潘梓末，褚琳，陳陵霞，王晶桐

血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病管理的重要一環(huán)，臨床上將糖化血紅蛋白（HbA1c）作為反映患者長(zhǎng)期血糖控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)。但近些年來，有學(xué)者提出HbA1c與平均血糖之間的關(guān)系存在個(gè)體差異［1］，且HbA1c受年齡、貧血、妊娠、肝腎疾病等影響，因此，僅根據(jù)HbA1c評(píng)估血糖情況、制定治療方案并不全面。此外，由于人體血糖具有連續(xù)、波動(dòng)的特點(diǎn)，因此，無論是自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）還是HbA1c，均無法精細(xì)地反映患者全天血糖的動(dòng)態(tài)變化［2］。

持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）作為傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)方法的有效補(bǔ)充，能夠提供數(shù)天內(nèi)大部分連續(xù)的血糖譜，對(duì)血糖波動(dòng)的評(píng)估也具有優(yōu)勢(shì)。其中，新型CGMS——掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（FGMS）較傳統(tǒng)CGMS易用性高、佩戴時(shí)間長(zhǎng)、無需毛細(xì)血管血糖校準(zhǔn)［3］，準(zhǔn)確性與安全性良好［4-6］。FGMS指標(biāo)中，葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）是指患者24 h內(nèi)葡萄糖水平在指定區(qū)間（通常為3.9 ～10.0 mmol/L）的時(shí)長(zhǎng)或百分比，該參數(shù)簡(jiǎn)便、直觀，與HbA1c具有線性關(guān)系［7］，早在2017年，國(guó)際共識(shí)就推薦TIR作為血糖控制的重要指標(biāo)［8］。不僅如此，TIR還與糖尿病并發(fā)癥密切相關(guān)。我國(guó)賈偉平團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，TIR與糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）的嚴(yán)重程度和頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（cIMT）異常的風(fēng)險(xiǎn)均呈負(fù)相關(guān)［9-10］。

糖尿病腎病是糖尿病患者重要的并發(fā)癥，以持續(xù)性白蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)。目前推薦采用隨機(jī)尿測(cè)定尿白蛋白/肌酐比值（UACR）作為白蛋白尿的評(píng)價(jià)指標(biāo)［11］。明確FGMS指標(biāo)與UACR之間的關(guān)系有助于FGMS的臨床應(yīng)用，但目前相關(guān)研究仍較少，本研究旨在探究中國(guó)成人2型糖尿病（T2DM）患者FGMS中TIR等多種指標(biāo)與UACR的相關(guān)性，為FGMS的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1月至2021年10月于北京大學(xué)人民醫(yī)院老年科就診并佩戴FGMS的T2DM患者94例。排除嚴(yán)重肝臟疾病或轉(zhuǎn)氨酶≥3倍正常上限、嚴(yán)重腎臟疾病或估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜30 ml·min-1·（1.73 m2）-1、血清白蛋白（ALB）＜30 g/L、有惡性腫瘤病史、有糖尿病酮癥酸中毒或高滲高糖綜合征病史、近3個(gè)月內(nèi)新發(fā)感染、心肌梗死、腦梗死、創(chuàng)傷等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)以及重要數(shù)據(jù)缺失者，最終納入79例患者。本研究方案已通過北京大學(xué)人民醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審批（2021PHB445）。

1.2 研究方法 采集患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、T2DM病程、既往病史、藥物使用史、吸煙史（連續(xù)吸煙≥1年，≥3支/d，無論是否戒煙）?；颊哽o息15 min后取坐位測(cè)量血壓，共測(cè)量3次取平均值?；颊呓? ～12 h后抽取肘靜脈血5 ml，以3 500 r/min離心5 min，離心半徑17.5 cm，留取血清，采用高效液相色譜法（ADAMS A1c HA-8160型色譜儀）測(cè)定HbA1c；采用美國(guó)貝克曼AU5832全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、ALB；采用電化學(xué)發(fā)光法（羅氏cobase601）測(cè)定空腹胰島素（FINS）、空腹C肽（FCP），并使用慢性腎臟病流行病學(xué)合作組（CKD-EPI）公式計(jì)算eGFR。

