白云，王鼎鑫，孫延召，鄭吉敏，張建，王玉珍，劉改芳

惡性高血壓（MHT）是一種高血壓急癥，多發(fā)生于青壯年，且起病急、進(jìn)展快，患者預(yù)后差。雖然近年來(lái)對(duì)MHT的認(rèn)識(shí)不斷提高，但MHT的發(fā)病率并未下降，年發(fā)病率為（0.80 ～0.94）/10萬(wàn)［1］。心、腦、腎是MHT的常見(jiàn)靶器官，但MHT累及胰腺導(dǎo)致胰腺梗死極為罕見(jiàn)，本文報(bào)道1例MHT致胰腺梗死病例的診斷及治療經(jīng)過(guò)，以期為臨床醫(yī)生提供借鑒。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，40歲，個(gè)體經(jīng)營(yíng)者。主因上腹痛13 d于2020-04-27入住河北省人民醫(yī)院。既往4年前發(fā)現(xiàn)高血壓，最高血壓170/105 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），未規(guī)律用藥及監(jiān)測(cè)血壓。既往吸煙20年，約20支/d；飲酒10年，約40 g乙醇/d。自訴已戒煙、戒酒半年?；颊吣赣H患高血壓。

現(xiàn)病史：患者13 d前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)上腹痛，伴腹脹，進(jìn)食后加重，化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）9.41×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)（N）81.5%，血紅蛋白（Hb）113 g/L，血淀粉酶正常，給予“中藥”治療3 d，無(wú)效；6 d前仍腹痛，給予“消化酶”治療3 d，無(wú)效；3 d前在本院急診測(cè)血壓210/197 mm Hg，Hb 109 g/L，肌酐（Cr）363 μmol/L，尿素氮（BUN）20.12 mmol/L，三酰甘油正常，急診建議住院治療，患者拒絕，自行離院；2 d前測(cè)血壓210/175 mm Hg，于本市中醫(yī)院查尿蛋白（+++），尿隱血（++），腎臟超聲：左腎87 mm×45 mm，右腎92 mm×42 mm，給予“左旋氨氯地平及中藥”口服，仍有腹痛，遂再次就診于本院急診，以“MHT、高血壓腎病、腎衰竭、腹痛原因待查”收入院。

體格檢查：體溫37 ℃，脈搏97次/min，呼吸20次/min，血壓202/138 mm Hg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）26.5 kg/m2，腹平軟，上腹部壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音呈陰性，腸鳴音正常3次/min，雙下肢輕度水腫。

