羅新輝，陳 濼，白 娜，盤清霞

(廣東省婦幼保健院 廣東廣州511400)

先天性腸閉鎖是由胚胎發(fā)育階段空化不全所導(dǎo)致的完全性腸梗阻，占新生兒時期腸梗阻的24%～32%，男性高于女性，多見于早產(chǎn)兒[1]。常見癥狀為首次喂奶即有嘔吐、高位閉鎖患兒上腹膨隆，可見胃型，不排便或僅排出少量灰綠色黏液便[2]。先天性腸閉鎖可發(fā)生于患兒腸管的任意部位，回腸、十二指腸等部位較多出現(xiàn)[3]。手術(shù)為患兒首選治療方法，由于患兒年齡小，通常伴有其他嚴(yán)重畸形或術(shù)后繼發(fā)性穿孔、腹膜炎等，嚴(yán)重時可致患兒死亡，早期診斷發(fā)現(xiàn)并及時護理十分重要[4]?；谘C案例的預(yù)警干預(yù)指護理人員結(jié)合臨床案例、臨床科研成果、自身專業(yè)技能和護理經(jīng)驗，同時結(jié)合患者意愿制訂的臨床護理方案[5]。循證案例護理起源于20世紀(jì)70年代，Cochrane認(rèn)為醫(yī)護工作建立在合理的證據(jù)與主觀經(jīng)驗之上[6]。循證案例的預(yù)警干預(yù)最早應(yīng)用于胃腸惡性腫瘤化療患者的心理護理中，發(fā)現(xiàn)可改善患者的心理狀態(tài)，減輕胃腸道不良反應(yīng)，為臨床多學(xué)科合作提供了參考[7]。本研究探討基于循證案例的預(yù)警干預(yù)在先天性腸閉鎖患兒術(shù)后的應(yīng)用價值。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月1日～2020年6月30日于我院就診的64例先天性腸閉鎖患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前確診為先天性腸閉鎖，符合先天性腸閉鎖診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]；②首次手術(shù)；③單個腸閉鎖；④凝血功能正常；⑤腹部X線檢查提示腸梗阻；⑥患兒監(jiān)護人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)腸道閉鎖；②患兒畸形；③患有傳染性疾??；④患兒合并其他嚴(yán)重疾病，如先天性心臟病等；⑤中毒；⑥中途退出；⑦家屬反對參與研究。按照隨機分組法分為預(yù)警組和對照組各32例。預(yù)警組男21例、女11例；患兒就診時間為出生后0～48(23.31±5.36)h；回腸閉鎖15例，十二指腸閉鎖10例，空腸閉鎖5例，結(jié)腸閉鎖2例。對照組男23例、女9例；患兒就診時間為出生后0～49(23.29±5.45)h；回腸閉鎖16例，十二指腸閉鎖9例，空腸閉鎖4例，結(jié)腸閉鎖3例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理措施：①行常規(guī)抗感染治療，預(yù)防切口感染；②術(shù)后禁食3～7 d，通過靜脈為患兒補充營養(yǎng)，以免出現(xiàn)體液不足；③患兒清醒前取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以免發(fā)生誤吸；④腸道通氣后，開始給患兒進行母乳或配方奶喂養(yǎng)。

1.2.2 預(yù)警組 在對照組基礎(chǔ)上實施基于循證案例的預(yù)警干預(yù)，具體步驟如下。①成立循證案例小組：包括9名護理人員(5年以上工作經(jīng)驗，具有豐富臨床理論及實踐知識)。整理既往案例，查找相關(guān)文獻資料，了解易發(fā)生的并發(fā)癥類型及發(fā)病特征(如硬腫癥、水電解質(zhì)紊亂、腹脹)，對護理人員進行循證案例預(yù)警培訓(xùn)(如注射多巴胺與控制體溫預(yù)防硬腫癥、引流減壓預(yù)防吻合口瘺等)，使護理人員熟練掌握護理方法。②護理干預(yù)實施：維持患兒體表溫度，將保溫箱調(diào)至33 ℃左右，濕度調(diào)至51%左右。密切監(jiān)測患兒是否出現(xiàn)并發(fā)癥，如硬腫癥，一經(jīng)發(fā)生立即遵醫(yī)囑注射6 mg多巴胺和10%葡萄糖注射液，若出現(xiàn)腹脹、頻繁嘔吐，則輔助患兒口服胃腸道營養(yǎng)液，同時與主治醫(yī)生聯(lián)系。③預(yù)防患兒脫水：密切觀察患兒有無水腫，計算每日液體攝入量是否充足。④飲食指導(dǎo)：為保證患兒正常生長發(fā)育，依據(jù)營養(yǎng)支持應(yīng)用指南[10]，補充適量微量元數(shù)與維生素，但不可過早進奶，防止吻合口瘺的發(fā)生。⑤預(yù)防并發(fā)癥：a.保持呼吸道通暢。使患兒處于斜坡位，間隔2 h翻身、叩背1次，預(yù)防患兒嘔吐等。b.胃腸減壓。術(shù)后胃管保留5 d以上，用生理鹽水沖洗阻塞，胃液減少后可夾閉引流管，拔除胃管后開始喂養(yǎng)稀釋奶，觀察患兒吮吸情況和腹部體征。c.保暖措施。為避免患兒體溫低，皮下軟脂酸增多引起的硬腫癥，可將患兒置于保暖箱。d.預(yù)防感染。嚴(yán)格環(huán)境護理,做好消毒隔離,保持無菌環(huán)境，預(yù)防院內(nèi)感染等。e.對術(shù)后7 d仍未排氣或排便患兒給予灌腸治療1次/d。