患者均佩戴雅培瞬感FGMS（FreeStyle Libre H）3 ～14 d，監(jiān)測(cè)期間維持原藥物治療方案。導(dǎo)出數(shù)據(jù)包括平均血糖（MBG）、高血糖時(shí)間（＞10.0 mmol/L，TAR）、TIR（3.9 ～10.0 mmol/L）、低血糖時(shí)間（＜3.9 mmol/L，TBR）。此外，有61例患者留存了原始txt文本，采用上海和杰健康咨詢有限公司Gplus科研級(jí)血糖管理系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)算以下指標(biāo)：平均血糖標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG）、血糖變異系數(shù)（CV）、平均葡萄糖波動(dòng)幅度（MAGE）、最大葡萄糖波動(dòng)幅度（LAGE）、日間葡萄糖平均絕對(duì)差（MODD）、連續(xù)每隔2 h血糖凈作用（CONGA2）。

在佩戴FGMS后3個(gè)月內(nèi)至少留取1次尿標(biāo)本（清晨首次中段尿液），采用苦味酸法測(cè)定肌酐、免疫比濁法測(cè)定尿微量白蛋白（羅氏cobas 501）。以最接近佩戴日期的UACR是否＜30 mg/g進(jìn)行分組［11］：無白蛋白尿組和白蛋白尿組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 根據(jù)前期預(yù)試驗(yàn)，采用Pearson相關(guān)分析計(jì)算TIR與lnUACR的相關(guān)系數(shù)r=0.356，設(shè)定α=0.05，β=0.2，采用PASS軟件，計(jì)算所需的最小樣本量為74例。采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用GraphPad Prism 6.0軟件作圖。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)。因UACR非正態(tài)分布，將UACR轉(zhuǎn)換為lnUACR，采用Pearson相關(guān)、Spearman秩相關(guān)、偏相關(guān)分析探討FGMS指標(biāo)與lnUACR的相關(guān)性并繪制散點(diǎn)圖。采用多因素Logistic回歸分析探討FGMS指數(shù)與T2DM患者發(fā)生白蛋白尿的關(guān)系。使用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估HbA1c及TIR對(duì)白蛋白尿的預(yù)測(cè)價(jià)值，并采用Delong檢驗(yàn)比較HbA1c和TIR預(yù)測(cè)白蛋白尿的ROC曲線下面積（AUC）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床特征、血生化參數(shù)及FGMS指標(biāo) 79例患者中，男51例（64.6%），女28例（65.4%）；年齡35 ～98歲，平均年齡（66.6±13.7）歲；糖尿病病程1 ～40年，中位病程15（7，21）年；HbA1c水平為5.9% ～13.6%， 平 均 HbA1c水 平（8.3±1.8）%；UACR水平為1.74 ～1 124.24 mg/g，中位UACR水平14.74（5.26，84.3）mg/g；無白蛋白尿組50例（63.3%），白蛋白尿組29例（36.7%）。

兩組年齡、性別、BMI、高血壓病史所占比例、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）使用史所占比例、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑使用史所占比例、降壓藥物使用史所占比例、吸煙史所占比例、收縮壓、舒張壓、TC、LDL-C、HDL-C、ALB、FINS、FCP、eGFR、FGMS佩戴天數(shù)、FGMS計(jì)算次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。白蛋白尿組T2DM病程長(zhǎng)于無白蛋白尿組，HbA1c、TG、MBG、TAR高于無白蛋白尿組，TIR、TBR低于無白蛋白尿組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者的臨床特征、血生化參數(shù)及FGMS指標(biāo)比較Table 1 Clinical characteristics，laboratory test parameters and blood glucose merics monitored by a flash glucose monitoring system in T2DM patients with and without albuminuria

兩組CV、MODD水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 白 蛋 白 尿 組 SDBG、MAGE、LAGE、CONGA2水平高于無白蛋白尿組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者FGMS血糖波動(dòng)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Metrics of blood glucose fluctuation monitored by a flash glucose monitoring system in T2DM patients with and without albuminuria

表2 兩組患者FGMS血糖波動(dòng)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Metrics of blood glucose fluctuation monitored by a flash glucose monitoring system in T2DM patients with and without albuminuria

