馬新童 王艷云 魏賑權(quán) 張南南 白東海 孔令新△

隨著臨床應(yīng)用和研究的不斷深入，大柴胡湯的臨床應(yīng)用范圍更加廣泛，尤其是在內(nèi)科疾病的治療當(dāng)中。大柴胡湯可用于多系統(tǒng)疾病的治療[1-3]，如發(fā)熱性疾病，消化系統(tǒng)疾?。何秆?、胃潰瘍、膽石癥、膽囊炎、習(xí)慣性便秘等脈診、腹診均屬實(shí)證者；呼吸系統(tǒng)疾?。褐夤苎住⒅夤軘U(kuò)張癥、肺氣腫發(fā)熱或無熱均佳；循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒呐K瓣膜病、心包炎等。新陳代謝疾?。悍逝职Y、糖尿病等之實(shí)證者。陳謙峰等[4]將此方擴(kuò)大運(yùn)用于治療休息痢、黃疸、嘔吐、泄瀉、蕁麻疹等，孟祥林等[5]報(bào)道可用于精神類疾病的治療，此文針對大柴胡湯的臨證應(yīng)用及驗(yàn)案進(jìn)行分享。

1 大柴胡湯的藥物組成 來源及合方治療

大柴胡湯由8味藥物組成，其中柴胡半斤、黃芩三兩、芍藥三兩、半夏半升、生姜五兩、枳實(shí)四枚、大黃二兩，大棗十二枚，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。本方柴胡、黃芩和解少陽，疏調(diào)少陽樞機(jī)；枳實(shí)、大黃為承氣類方，通腑降濁、推陳致新，有右降之功；半夏、生姜降心包與胃腸之氣，助柴胡、枳實(shí)、大黃以推陳致新；芍藥、大棗，為補(bǔ)陰血、陰津之藥，配伍枳實(shí)、大黃，防其攻下傷陰之弊，配柴胡、黃芩，木郁達(dá)之而下源不絕。

熟悉處方的來源有助于對處方的理解及臨證應(yīng)用。大柴胡湯是小柴胡湯與桂林古本《傷寒雜病論》中的四逆散加減化裁而成，大柴胡湯及小柴胡湯皆為和解法的代表方。小柴胡湯，小者巧也妙也，無定式，故變化多端，多有加減法；大柴胡湯，大者成也熟也，有定式，故多無變化，常合方治夾雜。大柴胡湯是小柴胡湯合四逆散的合方，大柴胡湯既治療手少陽三焦病變，也治療足少陽膽經(jīng)病變。桂林古本柴胡芍藥枳實(shí)甘草湯方：依據(jù)其中條文“風(fēng)病，頭痛，多汗，惡風(fēng)，腋下痛，不可轉(zhuǎn)側(cè)，脈浮弦而數(shù)，此風(fēng)邪干肝也，小柴胡湯主之；若流于腑，則困苦，嘔逆，腹脹，善太息，柴胡枳實(shí)芍藥甘草湯主之”“少陽病，氣上逆，今脅下痛，甚則嘔逆，此為膽氣不降也，柴胡芍藥枳實(shí)甘草湯主之”。故大柴胡湯亦為小柴胡湯與柴胡芍藥枳實(shí)甘草湯之合方加減而來，去人參、甘草，生姜加至五兩，加大黃二兩而成。

筆者對大柴胡湯的臨床運(yùn)用也積累了一些經(jīng)驗(yàn)，臨證時善于遵循經(jīng)方原方原劑量進(jìn)行處方用藥，但并不拘泥于此，還會根據(jù)臨證實(shí)際情況進(jìn)行加減或合方治療。臨床中善于與半夏厚樸湯、桂枝茯苓丸、桃核承氣湯、小陷胸湯等方合方。合方原則：合方治療疑難、夾雜證，要做到和而勿泛，合適的比例劑量非常重要，經(jīng)方不傳之秘在于劑量，量效比例是經(jīng)過千年驗(yàn)證過的，不可輕易改變，臨床應(yīng)用時一兩按照3 g、5 g、10 g、15 g進(jìn)行折量，并遵照原方劑量比例，至于用哪個折量，與病情的輕重緩急有關(guān)，合方時多用3 g或5 g的折量，單方應(yīng)用或發(fā)熱性疾病多用5 g或10 g的折量(如驗(yàn)案2)，15 g的折量多見于重病，效專力宏。

