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        大柴胡湯臨證應(yīng)用舉隅

        2022-07-01 09:14:04馬新童王艷云魏賑權(quán)張南南白東海孔令新
        光明中醫(yī) 2022年11期
        關(guān)鍵詞:枳實(shí)

        馬新童 王艷云 魏賑權(quán) 張南南 白東海 孔令新△

        隨著臨床應(yīng)用和研究的不斷深入,大柴胡湯的臨床應(yīng)用范圍更加廣泛,尤其是在內(nèi)科疾病的治療當(dāng)中。大柴胡湯可用于多系統(tǒng)疾病的治療[1-3],如發(fā)熱性疾病,消化系統(tǒng)疾?。何秆?、胃潰瘍、膽石癥、膽囊炎、習(xí)慣性便秘等脈診、腹診均屬實(shí)證者;呼吸系統(tǒng)疾?。褐夤苎住⒅夤軘U(kuò)張癥、肺氣腫發(fā)熱或無熱均佳;循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒呐K瓣膜病、心包炎等。新陳代謝疾?。悍逝职Y、糖尿病等之實(shí)證者。陳謙峰等[4]將此方擴(kuò)大運(yùn)用于治療休息痢、黃疸、嘔吐、泄瀉、蕁麻疹等,孟祥林等[5]報(bào)道可用于精神類疾病的治療,此文針對大柴胡湯的臨證應(yīng)用及驗(yàn)案進(jìn)行分享。

        1 大柴胡湯的藥物組成 來源及合方治療

        大柴胡湯由8味藥物組成,其中柴胡半斤、黃芩三兩、芍藥三兩、半夏半升、生姜五兩、枳實(shí)四枚、大黃二兩,大棗十二枚,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,溫服一升,日三服。本方柴胡、黃芩和解少陽,疏調(diào)少陽樞機(jī);枳實(shí)、大黃為承氣類方,通腑降濁、推陳致新,有右降之功;半夏、生姜降心包與胃腸之氣,助柴胡、枳實(shí)、大黃以推陳致新;芍藥、大棗,為補(bǔ)陰血、陰津之藥,配伍枳實(shí)、大黃,防其攻下傷陰之弊,配柴胡、黃芩,木郁達(dá)之而下源不絕。

        熟悉處方的來源有助于對處方的理解及臨證應(yīng)用。大柴胡湯是小柴胡湯與桂林古本《傷寒雜病論》中的四逆散加減化裁而成,大柴胡湯及小柴胡湯皆為和解法的代表方。小柴胡湯,小者巧也妙也,無定式,故變化多端,多有加減法;大柴胡湯,大者成也熟也,有定式,故多無變化,常合方治夾雜。大柴胡湯是小柴胡湯合四逆散的合方,大柴胡湯既治療手少陽三焦病變,也治療足少陽膽經(jīng)病變。桂林古本柴胡芍藥枳實(shí)甘草湯方:依據(jù)其中條文“風(fēng)病,頭痛,多汗,惡風(fēng),腋下痛,不可轉(zhuǎn)側(cè),脈浮弦而數(shù),此風(fēng)邪干肝也,小柴胡湯主之;若流于腑,則困苦,嘔逆,腹脹,善太息,柴胡枳實(shí)芍藥甘草湯主之”“少陽病,氣上逆,今脅下痛,甚則嘔逆,此為膽氣不降也,柴胡芍藥枳實(shí)甘草湯主之”。故大柴胡湯亦為小柴胡湯與柴胡芍藥枳實(shí)甘草湯之合方加減而來,去人參、甘草,生姜加至五兩,加大黃二兩而成。

