李采霞，鄧云，杜娟，張艷茹，高文怡

人乳頭瘤病毒（HPV）是常見的性傳播病原體之一［1-2］。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有超過200多種HPV，根據(jù)其致病性分為高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)亞型［3-4］。因HPV感染具有致癌的特征而備受關(guān)注［5］。目前研究認(rèn)為，高致病性HPV（主要是16型和18型）是宮頸癌的主要病因，而宮頸癌是全球女性第四大常見癌癥［6］。在男性中，HPV感染還與肛門、陰莖癌癥以及頭頸癌和生殖器疣的發(fā)展有關(guān)。在發(fā)達(dá)國家，男性感染HPV相關(guān)疾病發(fā)生率與女性相當(dāng)［1］。目前，HPV相關(guān)的研究大多集中在與宮頸癌的關(guān)系、女性HPV疫苗接種率以及HPV疫苗是否具有治療效果等方面。然而與女性相比，男性HPV的研究卻很少。最近的數(shù)據(jù)顯示，HPV可以感染精子，并可以作為病毒傳播的媒介，導(dǎo)致男性方面的不育［7］。因此，精液HPV感染對(duì)精子質(zhì)量的影響已經(jīng)逐漸引起人們的關(guān)注?；谝陨锨闆r，本研究進(jìn)行薈萃分析，以了解HPV感染對(duì)精液質(zhì)量可能存在的影響。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBase和Cochrane Library， 以“Human papillomavirus”“Sperm quality”“Semen Analysis”“Papillomavirus Infections/complications”“Papillomavirus Infections/epidemiology”“Spermatozoa/virology”“Infertility，Male/virology”為關(guān)鍵詞進(jìn)行組合搜索，對(duì)評(píng)論文章中引用的相關(guān)附加參考文獻(xiàn)進(jìn)行人工搜索。檢索時(shí)間為2000年1月至2021年10月。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）可以直接提取精液濃度、體積、活力、形態(tài)率和總數(shù)；（2）數(shù)據(jù)表示為（±s）；（3）研究類型不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不關(guān)注精子質(zhì)量或男性附屬性腺感染的研究；（2）無SD值；（3）非原創(chuàng)性研究報(bào)告。

1.3 數(shù)據(jù)提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，主要包括：第一作者、發(fā)表年份、研究國家、研究設(shè)計(jì)、HPV感染例數(shù)［7］、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、HPV精液感染受試者的精液參數(shù)。采用紐卡斯?fàn)?渥太華質(zhì)量評(píng)估量表（NOS）和美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（AHRQ）的橫斷面研究質(zhì)量評(píng)價(jià)量表評(píng)估每項(xiàng)研究的質(zhì)量［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行定量合成，計(jì)量資料采用均值差（MD）及其95%可信區(qū)間（CI）表示。使用I2值評(píng)估研究的異質(zhì)性，I2＞50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；I2≤50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析［9］。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究特點(diǎn) 初步檢索共納入302篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，根據(jù)標(biāo)題或摘要中的信息排除不合格文獻(xiàn)，最終納入7篇文獻(xiàn)［10-16］、8項(xiàng)研究，包括2 236例研究對(duì)象，其中331例HPV DNA陽性者和1 905例HPV DNA陰性者。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1，文獻(xiàn)的基本特征見表1。納入的研究均為觀察性研究，存在中至重度偏倚風(fēng)險(xiǎn)，主要為表現(xiàn)偏倚、檢測(cè)偏倚或?qū)?bào)道結(jié)果的選擇偏倚，見表2 ～4。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flowchart of the selection of studies examining the association between HPV infection and semen quality in men

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included studies examining the association between HPV infection and semen quality in men

表2 根據(jù)NOS對(duì)隊(duì)列研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)（分）Table 2 Quality assessment of cohort studies according to the Newcastle-Ottawa Scale

表3 根據(jù)NOS進(jìn)行病例對(duì)照研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)（分）Table 3 Quality assessment of case-control studies according to the Newcastle-Ottawa Scale

表4 根據(jù)AHQR列表對(duì)橫斷面研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估Table 4 Quality assessment of cross-sectional studies according to the AHQR methodological checklist

2.2 精子參數(shù)的Meta分析

2.2.1 精液濃度 7篇文獻(xiàn)［10-16］均測(cè)量了精液濃度，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.78），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，HPV陽性組和HPV陰性組精液濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-4.08，95%CI（-10.29，2.13），P=0.20〕，見圖2。