診治經(jīng)過(guò)：入院當(dāng)天上腹痛，以劍突下及左上腹明顯，血淀粉酶、三酰甘油正常。腹主動(dòng)脈B超未見(jiàn)異常。胃鏡：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。胸部CT：雙肺斑片狀影沿血管分布（圖1）。胸腹部平掃CT（第1次）未見(jiàn)異常（圖1）。心電圖提示左心室高電壓，外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查可見(jiàn)紅細(xì)胞碎片2.2%。直接腎素307.3 μU/ml，血管緊張素Ⅱ 65.63 ng/L，醛固酮768 ng/L，均明顯升高。心臟超聲：室間隔增厚，左心房擴(kuò)大，肺動(dòng)脈高壓。眼底檢查：高血壓視網(wǎng)膜病變。針對(duì)高血壓的治療：先給予硝苯地平30 mg，1次/d口服，卡托普利12.5 mg，1次/12 h口服，血壓波動(dòng)于147 ～181/92 ～117 mm Hg。入院第6天因Cr進(jìn)一步升高，更換為厄貝沙坦150 mg，1次/12 h、馬來(lái)酸左旋氨氯地平2.5 mg，1次/12 h口服降壓，血壓逐漸降至140/90 mm Hg。針對(duì)腎功能：給予百令膠囊5粒，3次/d口服，患者尿量逐漸減少至少尿、無(wú)尿，給予血液濾過(guò)治療。針對(duì)肺部炎性病變：給予莫西沙星0.4 g靜脈滴注7 d，效果欠佳，考慮患者肺部炎性改變，不除外MHT所致靶器官損害，給予甲潑尼龍40 mg，1次/d，治療3 d，患者肺部炎性反應(yīng)減輕。針對(duì)腹痛的治療：患者M(jìn)HT出現(xiàn)腎、肺受累，腹痛不除外腸系膜血管血栓形成，因患者腎功能不全拒絕行腹部CT血管造影（CTA），給予罌粟堿30 mg，1次/8 h靜脈滴注8 d；依諾肝素4 000 U，1次/d，皮下注射8 d，患者腹痛有減輕。入院第10天患者進(jìn)食肉食后腹痛加重，疼痛評(píng)分7分，復(fù)查腹部CT（第2次）報(bào)告胰腺未見(jiàn)異常（經(jīng)再次閱片發(fā)現(xiàn)胰頭已有低密度）（圖2）。入院第14天患者自行外出進(jìn)食牛肉后再次腹痛加重，疼痛評(píng)分7分，復(fù)查胰腺CT（第3次）：胰腺多發(fā)斑片狀低密度影，胰腺體尾部脂肪間隙模糊，壞死性胰腺炎？（圖3）。按急性胰腺炎給予抑制胰酶分泌等治療。患者仍有上腹痛，表現(xiàn)為以劍突下、左上腹為著，進(jìn)食后加重，伴體質(zhì)量減輕；腹痛發(fā)作時(shí)腹軟，劍突下、左上腹僅輕壓痛。入院第22天復(fù)查胰腺CT（第4次）：胰腺低密度區(qū)域較前增多，原有范圍增大，幾乎累及整個(gè)胰腺（圖4）。全院會(huì)診閱片觀察患者胰腺CT演變，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度從無(wú)到有，逐漸增大，但胰腺周?chē)鷿B出很少，與常見(jiàn)急性重癥胰腺炎表現(xiàn)不同，考慮患者不符合急性胰腺炎診斷，停用生長(zhǎng)抑素、甲磺酸加貝酯，給予帕瑞昔布40 mg，1次/12 h靜脈滴注，地塞米松 10 mg靜脈滴注1次/d，共3 d，患者腹痛緩解。入院第27天患者自行進(jìn)食肉餡餃子后，腹痛加重，突發(fā)意識(shí)不清、呼之不應(yīng)，呼吸脈搏微弱、四肢濕冷，上腹部膨隆，可觸及包塊，Hb由109 g/L降至59 g/L，考慮腹腔內(nèi)血管出血，給予積極搶救，心肺復(fù)蘇、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。行腹部增強(qiáng)CT（第5次）：全胰腺低密度區(qū)彌漫受累，胃體后壁見(jiàn)一巨大囊性包裹，低密度為主，散在片狀高密度，考慮出血，最大橫徑140 mm，胃腔受壓；胰腺多發(fā)大小不等的低密度區(qū)，呈多囊性改變；低密度之間可見(jiàn)少量殘存正常強(qiáng)化胰腺組織；脾胃之間低密度似與胰腺尾部相連；肝脾外緣、左膈下可見(jiàn)積液（圖5）。經(jīng)血管活性藥物維持血壓、輸血、持續(xù)床旁血液凈化、空腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、抗炎等治療，患者脫離呼吸機(jī)，面罩吸氧，無(wú)呼吸費(fèi)力，意識(shí)清晰。入院第36天腹部增強(qiáng)CT（第6次）+CTA+三維重建：原有脾胃之間囊性包裹區(qū)大小較前無(wú)變化，其中高密度減少，肝胃之間見(jiàn)多個(gè)大小不等囊性低密度（圖6）。腸系膜上、下動(dòng)脈未見(jiàn)充盈缺損，脾動(dòng)脈變細(xì)，被周?chē)仔园▓D7）?；颊唧w溫逐漸升高至38.5 ℃，呼吸急促，心率增快，行B超引導(dǎo)下胸腔及左側(cè)腹腔置管引流，胸腔引流液為滲出液，引流液培養(yǎng)（-），引流液淀粉酶＞1 000 U/L；左側(cè)腹腔引流液為滲出液，引流液培養(yǎng)（-），引流液淀粉酶＞20 000 U/L。入院第44天外出行腹部增強(qiáng)CT（第7次）：脾胃之間低密度區(qū)向腹腔下部增多，肝胃之間低密度區(qū)較前增大，胰腺內(nèi)再次見(jiàn)高密度，考慮再次出血（圖8）。返回途中患者突然出現(xiàn)休克、意識(shí)障礙，給予心肺復(fù)蘇，呼吸機(jī)輔助呼吸。入院第45天排暗紅色血便200 ml，考慮腸瘺。左側(cè)腹腔引流液培養(yǎng)：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)氣腸桿菌。2020-06-26入院第59天患者因膿毒癥休克、多器官功能衰竭，宣告臨床死亡。

圖1 2020-04-27胸腹部平掃CTFigure 1 Plain CT scan of chest and abdomen of this case of acute pancreatic infarction caused by malignant hypertension performed on April 27，2020

圖2 2020-05-06腹部平掃CTFigure 2 Plain CT scan of the abdomen of this case of acute pancreatic infarction caused by malignant hypertension performed on May 6，2020

圖3 2020-05-10腹部平掃CTFigure 3 Plain CT scan of the abdomen of this case of acute pancreatic infarction caused by malignant hypertension performed on May 10，2020