2 大柴胡湯的臨證應(yīng)用體會

大柴胡湯出自張仲景的《傷寒雜病論》，關(guān)于大柴胡湯，歷代醫(yī)家多有論述?！秱s病論》云：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈，柴胡(半斤)，黃芩(三兩)，芍藥(三兩)，半夏(半升，洗)，生姜(五兩，切)，枳實(shí)(四枚，炙)，大棗(十二枚，擘)上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，溫服一升，日三服。一方加大黃二兩。若不加，恐不為大柴胡湯”。其一：提到“一方加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯”，針對大黃用與不用，筆者認(rèn)為臨床大柴胡湯用大黃者多，《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“大黃味苦、寒，主下瘀血，血閉，寒熱，蕩滌腸胃，安和五臟，推陳致新”，指出大黃為下瘀血、推陳致新之品；條文中大黃的煎服法提示大黃同煎，寓意以下瘀血，如為通導(dǎo)大便，大黃是后下的。其二：“與大柴胡湯，下之”的“下”不是下法，是和法，是病邪從下而解，從二便而出?！皞l(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。意在說明大柴胡湯可以治療發(fā)熱、汗出伴有腹痛、嘔吐等消化道癥狀的發(fā)熱性疾病?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”指出大柴胡湯證腹診的重要性，注意鑒別，腹診是應(yīng)用大柴胡湯的重要指征和依據(jù)，心下為膈下胃脘的部位，從劍突至兩肋弓下，即腹部，這是大柴胡湯方證的主治部位。而大柴胡湯的舌診：舌苔有無均可以用，腹診是第一位，舌脈作為輔助參考依據(jù)，臨證時需要結(jié)合患者整體病情使用。

《傷寒論》 136條：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯。但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之”指出了大柴胡湯的禁忌證：大陷胸湯證時不能用大柴胡湯(除非有夾雜證)。其他醫(yī)家也有對大柴胡湯的論述：如《千金翼方·卷第九·傷寒上》：“病人表里無證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)，可下之，宜大柴胡湯方”。《外臺秘要方·卷第三·天行病發(fā)汗等方四十二首》《肘后備急方》：“又若有熱實(shí)，得汗不解，腹脹痛，煩躁欲狂語者，可服大柴胡湯方”?！锻馀_秘要方·卷第一·崔氏方一十五首》：“又大前胡湯，療傷寒八九日不解，心腹堅(jiān)滿，身體疼痛，內(nèi)外有熱，煩嘔不安方”。

3 大柴胡湯臨床應(yīng)用驗(yàn)案舉隅

3.1 大柴胡湯合桃核承氣湯治療高齡老人骨折術(shù)后案劉某某，男，76歲。右側(cè)肱骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后12 d，左股骨頸骨折后6 d。患者臥床，咳嗽無力，喉中痰鳴，痰質(zhì)黏不易咳出，胸憋氣短，無發(fā)熱，口唇干燥、口苦，飲水嗆咳，腹脹，鼻飼飲食，入暮煩躁，夜半加重，小便頻，短少，大便干。既往腦梗死病史9年。查體：血壓110/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),神志恍惚，對答不切題，形體瘦弱，面色暗淡，雙肺可聞及痰鳴音及哮鳴音，腹軟，臍右側(cè)壓痛，臍下關(guān)元壓痛明顯。舌質(zhì)紫暗干燥，少苔，舌下絡(luò)脈迂曲，脈關(guān)以上弦滑。中醫(yī)診斷：咳嗽 陽明熱盛兼下焦蓄血。西醫(yī)診斷：雙側(cè)肺炎。治則：通腑泄熱、活血祛瘀。處方：大柴胡湯合桃核承氣湯合桂枝茯苓丸加厚樸。藥物組成：柴胡24 g，黃芩9 g，清半夏15 g，生姜15 g，大棗9 g，酒大黃12 g，枳實(shí)12 g，赤芍9 g，桃仁 9 g，桂枝9 g，玄明粉6 g，炙甘草6 g，茯苓9 g，牡丹皮9 g，厚樸12 g。3劑，溫水沖服，日1劑,早晚各1次。服藥6劑后諸癥較前減輕，患者面色較前紅潤，精神較前見好，對答切題，咳嗽咳痰減少，口唇較前濕潤，胸憋、氣短緩解，腹部壓痛減輕，排出大量糞便，大便通暢，舌較前濕潤，少量白苔，舌質(zhì)紫暗，脈關(guān)以上弦。轉(zhuǎn)入骨科行左股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)后康復(fù)出院，出院后間斷服用此方加減治療1年，患者病情平穩(wěn)。

