孟衍蓉，劉利民

據(jù)預計，2050年世界髖部骨折患者將超過626萬，其中約50%發(fā)生在亞洲［1］。由于人口老齡化，中國的髖部骨折絕對數(shù)量和相關住院醫(yī)療費用在迅速增加。有資料顯示，2012—2016年55歲及以上年齡段髖部骨折的絕對總數(shù)增加了約4倍［2］。亦有研究表明高齡髖部骨折患者的基礎疾病多，預后差，其術后1年病死率可高達15% ～25%，此類患者的致殘率也高，導致生活質(zhì)量降低或喪失獨立生活能力［3］。老年患者熱量及蛋白質(zhì)攝入不足，入院后多患有低蛋白血癥、貧血等，手術后更容易發(fā)生營養(yǎng)不良，影響身體各個器官的功能及長期預后結局［4］。因此，尋找一種合適的營養(yǎng)指標預測模型來準確識別具有高危因素的髖部骨折患者，術前、術后給予相應地積極處理，對改善髖部骨折術后結局具有重要意義。

術前控制營養(yǎng)狀況（CONUT）評分是國外家庭醫(yī)生常用的營養(yǎng)評估工具，常用于急、慢性疾病或消耗性疾病預后結局的預測，其預測效能良好，數(shù)值客觀、使用方便。如果對老年髖部骨折患者術后1年死亡有較好的預測效能，則能夠?qū)εR床有實際指導意義。本研究旨在探討影響老年髖部骨折患者術后1年死亡的因素，并探討術前CONUT評分預測老年髖部骨折患者術后1年死亡的價值，為臨床使用、推廣提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年1月至2016年3月于首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院住院治療的一側(cè)髖部（包括股骨頸及股骨粗隆間）骨折患者399例為研究對象。納入標準：（1）年齡≥60歲者；（2）行內(nèi)固定或人工股骨頭置換術者；（3）骨折前有一定的活動能力，認知功能正常者；（4）致傷原因為生活傷者。排除標準：（1）車禍、高空墜落等高能量傷或多發(fā)傷者；（2）病理性骨折者；（3）既往有骨折手術史者；（4）失訪者。

本研究已通過中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心倫理委員會審查（編號：2015-081）?；颊呔押炇鹬橥鈺?。

1.2 觀察指標 記錄患者一般資料，包括性別、年齡、骨折部位、合并內(nèi)科疾?。òㄔl(fā)性高血壓病、2型糖尿病、陳舊性腦梗死）。抽取患者空腹狀態(tài)下血液2 ml，采用H7600-1儀器，利用雙縮脲/免疫比濁等方法，檢測血紅蛋白、白蛋白、肌酐、前白蛋白、D-二聚體、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、總膽固醇，所有數(shù)據(jù)質(zhì)檢合格。并計算術前CONUT評分、老年營養(yǎng)風險指數(shù)（GNRI）、中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）。

CONUT評 分 首 先 由 IGNACIO DE ULíBARRI等［5］提出，通過計算3個實驗室參數(shù)（血清白蛋白、淋巴細胞計數(shù)和總膽固醇）進行營養(yǎng)狀態(tài)初篩。血清白蛋白水平≥3.50、3.00 ～3.49、2.50 ～2.99、＜2.50 g/dl分別計0、2、4、6分；淋巴細胞計數(shù)≥1 600、1 200 ～1 599、800 ～1 199、＜800/mm3分別計0、1、2、3分；總膽固醇≥180、140 ～179、100 ～139、＜100 mg/dl分別計0、1、2、3分，3項評分相加即為總分，總分越高說明營養(yǎng)狀況越差。

GNRI也是預測住院患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率常用的營養(yǎng)狀況評估指標。GNRI=14.89×血清白蛋白（g/dl）+41.7×當前體質(zhì)量/理想體質(zhì)量。理想體質(zhì)量=身高（m）2×22。

1.3 手術方式 術前常規(guī)行下肢靜脈超聲、心臟彩超、心電圖及胸片檢查等。內(nèi)固定治療患者由首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院骨科同一創(chuàng)傷組醫(yī)生主刀，人工股骨頭置換術治療患者由首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院骨科同一關節(jié)組醫(yī)生主刀，避免不同手術醫(yī)生技術水平帶來的偏倚。