        筆者對大柴胡湯的臨床運(yùn)用也積累了一些經(jīng)驗(yàn),臨證時善于遵循經(jīng)方原方原劑量進(jìn)行處方用藥,但并不拘泥于此,還會根據(jù)臨證實(shí)際情況進(jìn)行加減或合方治療。臨床中善于與半夏厚樸湯、桂枝茯苓丸、桃核承氣湯、小陷胸湯等方合方。合方原則:合方治療疑難、夾雜證,要做到和而勿泛,合適的比例劑量非常重要,經(jīng)方不傳之秘在于劑量,量效比例是經(jīng)過千年驗(yàn)證過的,不可輕易改變,臨床應(yīng)用時一兩按照3 g、5 g、10 g、15 g進(jìn)行折量,并遵照原方劑量比例,至于用哪個折量,與病情的輕重緩急有關(guān),合方時多用3 g或5 g的折量,單方應(yīng)用或發(fā)熱性疾病多用5 g或10 g的折量(如驗(yàn)案2),15 g的折量多見于重病,效專力宏。

        2 大柴胡湯的臨證應(yīng)用體會

        大柴胡湯出自張仲景的《傷寒雜病論》,關(guān)于大柴胡湯,歷代醫(yī)家多有論述?!秱s病論》云:“太陽病,過經(jīng)十余日,反二三下之,后四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡。嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯,下之則愈,柴胡(半斤),黃芩(三兩),芍藥(三兩),半夏(半升,洗),生姜(五兩,切),枳實(shí)(四枚,炙),大棗(十二枚,擘)上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,溫服一升,日三服。一方加大黃二兩。若不加,恐不為大柴胡湯”。其一:提到“一方加大黃二兩,若不加,恐不為大柴胡湯”,針對大黃用與不用,筆者認(rèn)為臨床大柴胡湯用大黃者多,《神農(nóng)本草經(jīng)》載:“大黃味苦、寒,主下瘀血,血閉,寒熱,蕩滌腸胃,安和五臟,推陳致新”,指出大黃為下瘀血、推陳致新之品;條文中大黃的煎服法提示大黃同煎,寓意以下瘀血,如為通導(dǎo)大便,大黃是后下的。其二:“與大柴胡湯,下之”的“下”不是下法,是和法,是病邪從下而解,從二便而出?!皞l(fā)熱,汗出不解,心中痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之”。意在說明大柴胡湯可以治療發(fā)熱、汗出伴有腹痛、嘔吐等消化道癥狀的發(fā)熱性疾病?!督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》:“按之心下滿痛者,此為實(shí)也,當(dāng)下之,宜大柴胡湯”指出大柴胡湯證腹診的重要性,注意鑒別,腹診是應(yīng)用大柴胡湯的重要指征和依據(jù),心下為膈下胃脘的部位,從劍突至兩肋弓下,即腹部,這是大柴胡湯方證的主治部位。而大柴胡湯的舌診:舌苔有無均可以用,腹診是第一位,舌脈作為輔助參考依據(jù),臨證時需要結(jié)合患者整體病情使用。

        《傷寒論》 136條:“傷寒十余日,熱結(jié)在里,復(fù)往來寒熱者,與大柴胡湯。但結(jié)胸,無大熱者,此為水結(jié)在胸脅也。但頭微汗出者,大陷胸湯主之”指出了大柴胡湯的禁忌證:大陷胸湯證時不能用大柴胡湯(除非有夾雜證)。其他醫(yī)家也有對大柴胡湯的論述:如《千金翼方·卷第九·傷寒上》:“病人表里無證,發(fā)熱七八日,雖脈浮數(shù),可下之,宜大柴胡湯方”。《外臺秘要方·卷第三·天行病發(fā)汗等方四十二首》《肘后備急方》:“又若有熱實(shí),得汗不解,腹脹痛,煩躁欲狂語者,可服大柴胡湯方”?!锻馀_秘要方·卷第一·崔氏方一十五首》:“又大前胡湯,療傷寒八九日不解,心腹堅(jiān)滿,身體疼痛,內(nèi)外有熱,煩嘔不安方”。