按：考慮此患者雖為老年男性，腹診心下明顯壓痛，考慮患者大實(shí)有羸狀，至虛有盛候，符合大柴胡湯證，入暮煩躁，夜半加重，臍下關(guān)元壓痛明顯，考慮為瘀血明顯，符合桃核承氣湯證，患者服藥兩劑后即排出大量的糞便，肺與大腸相表里，《靈樞·本輸》載：“肺合大腸，大腸者，傳導(dǎo)之腑”，此患者為肺病治腸，肺腸同治，腹氣通、大便暢則肺之宣降功能得以恢復(fù)，二診時患者神志轉(zhuǎn)清，對答切題，煩躁明顯減輕。中醫(yī)輔助治療后病情穩(wěn)定，為行骨科手術(shù)創(chuàng)造了條件。

3.2 大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減治療胰頭癌案樊某某，男，51歲。2018年7月12日(戊戌年農(nóng)歷六月初一，小暑后5天)主因“反復(fù)上腹部疼痛，伴消瘦11個月”就診?；颊哂?017年8月出現(xiàn)上腹痛，反復(fù)發(fā)作，口服胃藥后緩解(具體藥物不詳)，體質(zhì)量近一年消瘦10余公斤，近期漸加重，口服胃藥無明顯改善?？滔掳Y：上腹部輕微疼痛伴左側(cè)后背疼痛，全身皮膚黃染、口苦、口干、口渴、飲水不多，小便色黃如濃茶，大便色白，4～5 d一行，食欲尚可，飯后腹脹、惡心，精神差，疲乏明顯。查體：皮膚黃染，面色黧黑，鞏膜黃染，心下壓痛，腹診檢查臍四周壓痛(臍四邊筑)舌中裂紋，苔干燥。輔助檢查：核磁檢查(2018年7月9日)示：①胰頭頸部多發(fā)囊性病變，胰頭癌？建議強(qiáng)化CT檢查。②慢性胰腺炎，考慮胰頭頸部胰管內(nèi)多發(fā)結(jié)石伴胰管擴(kuò)張。③膽囊內(nèi)信號不均勻， 考慮膽汁淤積。西醫(yī)診斷：①胰頭頸部多發(fā)囊性病變 胰頭癌？ 慢性胰腺炎？②胰管內(nèi)多發(fā)結(jié)石伴胰管擴(kuò)張。③膽汁淤積性黃疸。中醫(yī)診斷：①肝臟結(jié)。②脾臟結(jié)。③黃疸。治則：疏肝活血，清熱散結(jié)。處方：大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減，7劑。方藥：北柴胡40 g，枯黃芩15 g，法半夏25 g，生姜25 g，大棗20 g，麩炒枳實(shí)20 g，杭白芍15 g，酒大黃15 g，桂枝尖15 g，云茯苓15 g，炒桃仁15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，全當(dāng)歸10 g，綿茵陳30 g。二診：戊戌年，農(nóng)歷六月初七，大暑前3 d(2018年7月19日)。刻下癥：服藥1周上腹部、后背疼痛消失，大便每天一次，顏色較前變黃，小便色黃，顏色較前變淡，飯后腹脹、惡心欲吐緩解，口苦減輕，口干口渴飲水不多，精神狀態(tài)較前改善，心下壓痛，臍四邊筑同前。加強(qiáng)CT(2018年7月13日)示：慢性胰腺炎，胰頭頸部胰管內(nèi)多發(fā)結(jié)石伴胰管擴(kuò)張，胰頭囊性病變，膽囊飽滿，考慮膽汁淤積。方藥：柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加減，14劑。北柴胡24 g，枯黃芩9 g，天花粉12 g，煅牡蠣24 g，炙甘草6 g，云茯苓12 g，生白術(shù)12 g，桂枝尖 9 g，老干姜6 g，鹽澤瀉24 g，赤芍48 g，全當(dāng)歸9 g，川芎9 g，麩炒枳實(shí)12 g，綿茵陳24 g，茜草15 g，炒桃仁15 g。三診：此后給予柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加減治療，患者臨床癥狀逐漸減輕，各檢查指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)。隨訪：患者自覺無明顯不適，后續(xù)間斷柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散、一貫煎等方加減治療，治療1年，體質(zhì)量增加30余斤。治療后復(fù)查：肝功能(2019年7月20日)示：總膽紅素6.4 μmol/L，直接膽紅素3.3 μmol/L，間接膽紅素3.1 μmol/L。見表1。

