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        2型糖尿病患者發(fā)生頸動脈粥樣硬化與增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)性研究

        2022-07-01 10:14:58陳一文張雪蓮
        中國全科醫(yī)學(xué) 2022年23期
        關(guān)鍵詞:病史頸動脈病程

        陳一文,張雪蓮

        我國糖尿病患病率逐年上升,糖尿病及其并發(fā)癥已成為嚴(yán)重威脅人們健康的公共衛(wèi)生問題。頸動脈粥樣硬化(carotid artery atherosclerosis,CAS)患者是冠心病、腦卒中的好發(fā)人群。2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus,T2DM)患者更易出現(xiàn)CAS,而CAS是T2DM常見的大血管病變之一。糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病患者常見的微血管病變,有研究顯示DR與CAS有一定關(guān)系,但也有研究顯示二者關(guān)系并不十分確定[1],本研究選取增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)患者與無糖尿病視網(wǎng)膜病變(no diabetic retinopathy,NDR)的T2DM患者進(jìn)行病例對照研究,進(jìn)一步探討PDR與CAS之間的關(guān)系。

        1 對象與方法

        1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 糖化血紅蛋白(HbA1c)≥7.5%,估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)≥ 60 ml·min-1·(1.73 m2)-1,糖尿病病程≥10年。

        1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 病歷資料不完整;其他內(nèi)分泌疾??;酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性??;風(fēng)濕免疫性疾病;青光眼、白內(nèi)障、眼創(chuàng)傷等影響眼底分級的疾?。唤?個(gè)月內(nèi)有手術(shù)、心腦血管疾病急性發(fā)作、急性感染及其他應(yīng)激狀態(tài);惡性腫瘤;妊娠;1型糖尿病、繼發(fā)性糖尿病或糖尿病分型不明確;慢性胰腺炎;合并非糖尿病所致的眼底疾病;非增殖期視網(wǎng)膜病變;年齡≥75歲;頸動脈B超顯示頸動脈狹窄≥50%[2]及既往有明確腦卒中病史。

        1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)制定的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:糖尿病癥狀和隨機(jī)血糖水平≥11.1 mmol/L或空腹血糖(FBG)水平≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test,OGTT)2 h的血糖水平≥11.1 mmol/L。

        1.4 研究對象 回顧性分析2014年10月至2015年11月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科連續(xù)住院的T2DM患者1 454例,符合入選條件者158例。根據(jù)視網(wǎng)膜病變情況將患者分為PDR組(n=53)和NDR組(n=105);根據(jù)CAS嚴(yán)重程度將患者分為頸動脈正常組(n=48)和CAS組(n=110)。本研究經(jīng)過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(編號:TRECKY2015-011)。

        1.5 方法

        1.5.1 病史及臨床特征記錄 記錄患者性別、年齡、糖尿病病程、吸煙史、高血壓病史、冠心病病史、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腰圍、臀圍、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)。其中吸煙史是指目前仍吸煙或戒煙時(shí)間<1年;高血壓病史:連續(xù)非同日3次采用標(biāo)準(zhǔn)水銀柱血壓計(jì)測量血壓,且3次測量靜息狀態(tài)坐位血壓,SBP≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或DBP≥90 mm Hg或服用抗高血壓藥物;冠心病病史:既往有心肌梗死病史,冠狀動脈血管造影檢查顯示冠狀動脈狹窄≥50%,冠狀動脈旁路移植術(shù)后;測量身高和體質(zhì)量,計(jì)算BMI,BMI(kg/m2)=體質(zhì)量/身高2:腰圍:患者自然站立,雙腿合并,兩肩放松,雙臂適度張開下垂,測量時(shí)平緩呼吸,不要收腹或屏氣,用卷尺在臍上1 cm處水平圍繞1周獲取腰圍讀數(shù);臀圍:用卷尺沿臀部最凸起處水平圍繞1周獲取臀圍讀數(shù);血壓測量:入院時(shí)患者靜息狀態(tài)下坐位測量血壓3次取平均值;HR:入院后靜息狀態(tài)下行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,記錄HR。