1.3 評價指標(biāo) ①比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率:護理人員以電話回訪的方式，統(tǒng)計1個月后兩組患兒在治療過程中出現(xiàn)的繼發(fā)性穿孔、腹膜炎、腸壞死、吸入性肺炎發(fā)生率。參考腸梗阻術(shù)后并發(fā)癥診斷[11]。②比較兩組胃腸功能恢復(fù)情況：護理人員觀察并記錄患兒術(shù)后首次排氣、排便時間及腸鳴音恢復(fù)時間。③比較兩組吸吮和吞咽能力：采用非營養(yǎng)性吮吸評分量表(NNS)[12]分別于護理前、護理后第3、7、14天進行評價。該量表包括3個反向條目，9個正向條目，總分86分，分?jǐn)?shù)與患兒吸吮能力呈正相關(guān)，其中≤32分為不可經(jīng)口喂養(yǎng)，33～49分為可結(jié)合臨床表現(xiàn)和患兒情況予以口腔喂養(yǎng)方式達到安全經(jīng)口喂養(yǎng)。④比較1個月后兩組二次手術(shù)情況、搶救率、住院時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.2 兩組胃腸功能恢復(fù)時間比較 見表2。

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)時間比較

2.3 兩組不同時間吸吮和吞咽能力評分比較 見表3。

表3 兩組不同時間吸吮和吞咽能力評分比較(分，

2.4 兩組二次手術(shù)情況、搶救率、住院時間比較 見表4。

表4 兩組二次手術(shù)情況、搶救率、住院時間比較 [例(%)]

3 討論

先天性腸閉鎖發(fā)生率約為0.02%，是新生兒外科常見疾病之一[13]。由于患兒出生與正常嬰兒無區(qū)別，癥狀出現(xiàn)后惡化迅速，病死率極高[14]。因此,早期觀察患兒嘔吐、腹脹、胎便排出異常癥狀并及時治療十分重要[15]。循證護理是指護理人員在計劃護理活動過程中，將科研與臨床經(jīng)驗、患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護理決策依據(jù)的過程?？商崆巴ㄟ^文獻檢索了解此類患兒術(shù)后常見并發(fā)癥，有針對性制訂護理計劃，可預(yù)警并發(fā)癥發(fā)生，達到及時治療的目的。在先天性腸閉鎖患兒護理中，依據(jù)循證案例總結(jié)，著重監(jiān)測患兒術(shù)后恢復(fù)情況，預(yù)防并發(fā)癥，有助于提高護理質(zhì)量。

本研究通過實施基于循證案例的預(yù)警干預(yù)，預(yù)警組首次排氣時間、排便時間及腸鳴音恢復(fù)時間均短于對照組(P<0.01)；護理第7、14天，預(yù)警組患兒吸吮和吞咽能力評分高于對照組(P<0.01，P<0.05)。說明基于循證案例的預(yù)警干預(yù)可改善先天性腸閉鎖患兒術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況，恢復(fù)患兒吸吮和吞咽能力。分析原因可能為：通過基于循證案例的預(yù)警干預(yù)，護理人員與患兒父母采用多對一模式照護患兒。依據(jù)既往常見并發(fā)癥制訂預(yù)警護理方案，確定護理重點，通過提高患兒營養(yǎng)水平預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，檢測患兒體內(nèi)微量元素含量，滿足患兒微量元素與維生素等營養(yǎng)需求，糾正脫水以及做好預(yù)防工作，保持患兒的電解質(zhì)與營養(yǎng)水平平衡，加速患兒術(shù)后恢復(fù)。同時改善患兒體溫等生理指標(biāo)，保持患兒呼吸道暢通，通過飲食控制與胃腸減壓預(yù)防胃腸道出血，促進患兒機體恢復(fù)正常，加快吸吮和吞咽能力及胃腸功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)警組護理1個月后的繼發(fā)性穿孔、腹膜炎、腸壞死等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；預(yù)警組住院時間數(shù)短于對照組(P<0.01)，二次手術(shù)情況少于對照組(P<0.05)。說明基于循證案例的預(yù)警干預(yù)可改善患兒二次手術(shù)情況、縮短住院時間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因：護理人員通過從既往案例以及科學(xué)文獻中學(xué)習(xí)并發(fā)癥發(fā)病特點及治療方法，結(jié)合本身專業(yè)經(jīng)驗，分析患者發(fā)病原因，有針對性地對患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生因素進行干預(yù)，改善患兒營養(yǎng)水平及健康情況，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。護理人員總結(jié)既往病例常見并發(fā)癥，檢索并發(fā)癥預(yù)處理及預(yù)警方式，掌握其特點，并由小組成員共同思考、分析發(fā)病原因，鍛煉成員風(fēng)險應(yīng)變能力，預(yù)警常見并發(fā)癥，從而減少二次手術(shù)情況。