1.4 隨訪 術后通過電話及門診復診方式隨訪患者，規(guī)定1年中有4個固定的隨訪時間：于術后第3、6、9、12個月的第1周內(nèi)完成隨訪。對于規(guī)律復診的患者進行門診隨訪，行動不便的患者進行電話隨訪，隨訪終點為術后1年。根據(jù)患者術后1年是否死亡，將其分為死亡組和存活組。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用EpiData軟件進行數(shù)據(jù)錄入和管理。采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件收集和分析數(shù)據(jù)，計量資料使用Shpiro Wilk法進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗。先將患者一般資料進行單因素分析，再將P＜0.1的因素納入多因素Logistic回歸分析模型，分析老年髖部骨折患者術后1年死亡的影響因素。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，并計算ROC曲線下面積（AUC），AUC值越大代表模型構建程度越好。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 死亡組和存活組一般資料比較 399例患者中，男135例，女264例；年齡60 ～99歲，平均年齡（77.9±6.5）歲；受傷至手術時間為2 ～34 d，平均（14.2±2.6）d；左側(cè)205例，右側(cè)194例；股骨頸骨折169例，轉(zhuǎn)子間骨折230例；死亡組47例，存活組352例。

死亡組和存活組性別、骨折部位、原發(fā)性高血壓病所占比例、2型糖尿病所占比例、陳舊性腦梗死所占比例、D-二聚體比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；死亡組年齡、術前CONUT評分、NLR高于存活組，血紅蛋白、白蛋白、肌酐、前白蛋白、GNRI低于存活組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 死亡組與存活組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the deceased and survived elderly patients with hip fracture

2.2 多因素Logistic回歸分析 以術后1年是否死亡為因變量（賦值：否=0，是=1），以年齡、陳舊性腦梗死史（賦值：否=0，是=1）、血紅蛋白、白蛋白、肌酐、前白蛋白、術前CONUT評分、GNRI、NLR為自變量（其余變量賦值為實測值）進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、陳舊性腦梗死、肌酐、術前CONUT評分、NLR是老年髖部骨折患者術后1年死亡的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 老年髖部骨折患者術后1年死亡的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of 1-year postoperative mortality in elderly patients with hip fracture

2.3 術前CONUT評分、NLR預測老年髖部骨折患者術后1年死亡的ROC曲線 繪制術前CONUT評分、NLR預測老年髖部骨折患者術后1年死亡的ROC曲線，結果顯示，術前CONUT評分預測老年髖部骨折患者術后1年死亡的AUC為0.681〔95%CI（0.590，0.771）〕，臨界值為4.5分，靈敏度為48.9%，特異度為83.5%；NLR預測老年髖部骨折患者術后1年死亡的AUC為0.611〔95%CI（0.523，0.699）〕，臨界值為7.055 μg/L，靈敏度為47.8%，特異度為75.9%，見圖1。

圖1 術前CONUT評分、NLR預測老年髖部骨折患者術后1年死亡的ROC曲線Figure 1 ROC curves of the preoperative CONUT score and neutrophilto-lymphocyte ratio predicting 1-year postoperative mortality in elderly patients with hip fracture

3 討論

患者自身的營養(yǎng)不良不僅可導致骨骼愈合延遲，還會影響患者肢體功能恢復到骨折前的水平，嚴重影響患者的生活質(zhì)量［6］。因此評估髖關節(jié)骨折患者的營養(yǎng)狀況變得越來越重要，但目前尚缺乏有效、客觀地評估這類患者的營養(yǎng)狀況的工具。本研究結果顯示，年齡、陳舊性腦梗死、肌酐、術前CONUT評分、NLR是老年髖部骨折患者術后1年死亡的影響因素。本研究結果對利用術前CONUT評分預測髖部骨折患者術后1年死亡具有一定價值。