        1.5.2 化驗(yàn)檢查 入院48 h內(nèi)抽取患者空腹血液,以3 000 r/min離心15 min,離心半徑20 cm,留取血清5 ml,采用生化檢測儀(Unicel DxC 800,BECKMAN COULTER公司)并應(yīng)用化學(xué)放光法檢測FBG、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、脂蛋白a〔Lp(a)〕、血肌酐。根據(jù)中國校正的MDRD公式計(jì)算eGFR,eGFR=175×血肌酐-1.234×年齡-0.179×0.79(女性)。采用高壓液相法(variantⅡHbA1c高壓液相色譜分析儀,美國伯樂公司)測定HbA1c。8 h尿微量白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rate,UAER):收集患者22:00至次日6:00的尿液,以化學(xué)發(fā)光法(Immulite1000全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀,美國德普公司)測定,測定時(shí)排除泌尿系感染、發(fā)熱及劇烈運(yùn)動等情況,測定2次,取平均值。

        1.5.3 視網(wǎng)膜病變檢查 使用儀器為眼底彩色照相儀器(日本TopconTRC-NW7SF彩色數(shù)碼成像儀)。眼底照相方法:2個(gè)部位45°視網(wǎng)膜彩色數(shù)字成像,成像中心位于視盤和黃斑區(qū)。患者散瞳后行眼底照相檢查,眼底照相由專業(yè)技師進(jìn)行檢測;同時(shí)由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科中心的專業(yè)眼科醫(yī)生進(jìn)行眼底鏡檢查,二者結(jié)果一致者入選。根據(jù)《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年)》[4]進(jìn)行視網(wǎng)膜病變分類:NDR:無視網(wǎng)膜血管病變。PDR:視乳頭新生血管(neovascular of the disc,NVD)>1/4 ~1/3視乳頭直徑(disc area,DA)或視網(wǎng)膜新生血管(neovascular elsewhere,NVE)>1/2 DA,或伴視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血;出現(xiàn)纖維膜,可伴視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血;牽拉性視網(wǎng)膜脫離,合并纖維膜,可合并或不合并玻璃體積血,也包括虹膜和房角的新生血管。

        1.5.4 CAS評定 檢測儀器:B型和彩色多普勒超聲(型號:LogiqE9;9 L線陣超聲探頭,頻率:8.4 ~9.0 MHz,美國GE公司)。檢測方法:患者取仰臥位,頭略向后伸,充分伸展頸部,頭轉(zhuǎn)向被檢查的對側(cè)或保持正中位。從頸動脈起始處先以橫切面再以縱切面掃查,右側(cè)從無名動脈分叉處,左側(cè)自主動脈弓起始處開始,依次檢查頸總動脈(colnmon carotid artery,CCA)近、中、遠(yuǎn)段,頸內(nèi)、外動脈分叉處,頸內(nèi)動脈近、中、遠(yuǎn)段,頸外動脈的主干和分支,椎動脈(vertebral artery,VA)。在上述部位分別測量內(nèi)中膜厚度(intima-media thickness,IMT),IMT測量數(shù)值優(yōu)先選取CCA處,或取各個(gè)部位的平均值[5]。觀察有無動脈硬化斑塊、血管內(nèi)徑、血流充盈狀態(tài)及血流速度。依據(jù)多普勒超聲檢查結(jié)果分為頸動脈正常:頸動脈血管內(nèi)中膜光滑;頸動脈IMT增厚:頸動脈分叉IMT≥1.2 mm或CCA IMT≥1.0 mm;頸動脈斑塊:頸動脈IMT≥1.5 mm,其中頸動脈IMT增厚和/或頸動脈斑塊歸為CAS。