        3 大柴胡湯臨床應(yīng)用驗(yàn)案舉隅

        3.1 大柴胡湯合桃核承氣湯治療高齡老人骨折術(shù)后案劉某某,男,76歲。右側(cè)肱骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后12 d,左股骨頸骨折后6 d。患者臥床,咳嗽無力,喉中痰鳴,痰質(zhì)黏不易咳出,胸憋氣短,無發(fā)熱,口唇干燥、口苦,飲水嗆咳,腹脹,鼻飼飲食,入暮煩躁,夜半加重,小便頻,短少,大便干。既往腦梗死病史9年。查體:血壓110/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),神志恍惚,對答不切題,形體瘦弱,面色暗淡,雙肺可聞及痰鳴音及哮鳴音,腹軟,臍右側(cè)壓痛,臍下關(guān)元壓痛明顯。舌質(zhì)紫暗干燥,少苔,舌下絡(luò)脈迂曲,脈關(guān)以上弦滑。中醫(yī)診斷:咳嗽 陽明熱盛兼下焦蓄血。西醫(yī)診斷:雙側(cè)肺炎。治則:通腑泄熱、活血祛瘀。處方:大柴胡湯合桃核承氣湯合桂枝茯苓丸加厚樸。藥物組成:柴胡24 g,黃芩9 g,清半夏15 g,生姜15 g,大棗9 g,酒大黃12 g,枳實(shí)12 g,赤芍9 g,桃仁 9 g,桂枝9 g,玄明粉6 g,炙甘草6 g,茯苓9 g,牡丹皮9 g,厚樸12 g。3劑,溫水沖服,日1劑,早晚各1次。服藥6劑后諸癥較前減輕,患者面色較前紅潤,精神較前見好,對答切題,咳嗽咳痰減少,口唇較前濕潤,胸憋、氣短緩解,腹部壓痛減輕,排出大量糞便,大便通暢,舌較前濕潤,少量白苔,舌質(zhì)紫暗,脈關(guān)以上弦。轉(zhuǎn)入骨科行左股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù),術(shù)后康復(fù)出院,出院后間斷服用此方加減治療1年,患者病情平穩(wěn)。

        按:考慮此患者雖為老年男性,腹診心下明顯壓痛,考慮患者大實(shí)有羸狀,至虛有盛候,符合大柴胡湯證,入暮煩躁,夜半加重,臍下關(guān)元壓痛明顯,考慮為瘀血明顯,符合桃核承氣湯證,患者服藥兩劑后即排出大量的糞便,肺與大腸相表里,《靈樞·本輸》載:“肺合大腸,大腸者,傳導(dǎo)之腑”,此患者為肺病治腸,肺腸同治,腹氣通、大便暢則肺之宣降功能得以恢復(fù),二診時患者神志轉(zhuǎn)清,對答切題,煩躁明顯減輕。中醫(yī)輔助治療后病情穩(wěn)定,為行骨科手術(shù)創(chuàng)造了條件。