注：SDBG=平均血糖標(biāo)準(zhǔn)差，CV=血糖變異系數(shù)，MAGE=平均葡萄糖波動(dòng)幅度，LAGE=最大葡萄糖波動(dòng)幅度，MODD=日間葡萄糖平均絕對(duì)差，CONGA2=連續(xù)每隔2 h血糖凈作用

組別 例數(shù) SDBG（mmol/L） CV（%） MAGE（mmol/L） LAGE（mmol/L） MODD（mmol/L） CONGA2（mmol/L）無白蛋白尿組 44 2.17±0.69 28.3±5.0 4.92±1.37 12.02±3.21 0.81±0.37 6.39±1.71白蛋白尿組 17 2.98±1.23 30.1±7.8 6.32±2.30 15.20±4.81 0.64±0.27 8.44±2.29 t值 -2.551 -0.898 -2.357 -3.006 1.642 -3.805 P值 0.019 0.379 0.028 0.004 0.106 ＜0.001

2.2 TIR、TAR與HbA1c的相關(guān)性分析 相關(guān)分析結(jié)果顯示，TIR與HbA1c呈負(fù)相關(guān)（r=-0.535，P＜0.001），TAR與HbA1c呈正相關(guān)（rs=0.579，P＜0.001）。

2.3 FGMS指標(biāo)與lnUACR的相關(guān)性分析 相關(guān)分析結(jié)果顯示，TIR與lnUACR呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05，圖1），MBG、TAR、SDBG、MAGE、LAGE、CONGA2與lnUACR呈 正 相 關(guān)（P＜0.05）， 而 TBR、CV及 MODD與lnUACR無相關(guān)性（P＞0.05）。使用偏相關(guān)分析進(jìn)一步控制變量（包括年齡、T2DM病程、收縮壓、HbA1c、TG、有無SGLT-2抑制劑及降壓藥物使用史）后，變量間相關(guān)系數(shù)減小，但相關(guān)性仍存在（P＜0.05，表3）。

圖1 TIR與lnUACR關(guān)系的散點(diǎn)圖Figure 1 Scatter plot of TIR and the natural logarithm-transformed UACR

表3 FGMS指標(biāo)與lnUACR的相關(guān)性分析Table 3 Pearson correlation，Spearman correlation and partial correlation of blood glucose metrics monitored by a flash glucose monitoring system with the natural logarithm-transformed UACR

2.4 FGMS指標(biāo)與白蛋白尿的多因素Logistic回歸 以有無白蛋白尿?yàn)橐蜃兞浚ㄙx值：有=1，無=0），以TIR二分類變量為自變量，即將TIR按照是否＞70%轉(zhuǎn)換為二分類變量（參考2019年持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)國(guó)際專家共識(shí)［12］）（賦值：＞70%=2，≤ 70%=1），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，TIR＞70%是T2DM患者出現(xiàn)白蛋白尿的保護(hù)因素（P＜0.05）。逐步校正年齡（賦值：實(shí)測(cè)值）、T2DM病程（賦值：實(shí)測(cè)值）、收縮壓（賦值：實(shí)測(cè)值）、HbA1c（賦值：實(shí)測(cè)值）、TG（賦值：實(shí)測(cè)值）以及SGLT-2抑制劑使用史（賦值：有=1，無=0）、降壓藥物使用史（賦值：有=1，無=0）后，TIR＞70%仍是T2DM患者出現(xiàn)白蛋白尿的保護(hù)因素（P＜0.05），見表4。

另外，以有無白蛋白尿?yàn)橐蜃兞浚ㄙx值：有=1，無=0），以FGMS其他連續(xù)性指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，在校正人口學(xué)及混雜變量后，TAR升高是T2DM患者出現(xiàn)白蛋白尿的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表4。

表4 FGMS指數(shù)與T2DM患者發(fā)生白蛋白尿關(guān)系的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression of the associations of blood glucose metrics monitored by a flash glucose monitoring system and albuminuria

2.5 ROC曲線分析HbA1c、TIR對(duì)白蛋白尿的預(yù)測(cè)價(jià)值 HbA1c預(yù)測(cè)白蛋白尿的AUC為0.705〔95%CI（0.579，0.831）〕（P=0.003），靈敏度為75%，特異度為65%，最佳切點(diǎn)為7.65%。TIR預(yù)測(cè)白蛋白尿的AUC為0.784〔95%CI（0.674，0.894）〕（P=0.003），靈敏度為78%，特異度為83%，最佳切點(diǎn)為69.71%（圖2）。兩者AUC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.847，P=0.362）。