        1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25,P75)表示,兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示,兩組間比較采用χ2檢驗(yàn);采用多因素Logistic回歸分析探究T2DM患者發(fā)生CAS的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 NDR組和PDR組一般情況比較 NDR組和PDR組性別、年齡、糖尿病病程、吸煙史所占比例、高血壓病史所占比例、冠心病病史所占比例、BMI、腰圍、臀圍、DBP、FBG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C、Lp(a)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。NDR組SBP、UAER低 于PDR組,HR慢 于 PDR組,eGFR高 于 PDR組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

        表1 NDR組和PDR組一般情況比較Table 1 Generation information of T2DM patients with and without proliferative diabetic retinopathy

        2.2 頸動脈正常組和CAS組一般情況比較 頸動脈正常組和CAS組性別、糖尿病病程、吸煙史所占比例、BMI、 腰 圍、 臀 圍、SBP、DBP、HR、FBG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C、eGFR、UAER比 較, 差 異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。頸動脈正常組年齡、高血壓病史所占比例、冠心病病史所占比例、Lp(a)、PDR發(fā)生率均低于CAS組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

        表2 頸動脈正常組和CAS組一般情況比較Table 2 Generation information of T2DM patients with normal carotid artery and those with carotid atherosclerosis

        2.3 PDR與CAS的關(guān)系 NDR組中65例(61.9%)發(fā)生CAS,其中頸動脈IMT增厚24例(22.9%),頸動脈斑塊41例(39.0%);PDR組中45例(84.9%)發(fā)生CAS,其中頸動脈IMT增厚17例(32.1%),頸動脈斑塊28例(52.8%)。PDR組CAS發(fā)生率高于NDR組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.82,P=0.012)。

        2.4 多因素Logistic回歸分析 以T2DM患者是否發(fā)生CAS為因變量(賦值:是=1,否=0),以年齡(賦值:實(shí)測值)、高血壓病史(賦值:是=1,否=0)、Lp(a)(賦值:實(shí)測值)、PDR(賦值:是=1,否=0)為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,高齡、既往有高血壓病史、Lp(a)水平升高、PDR是T2DM患者發(fā)生CAS的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表3。

        表3 T2DM患者發(fā)生CAS影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of factors associated with carotid atherosclerosis in T2DM

        3 討論

        本研究入選的患者均為糖尿病病程長、血糖控制不佳,結(jié)果顯示患者CAS發(fā)生率為69.6%,遠(yuǎn)高于中國人群CAS患病率(27.2%)[6],進(jìn)一步證實(shí)血糖控制不佳、病程長的T2DM患者出現(xiàn)CAS的比例較高。糖尿病是僅次于高血壓的缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素[7-8],而且T2DM也增加了頸動脈疾病(CAD)的風(fēng)險(xiǎn)[8]。有研究顯示年齡及糖尿病病程>10年的患者CAS患病率高,發(fā)生心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)的風(fēng)險(xiǎn)更高[9]。雖然,近些年有研究顯示對無癥狀頸動脈狹窄患者進(jìn)行干預(yù)獲益不明確,不建議普通人群常規(guī)篩查頸動脈B超,但有研究顯示需要對T2DM患者進(jìn)行分層篩查無癥狀 CAS[10]。

        DR是T2DM常見的微血管并發(fā)癥,也是T2DM患者視力損害的主要原因。DR患者的全身性并發(fā)癥發(fā)生率也較NDR患者更高,預(yù)后更差。本研究結(jié)果顯示,PDR組患者較NDR組患者更年輕,UAER水平、CAS患病率更高。已有研究認(rèn)為DR是新的動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD)的危險(xiǎn)因素[11-13],更早篩查和管理DR患者的心血管危險(xiǎn)因素或許可以為患者帶來更大的臨床獲益。