3.1 CONUT評分 CONUT評分不僅常用于外科手術前對患者營養(yǎng)狀況的評估，也常用于對人群進行定期地健康評估。研究發(fā)現(xiàn)CONUT評分是評估根治性胃癌切除術患者預后的潛在指標［7］，并且CONUT評分與患者機體熱量消耗［8］和惡性實體腫瘤的進展程度有關。另外，CONUT評分對老年急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后的不良心血管事件［9］和老年心力衰竭也具有較好的臨床預測價值［10］。目前CONUT評分用于評估髖部患者營養(yǎng)狀況和預測術后死亡的研究還相對較少，YAGI等［11］發(fā)現(xiàn)術前CONUT評分與髖部骨折術后并發(fā)癥發(fā)生率獨立相關，可用于髖部骨折患者的風險評估，以預測術后短期并發(fā)癥發(fā)生率。KOTERA［12］發(fā)現(xiàn)CONUT評分可預測髖部骨折患者術后180 d的死亡率。但術前CONUT評分用于預測髖部骨折患者術后1年死亡的文獻較少。本研究發(fā)現(xiàn)術前CONUT評分預測老年髖部骨折患者術后1年死亡的AUC為0.681，略高于CONUT評分預測結直腸癌患者5年生存率的AUC（0.64）［13］及NLR預測術后1年死亡的AUC（0.611）。

本研究認為CONUT評分不僅適用于慢性惡性疾病或消耗性疾病，還適用于髖關節(jié)骨折等急性疾病，CONUT評分不僅有利于預測髖部骨折術后短期并發(fā)癥發(fā)生、術后短期（180 d）死亡率，而且也有利于評估患者術后1年死亡情況。由于本研究納入的是白蛋白、淋巴細胞計數(shù)、總膽固醇這些客觀指標，分別反映了蛋白質(zhì)儲備、免疫防御能力和熱量消耗能力，即總體反映了老年髖部骨折患者營養(yǎng)、免疫狀態(tài)［10］或創(chuàng)傷耐受能力，但其具體機制尚未明確，猜測具體原因有以下幾種可能：（1）白蛋白水平不僅是機體營養(yǎng)狀態(tài)的指標，也是肝功能及免疫反應水平的重要指標，白蛋白水平低的患者，其營養(yǎng)狀態(tài)、肝功能及免疫功能可能存在問題，術前血清白蛋白水平與老年髖部骨折患者不良預后密切相關［14］；（2）淋巴細胞計數(shù)低下的髖部骨折患者會因免疫力低下而導致術后恢復不良［15］，由于老年人的生理狀態(tài)較青年人下降，可能存在免疫系統(tǒng)功能下降、呼吸功能受損、創(chuàng)面愈合不良等因素；（3）目前關于髖部骨折患者血脂與死亡率關系的研究還相對較少，二者關系的具體機制尚不明確。有研究團隊認為骨髓中脂肪占比越高，骨小梁的密度越低［16］，在某種脂肪細胞和成骨細胞分化的共同調(diào)控因子作用下，紊亂的脂代謝與骨微循環(huán)障礙和骨質(zhì)疏松可能存在相互作用，成為研究脂質(zhì)-骨代謝相關疾病的新方向。但此觀點尚未被證實，仍然有爭議。

髖部骨折術后因疼痛、行動困難、機體高分解代謝等原因存在營養(yǎng)攝入或吸收障礙，既往研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)干預可降低術后短期和長期死亡率［17］，這可能是因為術前營養(yǎng)干預可以增加總能量、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)的攝入［18］，使譫妄的發(fā)病率降低、減少了氧化應激產(chǎn)物的產(chǎn)生，進一步降低血管潰瘍的發(fā)生率［19］。因此當術前CONUT評分≥5分時，建議盡早進行營養(yǎng)干預，制定標準化、個體化的干預措施改善營養(yǎng)狀況，進而改善該人群的臨床預后和生存質(zhì)量。

3.2 NLR NLR可以僅使用客觀實驗室檢查指標進行計算。NLR不僅是反映機體免疫狀態(tài)的重要指標，同時對機體營養(yǎng)狀況評估也有重要作用。KUMAR等［20］和BINGOL等［21］研究發(fā)現(xiàn)，入院時NLR可預測老年髖部骨折患者30 d和1年的死亡率。但在一項包含40例患者的小規(guī)模研究中發(fā)現(xiàn)，入院時NLR與患者高死亡率無關［22］。對于NLR是否與老年髖部骨折患者的高死亡率相關，尚存在爭議。