        3.2 大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減治療胰頭癌案樊某某,男,51歲。2018年7月12日(戊戌年農(nóng)歷六月初一,小暑后5天)主因“反復(fù)上腹部疼痛,伴消瘦11個月”就診?;颊哂?017年8月出現(xiàn)上腹痛,反復(fù)發(fā)作,口服胃藥后緩解(具體藥物不詳),體質(zhì)量近一年消瘦10余公斤,近期漸加重,口服胃藥無明顯改善??滔掳Y:上腹部輕微疼痛伴左側(cè)后背疼痛,全身皮膚黃染、口苦、口干、口渴、飲水不多,小便色黃如濃茶,大便色白,4~5 d一行,食欲尚可,飯后腹脹、惡心,精神差,疲乏明顯。查體:皮膚黃染,面色黧黑,鞏膜黃染,心下壓痛,腹診檢查臍四周壓痛(臍四邊筑)舌中裂紋,苔干燥。輔助檢查:核磁檢查(2018年7月9日)示:①胰頭頸部多發(fā)囊性病變,胰頭癌?建議強(qiáng)化CT檢查。②慢性胰腺炎,考慮胰頭頸部胰管內(nèi)多發(fā)結(jié)石伴胰管擴(kuò)張。③膽囊內(nèi)信號不均勻, 考慮膽汁淤積。西醫(yī)診斷:①胰頭頸部多發(fā)囊性病變 胰頭癌? 慢性胰腺炎?②胰管內(nèi)多發(fā)結(jié)石伴胰管擴(kuò)張。③膽汁淤積性黃疸。中醫(yī)診斷:①肝臟結(jié)。②脾臟結(jié)。③黃疸。治則:疏肝活血,清熱散結(jié)。處方:大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減,7劑。方藥:北柴胡40 g,枯黃芩15 g,法半夏25 g,生姜25 g,大棗20 g,麩炒枳實(shí)20 g,杭白芍15 g,酒大黃15 g,桂枝尖15 g,云茯苓15 g,炒桃仁15 g,牡丹皮15 g,赤芍15 g,全當(dāng)歸10 g,綿茵陳30 g。二診:戊戌年,農(nóng)歷六月初七,大暑前3 d(2018年7月19日)。刻下癥:服藥1周上腹部、后背疼痛消失,大便每天一次,顏色較前變黃,小便色黃,顏色較前變淡,飯后腹脹、惡心欲吐緩解,口苦減輕,口干口渴飲水不多,精神狀態(tài)較前改善,心下壓痛,臍四邊筑同前。加強(qiáng)CT(2018年7月13日)示:慢性胰腺炎,胰頭頸部胰管內(nèi)多發(fā)結(jié)石伴胰管擴(kuò)張,胰頭囊性病變,膽囊飽滿,考慮膽汁淤積。方藥:柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加減,14劑。北柴胡24 g,枯黃芩9 g,天花粉12 g,煅牡蠣24 g,炙甘草6 g,云茯苓12 g,生白術(shù)12 g,桂枝尖 9 g,老干姜6 g,鹽澤瀉24 g,赤芍48 g,全當(dāng)歸9 g,川芎9 g,麩炒枳實(shí)12 g,綿茵陳24 g,茜草15 g,炒桃仁15 g。三診:此后給予柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加減治療,患者臨床癥狀逐漸減輕,各檢查指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)。隨訪:患者自覺無明顯不適,后續(xù)間斷柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散、一貫煎等方加減治療,治療1年,體質(zhì)量增加30余斤。治療后復(fù)查:肝功能(2019年7月20日)示:總膽紅素6.4 μmol/L,直接膽紅素3.3 μmol/L,間接膽紅素3.1 μmol/L。見表1。