圖2 HbA1c和TIR預(yù)測(cè)T2DM患者發(fā)生白蛋白尿的ROC曲線Figure 2 ROC curves of HbA1c and TIR for predicting albuminuria in T2DM

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者的TIR與lnUACR呈負(fù)相關(guān)，即TIR水平越高，出現(xiàn)白蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)越低。相比于TIR≤70%者，TIR＞70%者出現(xiàn)白蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)降低了96.2%。這種相關(guān)性與年齡、T2DM病程、是否有高血壓病史和有無SGLT-2抑制劑、降壓藥物使用史無關(guān)，且獨(dú)立于HbA1c。此外，TAR升高也是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而，低血糖指標(biāo)與白蛋白尿不相關(guān)。

優(yōu)化血糖控制能夠降低T2DM并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或延緩其進(jìn)展［13］。然而，DE BLOCK等［14］發(fā)現(xiàn)，在采用SMBG的48 h內(nèi)，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者的血糖水平僅有22%的時(shí)間處于目標(biāo)范圍內(nèi)。另有Meta分析證實(shí)，依據(jù)SMBG監(jiān)測(cè)結(jié)果實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療使患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加了5倍［15］。ACCORD研究也發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化降糖組（目標(biāo)HbA1c＜6%）的死亡率較標(biāo)準(zhǔn)降糖組（目標(biāo)HbA1c7% ～7.9%）增加了22%［16］。說明傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)方法存在監(jiān)測(cè)盲區(qū)，在不知道患者完整血糖譜的情況下，僅根據(jù)點(diǎn)時(shí)血糖或HbA1c確定患者的治療方案和血糖控制目標(biāo)存在潛在危險(xiǎn)。

隨著技術(shù)的革新和發(fā)展，近些年來人們開始能夠“全景式”地監(jiān)測(cè)T2DM患者血糖水平的變化。CGMS是一項(xiàng)通過植入感應(yīng)器從而連續(xù)觀察皮下組織間液中葡萄糖水平的技術(shù)。本研究采用的FGMS屬于按需讀取式CGMS的范疇，無需指血校正，免去了頻繁采血的痛苦，有助于提高患者的依從性［17］。已有數(shù)項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提示，F(xiàn)GMS有助于改善1型糖尿?。═1DM）及接受胰島素治療的T2DM患者的血糖控制情況［18-19］。

國(guó)際指南推薦TIR作為重要血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)［12］，該指標(biāo)與并發(fā)癥也密切相關(guān)。我國(guó)賈偉平教授團(tuán)隊(duì)率先報(bào)道了TIR與DR之間的關(guān)系，其將3 262例T2DM患者按照DR嚴(yán)重程度分組后發(fā)現(xiàn)，隨著TIR升高，DR患病率及嚴(yán)重程度均降低［9］。BECK等［20］利用DCCT研究中1 440例T1DM患者SMBG所測(cè)得的7個(gè)時(shí)點(diǎn)血糖數(shù)據(jù)計(jì)算TIR，發(fā)現(xiàn)當(dāng)TIR每降低10%，DR和微量白蛋白尿發(fā)生或進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)將升高64%、40%。賈偉平教授團(tuán)隊(duì)還對(duì)2 215例T2DM患者的TIR和CIMT進(jìn)行了分析，校正常見的血管疾病危險(xiǎn)因素后發(fā)現(xiàn)，TIR每升高10%，CIMT異常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低6.4%［10］。另有韓國(guó)的一項(xiàng)研究分析了866例T2DM患者TIR與白蛋白尿的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)在校正混雜變量后，當(dāng)TIR每增加10%，發(fā)生白蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)就減少6%，但在校正HbA1c后，該相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［21］。上述研究提示TIR在評(píng)估糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)方面具有獨(dú)立于HbA1c的重要價(jià)值，本研究結(jié)果與之相符。但上述研究采用的參數(shù)來源于傳統(tǒng)CGMS設(shè)備或由SMBG計(jì)算獲得，無法反映FGMS來源的TIR與白蛋白尿的關(guān)系。本研究對(duì)兩者關(guān)系進(jìn)行探究后發(fā)現(xiàn)，TIR與白蛋白尿呈負(fù)相關(guān)。

