夏依旦·羅合曼江，杜蓉

宮頸病變可分為低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）及宮頸癌（CC）。高危型人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)感染可導(dǎo)致子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）的發(fā)生，進(jìn)而發(fā)展為CC［1］。高危型HPV感染對于宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）或CC的發(fā)生是必要但不充分的［2-4］。陰道微生態(tài)和免疫力的局部變化是否會影響HPV感染的致病能力和進(jìn)展速度仍有待確定［5］。據(jù)報(bào)道，陰道pH值升高會使HPV感染的風(fēng)險(xiǎn)增加30%［6］，過氧化氫（H2O2）可以催化過氧化物酶產(chǎn)生次氯酸鹽，從而阻止HPV在宮頸上皮細(xì)胞中的定植和生長［7］。復(fù)發(fā)性陰道念珠菌病和細(xì)菌性陰道炎患者的白細(xì)胞酯酶活性高于正常婦女［8］。高危型HPV持續(xù)感染可引起宮頸病變這一結(jié)論已由大量試驗(yàn)證實(shí)，本研究旨在研究不同級別宮頸病變與HPV感染及陰道微環(huán)境之間的關(guān)系，為宮頸病變的研究及治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年7月至2020年3月就診于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科中心行宮頸組織活檢且行陰道微環(huán)境檢測（陰道pH值、白細(xì)胞酯酶、H2O2及凝固酶）的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行檢查前3 d無性生活；（2）非妊娠期或哺乳期；（3）未進(jìn)行陰道內(nèi)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）檢查前48 h內(nèi)沖洗外陰；（2）檢查前1個(gè)月內(nèi)使用抗生素；（3）合并免疫系統(tǒng)病理改變；（4）近1年內(nèi)陰道內(nèi)使用免疫相關(guān)藥物；（5）合并糖尿病。根據(jù)宮頸組織活檢的“三階梯程序”，納入患者均行HPV檢測。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本的提取 收集宮頸脫落細(xì)胞進(jìn)行HPV檢測。用無菌棉簽收集陰道后穹窿分泌物，振蕩均勻，吸取500 μl樣本于帶螺口的離心管中。陰道鏡下活檢或?qū)m頸環(huán)切術(shù)采集宮頸組織進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。

1.2.2 HPV的檢測 脫落細(xì)胞在室溫、12 000 r/min的條件下離心1 min。用DNA提取試劑盒（碩世生物科技股份有限公司）提取HPV-DNA。采用基于PCR的雜交基因芯片檢測HPV基因型。該基因分型試驗(yàn)可定性檢測 HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59等 18種 高危型和 HPV6、HPV11及 HPV81 3種低危型。本研究將HPV-DNA陽性定義為HPV感染陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以此將HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59作為13種高危型進(jìn)行分析。

1.2.3 陰道微環(huán)境的檢測 用pH值為3.8 ～5.4的色條測定陰道pH值。按需氧菌陰道炎/細(xì)菌性陰道病五項(xiàng)聯(lián)合定性檢測試劑盒（北京中生金域診斷技術(shù)股份有限公司，北京，中國）的使用說明書，每孔加1滴樣品（約35 ml）。將混合物在37 ℃孵育10 min后，向凝固酶中加入1滴顯色液。使用試劑盒中的標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控產(chǎn)品對各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)控檢測，以保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。

本研究將陰道pH值≤4.5及白細(xì)胞酯酶、H2O2及凝固酶陰性結(jié)果定義為正常，反之為異常。

目前對于陰道微環(huán)境紊亂尚無明確定義。依據(jù)相關(guān)參考文獻(xiàn)［9］，本研究將陰道pH值、白細(xì)胞酯酶、H2O2和凝固酶和中任何一項(xiàng)異常視為陰道微環(huán)境紊亂。

1.2.4 病理檢查結(jié)果解讀 在對高危型HPV-DNA檢測結(jié)果不知情的情況下，由2名病理學(xué)專家共同閱片并按2001年國際癌癥協(xié)會（NCI）推薦的The Bethesda System（TBS）［10］分類對病理切片進(jìn)行最終報(bào)告。病理檢查結(jié)果分為正?；蜓装Y、CINⅠ級、CIN Ⅱ級、CINⅢ級、CC。將宮頸正常或炎癥定義為慢性宮頸炎（NC），將CINⅠ級定義為LSIL，將CINⅡ級、CIN Ⅲ級定義為HSIL。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對不同級別宮頸病變患者陰道pH值、白細(xì)胞酯酶、H2O2、凝固酶的異常率比較采用χ2檢驗(yàn)，組間兩兩比較以P＜0.008 3為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不同級別宮頸病變患者HPV感染陽性率比較采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸分析探討CC的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般情況 根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共篩選出1 168例患者，根據(jù)病理檢查結(jié)果分為NC組496例、LSIL組174例、HSIL組478例、CC組20例。根據(jù)HPV感染與否分為HPV感染陰性組183例、HPV感染陽性組985例。

2.2 不同級別宮頸病變患者HPV感染陽性率的比較 四組研究對象的HPV感染陽性率分別為75.8%（376/496）、84.5%（147/174）、92.7%（443/478）、95.0%（19/20）。四組HPV感染陽性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=54.209，P＜0.001）。組間兩兩比較結(jié)果顯示，HSIL組HPV陽性感染率高于NC組、LSIL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.008 3）。

2.3 不同級別宮頸病變患者陰道微環(huán)境異常率比較四組研究對象的陰道pH值、白細(xì)胞酯酶、H2O2、凝固酶異常率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間兩兩比較結(jié)果顯示，陰道pH值異常率：LSIL組、HSIL組和CC組均高于NC組，HSIL組和CC組高于LSIL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.008 3）；白細(xì)胞酯酶異常率：HSIL組、CC組均高于NC組、LSIL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.008 3）；H2O2異常率：HSIL組、CC組均高于NC組，CC組高于LSIL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.008 3）；凝固酶異常率：LSIL組、HSIL組、CC組高于NC組，HSIL組高于LSIL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.008 3），見表1。