本研究結果顯示，NLR預測老年髖部骨折患者術后1年死亡的AUC為0.611，因此NLR對預測患者術后1年預后具有一定臨床價值。黃松濤等［23］研究發(fā)現(xiàn)NLR預測患者術后1年死亡的AUC為0.866，本研究僅對患者術前NLR進行研究，沒有對術后NLR進行分析，患者入院時間、基礎疾病存在差異，是否服用阿司匹林、他汀類藥物也會對數(shù)據(jù)造成干擾，這可能是本研究AUC略低于前人研究結果的原因。既往研究顯示，NLR是全身炎癥免疫標志物，也是危重癥、老年急診腹部手術、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、缺血性腦卒中、慢性腎病、糖尿病、慢性心力衰竭、外周動脈疾病等慢性疾病預后不良的獨立預測因子［5］。這可能是因為持續(xù)的急性炎性反應和持續(xù)的應激狀態(tài)對老年患者的累積效應，此種累積效應導致并發(fā)癥發(fā)生率增加。骨折患者NLR升高與骨折本身的反應過程、骨折前多種伴隨疾病的共病狀態(tài)和可能并發(fā)的亞臨床感染等相關性需更多的研究進一步探討［24］。

3.3 高齡 本研究結果表明，老年髖部骨折患者術后1年死亡47例，死亡率為11.78%（47/399），死亡組的平均年齡為（82.6±7.5）歲，80歲以上患者髖部骨折的發(fā)生率正在逐年增加，SAVINO等［25］發(fā)現(xiàn)高齡髖部骨折患者基礎疾病多，預后差，15% ～25%的髖部骨折的老年人1年內(nèi)死亡，而超過30%的幸存者失去了活動功能和獨立生活的能力。因為跌倒是老年人常見的事故類型。老年人為重度骨質(zhì)疏松高發(fā)人群，身體活動及協(xié)調(diào)能力較差，若不慎跌倒容易造成髖部骨折，高齡患者術后1年死亡率高的原因常是慢性合并癥多、術后并發(fā)癥多、活動能力差，且較多老年人獨居，無親屬照顧［26-27］，年齡雖是髖部骨折患者術后1年死亡的顯著危險因素，但高齡伴隨的混雜變量可能較多，本研究的設計不能排除其混雜，所以未考慮將年齡設置為預測指標，下一步本研究團隊將排除混雜，研究年齡的獨立預測作用。

3.4 陳舊性腦梗死 BLIEMEL等［28］研究發(fā)現(xiàn)陳舊性腦梗死病史與老年髖部骨折患者術后死亡率增加有關，張新玉等［29］通過隨訪244例老年髖部骨折患者術后2年的情況，發(fā)現(xiàn)術前合并腦梗死是老年髖部骨折患者日常生活能力差的獨立危險因素。有研究指出這可能是因為腦梗死患者常遺留偏癱或活動障礙，相關肌肉、關節(jié)韌帶發(fā)生失用性萎縮，一方面使骨質(zhì)疏松進一步加重，另一方面對跌倒時的緩沖降低，造成更大損傷［30］。一部分腦梗死患者存在認知障礙，術后相應并發(fā)癥增多。結合本試驗尋找客觀指標建立預測模型的目的，受限于本試驗數(shù)據(jù)，患者陳舊性腦梗死發(fā)病具體時間難以統(tǒng)計，患病時間及梗死部位及后遺癥的差異可造成一定偏倚，可能使得自變量對因變量的結果影響不穩(wěn)定，使預測結果不準確，因此，本研究也未使用陳舊性腦梗死構建預測模型。