圖2 HPV陽性組和HPV陰性組精液濃度比較的森林圖Figure 2 Forest plot comparing sperm concentration between HPV-positive group and HPV-negative group

2.2.2 精液體積 6篇文獻(xiàn)［10-14，16］測(cè)量了精液體積，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=51%，P=0.06），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，HPV陽性組和HPV陰性組精液體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-0.13，95%CI（-0.25，0），P=0.05〕，見圖 3。

圖3 HPV陽性組和HPV陰性組精液體積比較的森林圖Figure 3 Forest plot comparing sperm volume between HPV-positive group and HPV-negative group

2.2.3 精液活力 4篇文獻(xiàn)［10，12-13，16］測(cè)量精液活力，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.64），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，HPV陽性組精液活力低于HPV陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-8.29，95%CI（-10.03，-6.55），P＜0.000 01〕，見圖 4。

圖4 HPV陽性組和HPV陰性組精液活力比較的森林圖Figure 4 Forest plot comparing sperm motility between HPV-positive group and HPV-negative group

2.2.4 精子形態(tài)率 4篇文獻(xiàn)［12-13，15-16］測(cè)量精子形態(tài)率，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=70%，P=0.009），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，HPV陽性組精子形態(tài)率低于HPV陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-3.75，95%CI（-5.58，-1.92），P＜0.000 1〕，見圖5。

圖5 HPV陽性組和HPV陰性組精子形態(tài)率比較的森林圖Figure 5 Forest plot comparing sperm morphology between HPV-positive group and HPV-negative group

2.2.5 精液總數(shù) 4篇文獻(xiàn)［11-14］測(cè)量精液總數(shù)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=21%，P=0.29），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，HPV陽性組和HPV陰性組精液總數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-12.44，95%CI（-37.30，12.43），P=0.33〕，見圖6。

圖6 HPV陽性組和HPV陰性組精液總數(shù)比較的森林圖Figure 6 Forest plot comparing sperm count between HPV-positive group and HPV-negative group

3 討論

HPV感染已被廣泛認(rèn)為是男性不育的危險(xiǎn)因素［9］。在我國，女性已經(jīng)建立了常規(guī)的HPV篩查方法，如巴氏試驗(yàn)和液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)［17］。但目前為止，男性還沒有建立常規(guī)篩查方法，因此，獲得男性HPV的數(shù)據(jù)更具挑戰(zhàn)性。臨床需要進(jìn)一步的研究以早日建立男性HPV檢測(cè)的常規(guī)方法。

HPV被認(rèn)為是一種傳染性因素，可能與男性不明原因的不育有關(guān)［14-15］。最近的一項(xiàng)薈萃分析顯示，HPV通常存在于男性精液樣本中，在不育人群中患病率約為16%，在普通人群中男性患病率約為10%［18］。HPV可能與精子頭部結(jié)合［18］和/或可能存在于精液樣本的脫落上皮細(xì)胞中［14］。在不同人群中進(jìn)行的大部分研究結(jié)果均顯示了HPV陽性樣本中精液活力降低［19］。精液前向運(yùn)動(dòng)能力正常通常被認(rèn)為是其活力的良好指標(biāo)，也是受精必不可少的關(guān)鍵功能參數(shù)［20］。本研究結(jié)果顯示，HPV陽性組精子活力明顯較低。

目前還沒有公認(rèn)的結(jié)論可以解釋精液活力下降的原因，其機(jī)制研究主要集中在以下3種可能：首先，多項(xiàng)研究表明，患有HPV精液感染的不育患者的精子表面具有高百分比的抗精子抗體（ASA），并且精液中HPV的存在經(jīng)常與免疫球蛋白（Ig）A和IgG類的ASA相關(guān)，表明精子表面HPV DNA的存在可能導(dǎo)致相應(yīng)的抗原刺激，產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，影響精子活力［20-22］。其次，不育男性的HPV精液感染可能改變了主要來自前列腺和精囊的分泌產(chǎn)物的比例，這可能對(duì)精子活力產(chǎn)生負(fù)面影響［10］。第三，HPV可能導(dǎo)致精子DNA斷裂和凋亡率增加［23-24］。CONNELLY等［25］研究證實(shí)，不育男性比有生育能力的男性有更多的精子脫氧核糖核酸損傷。

