(xué)者參與翻譯制成中文，該量表為單維度量表，共10個條目，各條目均為4級評分，“完全不正確”到“完全正確”分別計1～4分，所有項目得分之和除以10即為量表總分，得分越高表示患者自信心越強(qiáng)、自我效能感越好。③配合度：采用Morisky服藥依從性量表[8]對兩組進(jìn)行評定。問卷總分為各條目評分之和，總分0～8分，8分為依從性好視為完全配合、6～8分為中等視為部分配合、<6分為依從性差視為不配合。配合度(%)=(完全配合例數(shù)+部分配合例數(shù))/總例數(shù)×100%。④個人和社會功能：采用個人和社會功能量表(PSP)[9]對兩組進(jìn)行評定。該量表包括4個維度，即自我照料、社會有益的活動、個人和社會關(guān)系、擾亂和攻擊行為，總分0～100分，0～30分表示患者個人和社會功能低下、31～70 分表示患者存在不同程度能力缺陷、71～100分表示患者該功能輕微障礙或無障礙，得分越高說明患者該功能狀況越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用百分比表示，行χ2檢驗；等級資料采用Mann-whitneyU檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后HAMA、HAMD評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后HAMA、HAMD評分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后GSES評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后GSES評分比較(分，

2.3 兩組治療配合度比較 見表3。

表3 兩組治療配合度比較[例(%)]

2.4 兩組干預(yù)前后PSP評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后PSP評分比較(分，

3 討論

口腔頜面部因上接頭顱、下連頸部，血運(yùn)豐富且包含多個帶有細(xì)菌的腔竇，因多種因素導(dǎo)致缺損后，除影響患者容貌外，還易導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入機(jī)體深部組織，從而引起創(chuàng)口感染和神經(jīng)血管功能障礙等[10]。因此，盡早及時進(jìn)行游離皮瓣移植修復(fù)，既能減少感染，也可一定程度恢復(fù)患者容貌，同時口腔頜面部游離皮瓣移植術(shù)對維持患者正常的咀嚼、語言等功能也具有積極意義[9]。但術(shù)后并發(fā)癥和恢復(fù)時間長會使患者承受較大心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[11]。針對口腔頜面部游離皮瓣移植術(shù)進(jìn)行綜合且系統(tǒng)的護(hù)理能最大限度改善患者語言、咀嚼吞咽等功能，這與楊瑩等[12]觀點(diǎn)一致?；贏DOPT問題解決模式的個體化護(hù)理模式是對患者手術(shù)前后全面且系統(tǒng)的評估、診斷、制訂方案、解決措施及關(guān)注患者態(tài)度和心理的綜合護(hù)理模式，有助于患者手術(shù)順利進(jìn)行，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)及積極樂觀態(tài)度的建立。

基于ADOPT問題解決模式的個體化護(hù)理能緩解口腔頜面部游離皮瓣移植術(shù)患者的焦慮、抑郁情緒，提高患者治療配合度。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組HAMA、HAMD評分均低于對照組(P<0.01)；觀察組治療配合度高于對照組(P<0.01)；說明該模式可緩解患者焦慮、抑郁情緒，提高治療配合度。分析原因為通過引導(dǎo)患者樹立正確疾病認(rèn)知和積極態(tài)度，能夠促進(jìn)患者對手術(shù)的了解，從而促進(jìn)配合，同時通過引導(dǎo)患者樹立良好的態(tài)度和進(jìn)行評估后的護(hù)理診斷，都能及時發(fā)現(xiàn)患者存在的情緒問題和心理障礙，指導(dǎo)護(hù)士及時進(jìn)行干預(yù)疏導(dǎo)，可以緩解患者焦慮、抑郁情緒，提高治療配合度和積極性。

基于ADOPT問題解決模式的個體化護(hù)理能改善口腔頜面部游離皮瓣移植術(shù)患者的自我效能，提高患者個人和社會功能。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組GSES、PSP評分均高于對照組(P<0.01，P<0.05)；說明該模式可以改善患者自我效能感，提高患者個人和社會功能。分析原因為個體內(nèi)在驅(qū)動力和信心水平會影響其行動力和應(yīng)對方式[13]；采用ADOPT問題解決模式的個體化護(hù)理能夠使患者正確看待并接納術(shù)后自我形象和生活狀態(tài)，對患者提高自我效能感并建立與他人的親密關(guān)系有重要意義，同時也能使患者的個人和社會功能得到提高。

綜上所述，采用基于ADOPT問題解決模式的個體化護(hù)理能夠緩解口腔頜面部游離皮瓣移植術(shù)患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，改善患者自我效能，促進(jìn)患者積極配合護(hù)理治療，提高個人和社會功能，對臨床護(hù)理工作有指導(dǎo)作用。