3.5 肌酐 本研究發(fā)現(xiàn)入院時肌酐水平是老年髖部骨折患者術后1年死亡的影響因素。SEYEDI等［31］對204例老年髖部骨折患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，入院時肌酐＞1.3 mg/L的患者骨折后3個月死亡風險是肌酐正?；颊叩?.5倍。根據(jù)LAULUND等［32］學者的研究，入院時肌酐水平高的老年髖部骨折患者3個月死亡風險是肌酐水平正常患者的3倍，預測準確率為69%，本研究得出結論與既往研究結果類似。雖然肌酐對髖部骨折預后作用的機制尚不清楚，筆者認為肌酐是糖尿病、高血壓的危險因素，從而可能導致患者心排血量降低、腎血流量減少，舒張期左心室功能不全［33］。另外，肌酐與腫瘤壞死因子α、C反應蛋白、纖維蛋白原的水平以及血脂異常和其他生物標志物之間也存在關聯(lián)［34-35］。因此較高水平的肌酐可能會對潛在的臨床病理、生理機制產(chǎn)生影響。本研究未采用肌酐建立預測模型，雖然肌酐的P值有統(tǒng)計學差異，但根據(jù)OR值數(shù)據(jù)，說明自變量和因變量的關系可能不明顯或Logistic回歸的最大似然估計可能有一些風險，應進一步增加樣本量進行驗證。

3.6 GNRI GNRI可 被 分 類 為 重 度（＜82）、 中 度（82 ～＜92）、輕度（92 ～＜99）和正常（≥ 99）［36］。國內(nèi)學者發(fā)現(xiàn)GNRI是老年食管癌、肝癌患者術后死亡的獨立危險因素［37-38］，GNRI越高提示患者預后較好，其水平越低患者術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率越大，但其計算公式較為繁瑣，目前臨床應用并不廣泛。

KOTERA［12］發(fā)現(xiàn)GNRI是預測老年髖部骨折患者術后短期預后的有效指標，生存組GNRI明顯高于死亡組。本研究未發(fā)現(xiàn)GNRI是老年髖部骨折患者術后1年死亡的危險因素。結合GNRI計算公式不難看出：其不完全是客觀的實驗室檢查指標，受體質(zhì)量變化的影響比較大，即個體間差異較大，一般認為國人的平均身高、體質(zhì)量較歐美人群較低，所以GNRI對髖部骨折術后1年死亡的預測作用不明顯。

本研究存在的局限性：（1）樣本量相對較小，而且為單中心的臨床結果，可能會對肌酐等OR值造成影響，不能完全避免選擇偏倚，仍需要行多中心、大樣本量的研究。（2）本研究是回顧性研究，因客觀原因所收集的數(shù)據(jù)并非最新數(shù)據(jù)，仍需要進一步完善相關前瞻性研究。（3）因數(shù)據(jù)限制及回訪配合度，沒有對合并癥的嚴重程度、患病時間和患者詳細死亡原因進一步分析。（4）術前CONUT評分可能會受到免疫狀態(tài)、炎癥、代謝性疾病和脫水等合并癥的影響。例如在患有急性菌血癥或某些血液病條件的患者中，淋巴細胞計數(shù)可能會更低。在這種情況下，高CONUT評分并不一定代表營養(yǎng)不良。（5）高齡、肌酐、陳舊性腦梗死等危險因素伴隨的混雜變量可能較多，本研究設計不能排除其混雜，所以未考慮將其構建預測模型。下一步將收集更詳實的數(shù)據(jù)，排除混雜，開發(fā)一種多指標聯(lián)合診斷預測模型，進而提高預測價值?？傊?，老年髖部骨折預后差，術后死亡率高，如何降低該病的死亡率是臨床所面臨的一項挑戰(zhàn)，老年髖部骨折術前應充分評估患者身體功能和營養(yǎng)狀況，醫(yī)護人員對于高危患者需要特殊關注，采取合適治療方式，盡可能減少患者痛苦，提高患者預后生存率。

綜上所述，年齡、陳舊性腦梗死、肌酐、術前CONUT評分、NLR是老年髖部骨折患者術后1年死亡的影響因素。術前CONUT評分與老年髖部骨折患者術后1年死亡獨立相關，術前CONUT評分有助于評估患者術后的營養(yǎng)狀況和死亡風險，其計算簡單、數(shù)據(jù)客觀、獲取方便，可用于髖部骨折患者術后風險評估。

作者貢獻：孟衍蓉負責數(shù)據(jù)收集分析、統(tǒng)計學處理、論文撰寫及文章修改；劉利民提出研究思路，負責研究的設計、組織、實施及數(shù)據(jù)整理工作，并對文章監(jiān)督管理，整體負責。

本文無利益沖突。