最新國(guó)際共識(shí)除對(duì)TIR進(jìn)行重點(diǎn)闡述外，還強(qiáng)調(diào)了TAR、TBR對(duì)于優(yōu)化血糖控制的重要性［12］。因此，本研究還分析了高血糖指標(biāo)TAR及低血糖指標(biāo)TBR與白蛋白尿的關(guān)系，結(jié)果顯示，TAR與白蛋白尿顯著相關(guān)，在調(diào)整了HbA1c等各種混雜變量后，相關(guān)性仍顯著，而TBR與白蛋白尿不相關(guān)，與YOO等［21］研究結(jié)果一致。

在FGMS指標(biāo)中，TAR是直接反映高血糖的指標(biāo)，而高血糖則是白蛋白尿發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素。持續(xù)的高血糖狀態(tài)通過激活多種代謝通路，如多元醇通路、己糖胺通路、蛋白激酶C通路等增強(qiáng)氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致活性氧生成增多，引起腎小球血管內(nèi)皮功能障礙［22-24］。高血糖還能夠激活絲裂原活化蛋白激酶，進(jìn)而誘導(dǎo)足細(xì)胞凋亡和系膜細(xì)胞外基質(zhì)沉積［25］。此外，炎癥通路上的多種分子亦參與其中［26］。

TIR作為FGMS的關(guān)鍵指標(biāo)，能夠反映的信息更為豐富。本研究發(fā)現(xiàn)，TIR與HbA1c呈負(fù)相關(guān)，與既往多項(xiàng)研究結(jié)果一致［7，27-28］，說明TIR在一定程度上能夠反映平均血糖。而分析TIR降低可能的原因不難發(fā)現(xiàn)，一方面，當(dāng)患者的血糖處于高值或低值的時(shí)間增多時(shí)，TIR會(huì)降低，因此，前述的高血糖引起白蛋白尿的機(jī)制可能也能部分解釋TIR與UACR的相關(guān)性；另一方面，當(dāng)患者的血糖出現(xiàn)大幅波動(dòng)時(shí)，TIR也會(huì)降低，表明TIR在一定程度上還可以反映血糖波動(dòng)，而這也是HbA1c所不能反映的。

既往研究顯示，相比持續(xù)性高血糖，血糖波動(dòng)對(duì)腎臟的損害可能更嚴(yán)重［29-30］。血糖波動(dòng)不僅可以誘導(dǎo)氧化應(yīng)激、損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能［31］，還可以通過激活凝血系統(tǒng)、加劇炎性反應(yīng)等多種過程影響白蛋白尿的發(fā)生和進(jìn)展［32］。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，在高糖、高脂、腹腔注射鏈脲佐菌素（STZ）誘導(dǎo)的T2DM大鼠模型中，交替注射胰島素及葡萄糖導(dǎo)致的血糖波動(dòng)能夠引起動(dòng)物的腎損傷［33］。還有動(dòng)物研究提示血糖波動(dòng)可能直接導(dǎo)致胰島β細(xì)胞的凋亡，而胰島β細(xì)胞的功能也與糖尿病并發(fā)癥密切相關(guān)［34］。

因此，TIR與UACR呈負(fù)相關(guān)這一結(jié)論背后的機(jī)制，需從高血糖狀態(tài)及血糖波動(dòng)這兩個(gè)方面共同考慮。

除TIR外，本研究結(jié)合血糖波動(dòng)管理共識(shí)［8，35］，選取的血糖波動(dòng)評(píng)估指標(biāo)還包括：SDBG、MAGE、LAGE、MODD、CONGA2、CV。 其 中，MAGE是 反 映 日內(nèi)血糖穩(wěn)定性的主要參數(shù)，MONNIER等［36］研究發(fā)現(xiàn)，MAGE與氧化應(yīng)激指標(biāo)——24 h尿8-異前列腺素F2α高度相關(guān)，是反映血糖波動(dòng)的金標(biāo)準(zhǔn)。但MAGE計(jì)算過程復(fù)雜，SDBG、CV作為簡(jiǎn)易參數(shù)，因其較高的實(shí)用性越來越受到重視。值得一提的是，CONGAn是專為CGMS設(shè)計(jì)的血糖波動(dòng)參數(shù)，其優(yōu)點(diǎn)為能夠反映不同時(shí)間段的血糖波動(dòng)，其中CONGA2尤其反映小幅及快速的血糖波動(dòng)，適于血糖控制較好的糖尿病患者［37］。