表1 患者腹部B超及CT診斷比較

3.3 大柴胡湯合桂枝茯苓丸 下瘀血湯 半夏厚樸湯治療腹膜透析合并腦出血案王某某，男，51歲。維持性腹膜透析患者，2020年1月2日(己亥年,十二月初八)主因“肢體活動不利伴言語不清半個月”入院。入院前半月無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢及右上肢肢體活動不利，伴有輕度言語不清，查頭部CT示：右側(cè)腦出血破入腦室系統(tǒng)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院半個月好轉(zhuǎn)出院，為求中醫(yī)系統(tǒng)治療前來就診。既往高血壓病、冠心病病史，2012年開始腹膜透析，24 h超濾1500 ml左右。11年前曾患腦出血，未遺留明顯后遺癥。輔助檢查：白蛋白 26.2 g/L，肌酐 1028 μmol/L；血常規(guī)：血紅蛋白測定 96 g/L；N末端腦鈉素原 7822 ng/L。入院診斷：中醫(yī)診斷：①中風(fēng) 中臟腑 氣滯血瘀 痰熱郁閉。②慢性腎衰病 脾腎虧虛兼濕熱血瘀。西醫(yī)診斷：①腦出血。②慢性腎功能衰竭，慢性腎臟病5期，腎性貧血，腎性骨病，腎性高血壓，代謝性酸中毒，維持性腹膜透析。③肺部感染。④高血壓病。⑤焦慮抑郁情志。一診：患者臥位、嗜睡、言語不利、呼之可應(yīng)，兩目斜視，雙下肢及右上肢活動不利、左上肢肌力減退，無惡心嘔吐，無頭痛，無四肢抽搐及角弓反張，鼻飼流食每日1000 ml，夜寐欠佳，大便1次/d，小便無?；颊吣X梗伸舌困難，故舌象未采集。患者病重，嗜睡，診脈后脈象滑數(shù)急促，考慮病情進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，給予安宮牛黃丸醒神開竅，隔日1丸，口服3丸；二診：入院后1周癥見：半臥位、神識漸清、言語不利，午后體溫升高最高37.2 ℃，雙下肢及右上肢活動不利，鼻飼流食，腹脹、劍突下壓痛、下肢肌膚甲錯。夜寐差，大便干結(jié)不調(diào)，小便無，24 h超濾量約 1700 ml。查體：BP 136/95 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，神志漸清，言語不利，查體不配合。口唇色暗，右側(cè)口角下垂，伸舌不配合，雙肺呼吸音粗，喉中痰鳴音減輕，右肺可聞及散在痰鳴音。雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)：左下肢肌力0級，右下肢肌力1級，右上肢肌力2級，左上肢肌力4級，生理反射存在，雙側(cè)巴氏征(+)，余病理反射未引出。伸舌不配合，脈沉細(xì)。治則：疏利少陽、通腑利濕，活血以逐敗血。處方：大柴胡湯合桂枝茯苓丸、下瘀血湯、半夏厚樸湯加減。方藥：柴胡24 g，酒大黃6 g，枳實(shí)12 g，黃芩9 g，法半夏 15 g，赤芍9 g，生姜9 g，大棗9 g，桂枝9 g，茯苓9 g，桃仁9 g，厚樸9 g，紫蘇葉6 g，石菖蒲9 g，郁金9 g，土鱉蟲3 g。煎服法：溫水沖服，日1劑,早晚1次，3付?；颊吒姑?、大便不暢，肌膚甲錯，大柴胡湯通腑活血，加入石菖蒲、郁金開竅。三診：患者半臥位、神識漸清、言語不利，無發(fā)熱，雙下肢及右上肢活動不利，鼻飼流食，腹脹、劍突下壓痛明顯緩解，下肢肌膚甲錯。夜寐好轉(zhuǎn)，大便較前通暢，小便無。24 h超濾量約1700 ml。查體：BP：135/85 mm Hg，神志漸清，言語不利，查體不配合?？诖缴?，右側(cè)口角下垂，伸舌不配合，雙肺呼吸音粗，喉中痰鳴消失，右肺可聞及散在痰鳴音。雙下肢不腫。神經(jīng)系統(tǒng)：左下肢肌力0級，右下肢肌力1級，右上肢肌力2級，左上肢肌力4級，生理反射存在，雙側(cè)巴氏征(+)，余病理反射未引出。伸舌不配合，脈沉細(xì)。繼續(xù)給予上方加減治療，病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪患者神志清楚，言語欠流利，能自行短距離活動。

按：透析患者合并腦出血為腎病科危急重癥，此患者為中年男性，形體壯實(shí)，腹部充實(shí)，腦出血后半個月?；颊呷朐簳r神識欠清，先給予安宮牛黃丸醒神開竅，考慮患者的主要病機(jī)為氣滯血瘀，痰熱郁閉，予以大柴胡湯合桂枝茯苓丸、下瘀血湯、半夏厚樸湯加減治療，為合方治療疑難、夾雜證，研究表明[6]大柴胡湯可明顯改善腦梗死急性期風(fēng)痰瘀阻型患者各項(xiàng)神經(jīng)功能缺損癥狀，改善患者的炎性反應(yīng)。