有研究表明，HPV感染可能降低了精子的正常形態(tài)率，從而降低了精子受精能力，并干擾胚胎著床和后續(xù)發(fā)育的過程，導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生。因此，HPV感染是影響輔助生殖技術(shù)的有效性和安全性的重要因子［26］。HENNEBERG等［27］研究證實(shí)HPV對(duì)早期發(fā)育的胚胎產(chǎn)生了階段性的特異性破壞效應(yīng)。PERINO等［28］研究表明，在精液HPV陽性的輔助生殖技術(shù)（ART）患者中，配偶妊娠率較低，流產(chǎn)率較高。這些研究均表明，精液HPV感染對(duì)精子的主要影響不僅是精子活力方面的改變，還包括精子的正常形態(tài)率以及一些內(nèi)在機(jī)制的改變，導(dǎo)致精卵結(jié)合后對(duì)胚胎產(chǎn)生了不利影響，特別是在胚胎發(fā)育的早期階段［29］，導(dǎo)致男性不育和ART不良妊娠后果的發(fā)生。

另外，本研究結(jié)果表明，HPV陽性組和HPV陰性組精液濃度、精液體積、精液總數(shù)比較無差異。DAMKE等［10］認(rèn)為HPV陽性感染可能改變了男性主要性附屬器官、前列腺和精囊分泌的比例。更具體地說，HPV精液感染可能導(dǎo)致前列腺標(biāo)志物發(fā)生改變，這些標(biāo)志物是腺體功能障礙的標(biāo)志。YANG等［16］認(rèn)為部分研究顯示的精液參數(shù)全面下降，可能是有其他因素導(dǎo)致的不育。不過，目前為止，HPV對(duì)男性生育力影響的確切機(jī)制仍不完全明確。

許多歐洲國家還沒有將男性納入HPV疫苗接種計(jì)劃，而是專注于擴(kuò)大女性接種范圍，以促進(jìn)群體免疫［30］。如上所述，精子可能是HPV轉(zhuǎn)移到卵母細(xì)胞的載體［15］，這意味著男性可能成為HPV病毒的潛在宿主，這對(duì)HPV病毒的傳播起著重要作用。因此，僅將婦女確定為HPV疫苗的對(duì)象是不夠的，還應(yīng)進(jìn)一步關(guān)注男性。

本研究還存在一些局限性：精子運(yùn)動(dòng)指標(biāo)存在高度異質(zhì)性，經(jīng)過分析，高度異質(zhì)性可能是由LUTTMER等［14］的研究人群引起，因此在納入研究時(shí)應(yīng)考慮流行病學(xué)、飲食差異和種族差異。精子形態(tài)指標(biāo)也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，分析原因可能是由于聯(lián)合研究的數(shù)量少，以及方法和民族因素的影響。

總之，HPV精液感染可降低精子的活力和正常形態(tài)率，已被大多數(shù)人所認(rèn)識(shí)。但是就目前的情況來看，社會(huì)對(duì)男性HPV的關(guān)注仍然不夠。這不僅反映在沒有對(duì)男性進(jìn)行HPV常規(guī)檢測(cè)和對(duì)男性接種HPV疫苗重視不夠，還反映在對(duì)男性預(yù)防HPV的教育宣傳不足。臨床應(yīng)在男性HPV領(lǐng)域開展進(jìn)一步研究，為男性生殖健康做出更大的貢獻(xiàn)。學(xué)者建議接受ART的男女雙方均應(yīng)開展HPV相關(guān)檢測(cè)，積累大量的臨床數(shù)據(jù)及大樣本的前瞻性研究，從而更確切地闡明HPV感染對(duì)男性精液各參數(shù)及輔助生殖妊娠率的影響。另外，HPV感染對(duì)精子影響的確切機(jī)制目前仍然不明確，感染了HPV的男性，其精子DNA完整性是否發(fā)生改變及對(duì)后代是否產(chǎn)生影響也值得進(jìn)一步研究。減少和預(yù)防HPV感染，提高育齡期男女的生殖安全是臨床堅(jiān)持不懈的目標(biāo)。

作者貢獻(xiàn)：李采霞提出文章寫作思路，制定檢索策略，撰寫論文；鄧云對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；杜娟進(jìn)行文獻(xiàn)收集、整理，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析并繪制森林圖；張艷茹、高文怡負(fù)責(zé)結(jié)果的分析及文章的審校。

本文無利益沖突。