目前缺乏公認(rèn)的血糖波動(dòng)評(píng)估參數(shù)金標(biāo)準(zhǔn)，因此血糖波動(dòng)與糖尿病并發(fā)癥之間的關(guān)系尚無定論。大血管方面，SU等［38］研究發(fā)現(xiàn)，MAGE與糖尿病患者冠心病的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，其作用獨(dú)立于血糖水平本身。微血管方面，MAGE與尿微量白蛋白排泄率也有相關(guān)性［39］。此外，對(duì)于HbA1c控制達(dá)標(biāo)的T2DM患者，血糖大幅波動(dòng)可使視網(wǎng)膜毛細(xì)血管周細(xì)胞加速凋亡，從而加劇DR的發(fā)生［30］。

與上述研究結(jié)果一致，本研究顯示，SDBG、MAGE、LAGE、CONGA2等均與白蛋白尿的發(fā)生呈正相關(guān)，在校正了年齡、血壓、TG、HbA1c和SGLT-2抑制劑、降壓藥物使用史后，相關(guān)性仍顯著。但在進(jìn)一步校正T2DM病程后，本研究并沒有發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)與白蛋白尿之間顯著的相關(guān)性。這說明上述指標(biāo)獨(dú)立于HbA1c與白蛋白尿相關(guān)，但相關(guān)關(guān)系受T2DM病程影響?？赡艿慕忉屖?，T2DM病程越長(zhǎng)，患者胰島β細(xì)胞功能受損更嚴(yán)重，因此血糖波動(dòng)更大，T2DM相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也更高。

有數(shù)項(xiàng)研究提示T2DM患者的CV和白蛋白尿相關(guān)［39-40］。但本研究并未發(fā)現(xiàn)這種相關(guān)性，可能的原因在于當(dāng)CV水平較高時(shí)（CV≥36%），該指標(biāo)除反映高血糖狀態(tài)，還反映低血糖狀態(tài)［21］，而低血糖與白蛋白尿的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并不相關(guān)。此外，本研究也并未發(fā)現(xiàn)MODD與白蛋白尿之間的關(guān)聯(lián)，提示相比日間血糖差異，日內(nèi)血糖波動(dòng)程度可能對(duì)白蛋白尿發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的提示作用更大。

本研究局限性：（1）樣本量較小，且數(shù)據(jù)來源于老年科，患者平均年齡偏大，合并疾病較多，可能存在未被控制的混雜因素；（2）患者佩戴FGMS的時(shí)長(zhǎng)為3 ～14 d，且多數(shù)患者是在住院期間予糖尿病飲食的情況下進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，只能反映短期內(nèi)血糖控制情況；（3）回顧性設(shè)計(jì)無法闡明TIR、MAGE等指標(biāo)與白蛋白尿的因果關(guān)系。

綜上所述，在佩戴FGMS的T2DM患者中，TIR＞70%是其出現(xiàn)白蛋白尿的保護(hù)因素。同時(shí)，TAR及多種反映血糖波動(dòng)的指標(biāo)也與UACR密切相關(guān)，對(duì)評(píng)估白蛋白尿風(fēng)險(xiǎn)有重要價(jià)值。這提示在臨床中，T2DM患者理想的血糖控制不僅需HbA1c達(dá)標(biāo)，還需監(jiān)測(cè)FGMS中多項(xiàng)指標(biāo)以早期篩查T2DM慢性并發(fā)癥，同時(shí)應(yīng)提高TIR、降低TAR并改善血糖波動(dòng)。

作者貢獻(xiàn)：潘梓末、陳陵霞進(jìn)行文章的構(gòu)思與研究的設(shè)計(jì)；陳陵霞、王晶桐進(jìn)行研究的科學(xué)性評(píng)價(jià)；潘梓末、褚琳負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集和整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；潘梓末、褚琳、陳陵霞進(jìn)行結(jié)果分析與解讀；潘梓末撰寫論文；陳陵霞負(fù)責(zé)論文的修訂。

本文無利益沖突。