        本研究結(jié)果顯示,PDR組患者較NDR組CAS發(fā)生率更高,而CAS與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯相關(guān)[13-15],此外一項(xiàng)澳大利亞研究顯示DR與缺血性腦卒中的關(guān)系較心肌梗死的關(guān)系更為密切[16],因此本研究進(jìn)一步提示血糖控制不佳、糖尿病病程長合并PDR的患者CAS患病率更高,發(fā)生CVD的風(fēng)險(xiǎn)更大。有研究認(rèn)為作為新的ASCVD的危險(xiǎn)因素,DR與下肢動脈疾病關(guān)系更為密切,是下肢動脈疾病的危險(xiǎn)因素[11];雖然DR與CAS有密切聯(lián)系,但尚不能明確DR就是CAS的危險(xiǎn)因素[1,11]。而另有研究顯示,CAS斑塊是DR的危險(xiǎn)因素[17],因頸動脈分支是供給視網(wǎng)膜的主要血管,視網(wǎng)膜缺氧缺血也會促進(jìn)DR的進(jìn)展。但本研究結(jié)果顯示PDR組CAS發(fā)生率高于NDR組,或許是T2DM患者視網(wǎng)膜微循環(huán)的改變進(jìn)一步提示了CAS的風(fēng)險(xiǎn)。

        血脂異常是CAS發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素[18],雖然本研究結(jié)果顯示LDL-C水平在CAS組與頸動脈正常組之間無顯著差異,但兩組人群的血脂均未達(dá)標(biāo),而入選患者出現(xiàn)高CAS患病率或許與此有關(guān)。Lp(a)是一種與LDL-C相似的脂蛋白顆粒,其結(jié)構(gòu)包括載脂蛋白A及載脂蛋白B,及氧化磷脂OxPL[19]。Lp(a)與其他血脂成分關(guān)聯(lián)不大,其水平高低主要由遺傳因素決定[19],Lp(a)水平升高是ASCVD風(fēng)險(xiǎn)顯著增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20-21],但與CAS的關(guān)系現(xiàn)有研究仍存在爭議[22-25]。本研究結(jié)果顯示,糖尿病病程長且血糖控制不佳人群中Lp(a)水平升高是CAS的危險(xiǎn)因素。此外另有研究顯示血脂異常也與DR有一定關(guān)系[26-28],雖然本研究PDR組與NDR組的LDL-C水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但PDR組LDL-C水平較NDR組有升高趨勢,而且PDR組患者的Lp(a)平均值也較NDR組患者有增高趨勢,間接提示PDR與CAS有共同的發(fā)病機(jī)制。

        本研究進(jìn)一步分析了影響T2DM患者發(fā)生CAS的危險(xiǎn)因素,結(jié)果顯示除高血壓、年齡這兩種已知的危險(xiǎn)因素以外,PDR與Lp(a)也是T2DM患者發(fā)生CAS的影響因素,且PDR的OR值最高,T2DM病程長的患者出現(xiàn)PDR對于CAS的影響風(fēng)險(xiǎn)更大,提示臨床工作中T2DM合并PDR的患者需要更加注意篩查心血管危險(xiǎn)因素,定期監(jiān)測頸動脈超聲,并做好心血管危險(xiǎn)因素的綜合管理。雖然有研究顯示UAER與CAS的關(guān)系密切[29],但本研究PDR患者的UAER水平更高,出現(xiàn)糖尿病腎病的患者更多,二者之間本就有交互作用,因此在本研究入選人群中未顯示UAER是CAS的影響因素。本研究也存在一定的局限性:入選病例較少,且為回顧性研究,可進(jìn)一步行回顧性隊(duì)列研究或進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

        作者貢獻(xiàn):張雪蓮提出研究思路,負(fù)責(zé)文章質(zhì)量控制、監(jiān)督管理;陳一文設(shè)計(jì)研究方案(病例對照研究的設(shè)定),負(fù)責(zé)病例選取、樣本收集,以及研究的實(shí)施,進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、采集、清洗和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、繪制圖表。

        本文無利益沖突。

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