圖4 2020-05-18腹部平掃CTFigure 4 Plain CT scan of the abdomen of this case of acute pancreatic infarction caused by malignant hypertension performed on May 18，2020

圖6 2020-06-03腹部增強(qiáng)CTFigure 6 Enhanced CT scan of the abdomen of this case of acute pancreatic infarction caused by malignant hypertension performed on June 3，2020

圖7 2020-06-03腹部CTA+三維重建Figure 7 Abdominal CT angiography of mesenteric arteries and 3D reconstruction of mesenteric arteries performed for this case of acute pancreatic infarction caused by malignant hypertension on June 3，2020

圖8 2020-06-11腹部增強(qiáng)CTFigure 8 Enhanced CT scan of the abdomen of this case of acute pancreatic infarction caused by malignant hypertension performed on June 11，2020

2 討論

MHT由VOLHARD等［2］在1914年首次提出，臨床上起病急、進(jìn)展快，多發(fā)生于青壯年，常累及心、腦、腎等重要靶器官，表現(xiàn)為嚴(yán)重的高血壓、心功能不全、高血壓腦病甚至腦卒中、腎功能減退，舒張壓常＞130 mm Hg。眼底檢查常有視網(wǎng)膜出血、視乳頭水腫等特征性提示。本例患者為青壯年男性，高血壓病史4年，既往癥狀輕微，此次入院血壓明顯增高，舒張壓＞130 mm Hg，同時(shí)出現(xiàn)了心、腎、眼受累，符合MHT診斷。

本例患者突出的臨床表現(xiàn)是腹痛，面對(duì)患者的腹痛，一直未找到原因?；颊呷朐旱?4天第3次腹部CT檢查提示胰腺實(shí)質(zhì)多發(fā)斑片狀低密度，胰腺體尾部脂肪間隙模糊。臨床醫(yī)生容易依據(jù)慣性思維得出急性胰腺炎的診斷。但按照胰腺炎治療后，患者仍然腹痛明顯，治療效果不理想。直至患者入院第22天第4次腹部CT檢查后在全院多學(xué)科會(huì)診時(shí)發(fā)現(xiàn)患者胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度從無(wú)到有，逐漸增大，但胰腺周?chē)鷿B出很少，與常見(jiàn)急性胰腺炎表現(xiàn)不同。筆者重新梳理了患者的發(fā)病過(guò)程?；颊邚拈T(mén)診就診至疾病后期均有腹痛表現(xiàn)。其腹痛有如下特點(diǎn)：（1）以劍突下、左上腹明顯，進(jìn)食后加重，伴體質(zhì)量減輕；（2）腹痛發(fā)作時(shí)體征表現(xiàn)輕，腹軟，劍突下、左上腹輕壓痛；（3）隨著腹痛加重，腹部CT檢查結(jié)果從無(wú)到有出現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)多發(fā)低密度，而胰腺周?chē)鷿B出不明顯；（4）腹痛發(fā)作時(shí)血淀粉酶輕度升高，血鈣正常，三酰甘油正常。以上特征不符合常規(guī)急性胰腺炎的發(fā)病特點(diǎn)。查閱文獻(xiàn)，結(jié)合患者胰腺CT的動(dòng)態(tài)變化，考慮患者符合急性胰腺梗死，早期胰腺就有邊界較清的胰腺實(shí)質(zhì)灶狀壞死而胰周滲出不明顯的特征［3］。急性胰腺梗死臨床主要表現(xiàn)為上腹部劇烈疼痛，可無(wú)或有輕度惡心、嘔吐，腹脹不明顯，腹痛發(fā)作時(shí)血、尿淀粉酶和血鈣多正常。該患者與之相符，支持急性胰腺梗死診斷。隨著病情進(jìn)展，患者急性胰腺梗死合并腹腔內(nèi)血管出血、感染，最終出現(xiàn)腸壞死、腸瘺、膿毒癥休克、多臟器功能衰竭而死亡。顯然，急性胰腺梗死是導(dǎo)致患者病情逐步惡化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。那么，本例患者急性胰腺梗死病因是什么？是否為MHT所致？MHT的靶器官多見(jiàn)于心、腦、腎、眼等，其損害的病理改變主要為血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，纖維蛋白和血小板栓子阻塞小動(dòng)脈，可見(jiàn)小動(dòng)脈纖維素樣壞死［4］。筆者查閱文獻(xiàn)鮮見(jiàn)有MHT致胰腺梗死的報(bào)道。BARCENAS等［5］在1978年報(bào)道了42例MHT患者，7例合并胰腺壞死，其中5例死亡；提及MHT導(dǎo)致的胰腺損傷常是嚴(yán)重且致命的，3例行尸檢發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)脂肪壞死、動(dòng)脈內(nèi)膜增厚管腔狹窄，血管內(nèi)血栓形成。該報(bào)道的描述符合胰腺梗死的病理變化，也符合MHT致靶器官損傷的病理改變，也許受當(dāng)時(shí)條件所限，作者并沒(méi)有闡明MHT致胰腺損傷的具體機(jī)制。