        表1 患者腹部B超及CT診斷比較

        3.3 大柴胡湯合桂枝茯苓丸 下瘀血湯 半夏厚樸湯治療腹膜透析合并腦出血案王某某,男,51歲。維持性腹膜透析患者,2020年1月2日(己亥年,十二月初八)主因“肢體活動不利伴言語不清半個月”入院。入院前半月無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢及右上肢肢體活動不利,伴有輕度言語不清,查頭部CT示:右側(cè)腦出血破入腦室系統(tǒng),當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院半個月好轉(zhuǎn)出院,為求中醫(yī)系統(tǒng)治療前來就診。既往高血壓病、冠心病病史,2012年開始腹膜透析,24 h超濾1500 ml左右。11年前曾患腦出血,未遺留明顯后遺癥。輔助檢查:白蛋白 26.2 g/L,肌酐 1028 μmol/L;血常規(guī):血紅蛋白測定 96 g/L;N末端腦鈉素原 7822 ng/L。入院診斷:中醫(yī)診斷:①中風(fēng) 中臟腑 氣滯血瘀 痰熱郁閉。②慢性腎衰病 脾腎虧虛兼濕熱血瘀。西醫(yī)診斷:①腦出血。②慢性腎功能衰竭,慢性腎臟病5期,腎性貧血,腎性骨病,腎性高血壓,代謝性酸中毒,維持性腹膜透析。③肺部感染。④高血壓病。⑤焦慮抑郁情志。一診:患者臥位、嗜睡、言語不利、呼之可應(yīng),兩目斜視,雙下肢及右上肢活動不利、左上肢肌力減退,無惡心嘔吐,無頭痛,無四肢抽搐及角弓反張,鼻飼流食每日1000 ml,夜寐欠佳,大便1次/d,小便無?;颊吣X梗伸舌困難,故舌象未采集。患者病重,嗜睡,診脈后脈象滑數(shù)急促,考慮病情進(jìn)展?fàn)顟B(tài),給予安宮牛黃丸醒神開竅,隔日1丸,口服3丸;二診:入院后1周癥見:半臥位、神識漸清、言語不利,午后體溫升高最高37.2 ℃,雙下肢及右上肢活動不利,鼻飼流食,腹脹、劍突下壓痛、下肢肌膚甲錯。夜寐差,大便干結(jié)不調(diào),小便無,24 h超濾量約 1700 ml。查體:BP 136/95 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),神志漸清,言語不利,查體不配合。口唇色暗,右側(cè)口角下垂,伸舌不配合,雙肺呼吸音粗,喉中痰鳴音減輕,右肺可聞及散在痰鳴音。雙下肢不腫,神經(jīng)系統(tǒng):左下肢肌力0級,右下肢肌力1級,右上肢肌力2級,左上肢肌力4級,生理反射存在,雙側(cè)巴氏征(+),余病理反射未引出。伸舌不配合,脈沉細(xì)。治則:疏利少陽、通腑利濕,活血以逐敗血。處方:大柴胡湯合桂枝茯苓丸、下瘀血湯、半夏厚樸湯加減。方藥:柴胡24 g,酒大黃6 g,枳實(shí)12 g,黃芩9 g,法半夏 15 g,赤芍9 g,生姜9 g,大棗9 g,桂枝9 g,茯苓9 g,桃仁9 g,厚樸9 g,紫蘇葉6 g,石菖蒲9 g,郁金9 g,土鱉蟲3 g。煎服法:溫水沖服,日1劑,早晚1次,3付?;颊吒姑?、大便不暢,肌膚甲錯,大柴胡湯通腑活血,加入石菖蒲、郁金開竅。三診:患者半臥位、神識漸清、言語不利,無發(fā)熱,雙下肢及右上肢活動不利,鼻飼流食,腹脹、劍突下壓痛明顯緩解,下肢肌膚甲錯。夜寐好轉(zhuǎn),大便較前通暢,小便無。24 h超濾量約1700 ml。查體:BP:135/85 mm Hg,神志漸清,言語不利,查體不配合??诖缴?,右側(cè)口角下垂,伸舌不配合,雙肺呼吸音粗,喉中痰鳴消失,右肺可聞及散在痰鳴音。雙下肢不腫。神經(jīng)系統(tǒng):左下肢肌力0級,右下肢肌力1級,右上肢肌力2級,左上肢肌力4級,生理反射存在,雙側(cè)巴氏征(+),余病理反射未引出。伸舌不配合,脈沉細(xì)。繼續(xù)給予上方加減治療,病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪患者神志清楚,言語欠流利,能自行短距離活動。

        按:透析患者合并腦出血為腎病科危急重癥,此患者為中年男性,形體壯實(shí),腹部充實(shí),腦出血后半個月?;颊呷朐簳r神識欠清,先給予安宮牛黃丸醒神開竅,考慮患者的主要病機(jī)為氣滯血瘀,痰熱郁閉,予以大柴胡湯合桂枝茯苓丸、下瘀血湯、半夏厚樸湯加減治療,為合方治療疑難、夾雜證,研究表明[6]大柴胡湯可明顯改善腦梗死急性期風(fēng)痰瘀阻型患者各項(xiàng)神經(jīng)功能缺損癥狀,改善患者的炎性反應(yīng)。

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