表1 不同級別宮頸病變患者陰道微環(huán)境異常率比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of abnormal rate of vaginal microenvironment in patients with different grades of cervical lesions

2.4 HPV感染陽性組和HPV感染陰性組患者陰道微環(huán)境異常率比較 HPV感染陽性組患者陰道pH值、白細(xì)胞酯酶、H2O2、凝固酶異常率高于HPV感染陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 HPV感染陽性組和HPV感染陰性組患者陰道微環(huán)境異常率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of abnormal rate of vaginal microenvironment between HPV-positive and HPV-negative patients with different grades of cervical lesions

2.5 不同級別宮頸病變影響因素分析 以宮頸病變級 別 為 因 變 量（ 賦 值：NC=1，LSIL=2，HSIL=3，CC=4），以陰道pH值（賦值：≤4.5=1，＞4.5=2）、白細(xì)胞酯酶（賦值：正常=0，異常=1）、H2O2（賦值：正常=0，異常=1）、凝固酶（賦值：正常=0，異常=1）及HPV感染情況（賦值：陰性=1，陽性=2）為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，陰道pH值＞4.5、H2O2異常是宮頸病變級別的影響因素（P＜0.001），見表3。

表3 宮頸病變級別影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multinomial analysis of factors possibly associated with grades of cervical lesions

3 討論

TBS分類定義的鱗狀細(xì)胞異常如下：非典型鱗狀細(xì)胞（ASC）、意義不明確的非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-US）、不能排除高度鱗狀上皮內(nèi)病變的非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-H）、LSIL、HSIL及鱗癌［11］。

LSIL的發(fā)生，尤其是在年輕女性中，通常是由于短暫的HPV感染，而持續(xù)的HPV感染與HSIL和CC的發(fā)生相關(guān)［12］。本研究得出，宮頸病變患者（LSIL、HSI、CC組）的HPV感染陽性率高于NC組（P＜0.05）；有文獻(xiàn)報(bào)道高危型HPV感染陽性率與宮頸病變級別呈正相關(guān)［13］。CHAN等［14］研究表明，CINⅠ級患者的HPV感染陽性率明顯低于CINⅡ級、CINⅢ級和浸潤性CC患者。HPV感染早期，病毒一般處于活躍復(fù)制期，機(jī)體免疫系統(tǒng)識別病毒，繼而被清除。當(dāng)陰道內(nèi)環(huán)境異常，損傷陰道黏膜和宮頸上皮，可能會增強(qiáng)HPV的持續(xù)感染，降低HPV的清除率，最終增加患CIN的風(fēng)險(xiǎn)［15-16］。

本研究顯示，LSIL組、HSIL組和CC組的陰道pH值、凝固酶異常率均高于NC組，HSIL組和CC組的白細(xì)胞酯酶、H2O2異常率均高于NC組（P＜0.05），且HPV感染陽性組的陰道pH值、白細(xì)胞酯酶、H2O2及凝固酶異常率均高于HPV感染陰性組。有研究顯示陰道pH值和HPV感染陽性之間呈正相關(guān)［17］。生理狀態(tài)下，陰道微生物群以產(chǎn)H2O2的乳桿菌為優(yōu)勢菌，乳桿菌可維持陰道的酸性環(huán)境。雌激素狀態(tài)在決定陰道的正常狀態(tài)中起著至關(guān)重要的作用，在生育年齡婦女中，雌激素使陰道上皮細(xì)胞富含糖原，而乳桿菌通過分解這些糖原產(chǎn)生乳酸和H2O2等維持陰道的自凈能力以及酸性環(huán)境［18］。有研究報(bào)道，有宮頸病變受檢者的陰道pH值異常、乳桿菌減少率高于宮頸炎/正常受檢者，且隨著宮頸病變的加重，陰道pH值異常率、乳桿菌減少發(fā)生率呈增加趨勢（P＜0.05）［19］。安娜等［20］研究發(fā)現(xiàn)，宮頸病變組（LSIL、HSIL、CC）患者的陰道pH值、H2O2、陰道清潔度、陰道菌群多樣性異常率均高于正常組，本研究結(jié)果與之一致。同時(shí)，本研究多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，陰道pH值＞4.5是CC的危險(xiǎn)因素，表明陰道pH值異常會促進(jìn)宮頸病變的發(fā)生、發(fā)展，這為研究不同級別宮頸病變與陰道pH值之間的關(guān)系提供了線索。

本研究采用的是回顧性分析，具有一定的局限性，后期可以通過增大樣本量，分析陰道微生物群特點(diǎn)、作用機(jī)制，并采用前瞻性研究等方法為未來宮頸病變、陰道微環(huán)境的研究提供更充分的證據(jù)。

綜上，陰道微環(huán)境紊亂可影響子宮頸病變的發(fā)生、發(fā)展，尤其是陰道pH值、白細(xì)胞酯酶、H2O2、凝固酶異常對宮頸病變具有重要意義，提示在大力提倡宮頸癌疫苗接種的同時(shí)，也應(yīng)該高度關(guān)注女性陰道微環(huán)境平衡狀態(tài)在宮頸病變預(yù)防及治療中的重要作用。

作者貢獻(xiàn)：夏依旦·羅合曼江、杜蓉提出研究目的及主要觀察指標(biāo)，負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；夏依旦·羅合曼江負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析，數(shù)據(jù)整理、繪制表格、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果分析與解釋、撰寫論文初稿及論文修訂；杜蓉對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。