MHT可誘發(fā)血栓性微血管?。═MA）。TMA作為MHT的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是以微血管內(nèi)血栓形成致器官功能障礙為主要特征的臨床病理綜合征［6-7］，大多病情危重，預(yù)后差。以TMA為病理特點(diǎn)的臨床疾病很多，且多累及腎臟，其共同的發(fā)病中心環(huán)節(jié)是血管和毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞損傷，進(jìn)而出現(xiàn)小動(dòng)脈、細(xì)動(dòng)脈血栓形成、管壁增厚和管腔狹窄［8］。目前MHT誘發(fā)的TMA的確切發(fā)病機(jī)制仍不明確。CLARK等［9］認(rèn)為腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活是導(dǎo)致血管內(nèi)皮直接受損的主要原因。BENZ等［10］認(rèn)為MHT損傷內(nèi)皮細(xì)胞釋放的組織蛋白酶激活了血小板，促使血小板黏附血管壁，隨著剪切力增加，進(jìn)一步加重了血小板的聚集與黏附，從而易形成微血栓，發(fā)生TMA。此患者外周血細(xì)胞中紅細(xì)胞碎片增多，腎素、血管緊張素、醛固酮均明顯增高，支持患者TMA發(fā)生?；颊進(jìn)HT致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，曾2次出現(xiàn)休克，進(jìn)一步加重血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致臟器血管血栓形成、微血管病變。本例患者腸系膜上動(dòng)脈CTA和腹部增強(qiáng)CT檢查，未見(jiàn)大血管病變，未見(jiàn)血栓、栓子、動(dòng)脈瘤等病變，支持胰腺梗死為微血管病變所致。MHT的靶器官損傷常見(jiàn)于腦、腎、眼等器官，累及胰腺者非常罕見(jiàn)。本例患者入院期間應(yīng)用多種降壓藥物后高血壓最終得到控制，但已出現(xiàn)了胰腺受累，考慮長(zhǎng)期飲酒是此患者胰腺受累的另一誘因。酒精本身并不能導(dǎo)致胰腺損傷，但研究顯示長(zhǎng)期飲酒患者的胰腺對(duì)損傷刺激更加敏感［11］，胰腺更易受累。胰腺梗死一旦發(fā)生，應(yīng)行胰腺壞死區(qū)的手術(shù)切除，圍術(shù)期應(yīng)使用血管擴(kuò)張藥及抗凝藥物［3］。值得警示的是，本例患者未能及時(shí)識(shí)別胰腺梗死，發(fā)現(xiàn)MHT致肺、腎、眼受累時(shí)，針對(duì)腹痛曾給予罌粟堿及依諾肝素，腹痛得到暫時(shí)性緩解，待臨床發(fā)現(xiàn)胰腺梗死后患者已出現(xiàn)了胰腺?gòu)V泛壞死，隨之出現(xiàn)腹腔內(nèi)血管出血、嚴(yán)重感染等而失去手術(shù)機(jī)會(huì)。

縱觀本例患者的病情演變，急性胰腺梗死觸發(fā)了患者病情惡化直至死亡的“扳機(jī)”，因此，早期識(shí)別胰腺梗死很重要。急性胰腺梗死典型表現(xiàn)為劇烈上腹痛，CT早期即可出現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)灶狀壞死而胰腺周?chē)鷿B出不明顯，血淀粉酶及血鈣一般正常。MHT可誘發(fā)TMA，可能是其導(dǎo)致胰腺梗死的機(jī)制。目前手術(shù)切除胰腺壞死區(qū)是胰腺梗死的治療選擇。本例患者后期出現(xiàn)腹腔內(nèi)血管出血并感染、腸瘺等變化與急性重癥胰腺炎殊途同歸，治療難度大，病死率高。希望通過(guò)對(duì)本例患者資料的分析，增加臨床醫(yī)生對(duì)MHT致急性胰腺梗死的認(rèn)識(shí)，為臨床工作提供借鑒。

作者貢獻(xiàn)：白云進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)及論文的撰寫(xiě)和修訂；王鼎鑫、孫延召、張建進(jìn)行文獻(xiàn) / 資料收集和整理；鄭吉敏負(fù)責(zé)文章審校，參與分析與討論；王玉珍對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；劉改芳負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制。

本文無(wú)利益沖突。