王正婷，楊 煥，魏清琳

(1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.云南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，云南 昆明 650500； 3.甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020)

頸源性頭痛(Cervicogenic Headache,CEH)最早于1983年由Sjaastad[1]提出，是由頸椎疾患導致的頭痛，臨床以單側、慢性和陣發(fā)性頭痛為主，性質為牽涉痛，部位以枕部、頭頂和顳部為多，按壓枕部可出現疼痛放射[2]，該類型頭痛患病率為2.2%[1]，約占頭痛的15%～20%，年齡多集中在30～50歲[3]。由于電子化產品迅速發(fā)展、人們生活及工作方式的改變和長時間低頭等不良習慣使得發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且趨于年輕化[4]。頭痛發(fā)作時疼痛劇烈，且易反復發(fā)作，病情甚者有視力下降、視物模糊和耳鳴耳聾等癥狀，病程日久患者容易出現情緒激動、焦慮和抑郁表現，嚴重影響患者身心健康和日常生活工作。大量臨床實踐[5-9]證明常規(guī)針刺治療頭痛療效確切，能有效緩解疼痛，但存在治療頻次多、療程長的問題，為進一步探討更為有效的治療方法。筆者基于經筋理論，應用刃針松解筋結點與常規(guī)針刺治療CEH進行對照觀察，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

共收集78例符合納入標準的瘀阻腦絡型頸源性頭痛患者，均來自于甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院針灸科門診，按就診順序編號后對照隨機數字表以1∶1的比例隨機分為刃針松解組和常規(guī)針刺組。研究中刃針松解組有1例患者因個人工作特殊原因主動退出研究，另1例因口服止痛藥，未嚴格遵從本研究方案而剔除；常規(guī)針刺組因工作調動而主動退出1例。最終本研究實際收集病例共75例，刃針松解組37例，男14例，女23例，年齡18～57歲，平均年齡(34.97±9.89)歲，病程1～50月，平均病程(25.62±13.01)月；常規(guī)針刺組38例，其中男16例，女22例，年齡19～60歲，平均年齡(36.79±9.77)歲，病程3～51月，平均病程(28.05±11.86)月。兩組患者脫落病例、年齡、性別和病程等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照中國疼痛研究會CASP專家共識中頸源性頭痛[10]的診斷標準：A.源于頸部疾患的1處或多處的頭面部疼痛，滿足C和D項。B.有臨床、實驗室和/或影像學證據發(fā)現能導致頭痛的頸椎或頸部軟組織疾患或損害。C.至少符合下列4項中的2項以證明存在因果關系：①頭痛的出現與頸部疾患或病變的發(fā)生在時間上密切相關；②頭痛隨著頸部疾患或病變的緩解或消失而明顯緩解或消失；③刺激性動作可導致頸部活動受限和頭痛明顯加重；④診斷性神經阻滯后頭痛消失。D.頭痛在病因性疾病或病變成功治療后3個月內消失。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[11]中“頭痛(頭風)”以及《中醫(yī)內科常見病診療指南》[12]頭痛的診斷標準擬定如下。疾病診斷:①頭痛部位多在頭部一側額顳、前額和巔頂，或左或右輾轉發(fā)作，呈全頭痛；②性質多為跳痛、刺痛、脹痛、昏痛、隱痛或頭痛如裂等,頭痛每次發(fā)作可持續(xù)數分鐘、數小時或數天，也有持續(xù)數周者；③隱襲起病，逐漸加重或反復發(fā)作。證候診斷為瘀阻腦絡型:①主癥：頭痛反復，經久不愈，痛處固定，痛如錐刺；②次癥：面色黧黑，唇甲青紫，肌膚甲錯(次癥滿足1項即可)；③舌脈：舌質暗紅甚至紫暗，或可伴瘀點、瘀斑，脈細澀或沉。

1.3 納入標準

①符合疾病中西醫(yī)診斷標準；②年齡18～60歲，病程1月～5年，性別不限；③患者意識清楚，能配合治療及各項指標觀察者；④否認有頸部、肩部手術治療史；⑤治療前1個月未口服治療本病的相關藥物；⑥患者知情方案，簽署知情同意書，自愿參加研究為受試對象。

1.4 排除標準

①合并有嚴重精神疾患、嚴重的心腦血管、肝和腎疾患；②對針刺針具材質過敏體質者，疤痕體質者；③處于備孕期及孕期患者；④顱內有腫瘤、結核和腦內出血等器質性病變導致頭痛者；⑤合并有其它疾病而需口服鎮(zhèn)痛類藥物；⑥有出血傾向、造血系統(tǒng)或凝血功能障礙的患者；⑦畏針，經溝通解釋后，仍不能接受本研究方案者。

1.5 剔除和脫落標準

①治療中因出現嚴重軀體疾病或因暈針、恐懼等主動中斷治療者，自動退出者；②未嚴格按治療方案進行，使用藥物，或進行其他治療者；③臨床資料不完整，無法對療效進行準確評價者。

2 治療方法

2.1 刃針松解組

取穴：選穴及定位參照《中國經筋學》[13]中的各筋結點定位標準;主穴：天柱次、玉枕次、風池次、完骨次、頸2棘突、頸3棘突及百會次;配穴：疼痛向頸肩部放射者配天髎次、肩井次，偏側頭痛甚者則配角孫次，前額部疼痛甚者配陽白次。操作方法：患者取俯臥位，于胸前放一軟枕稍墊高5～10 cm，使頭頸部前屈放松，額頭貼近治療床面，充分暴露頸項部，醫(yī)者以左手拇指或食指指腹在頸項部太陽、少陽經筋循行路線探尋筋結點，每次選3～4個筋結點，進行定位標記，嚴格進行無菌消毒，佩戴口罩及一次性無菌手套后，左手食指切壓于筋結點旁，右手持無菌刃針垂直于筋結點，快速刺入突破表皮，而后緩慢刺至筋結點中心，直達骨面，稍上提1～2 mm，產生酸脹感后在筋結點行縱向切割2～3針，不留針，出針后繼續(xù)用無菌干棉球壓迫針孔2～3 min止血，用醫(yī)用輸液瓶口貼覆蓋針孔避免感染，1次/3 d，兩次/周，共治療兩周。

2.2 常規(guī)針刺組

取穴：辨證取穴和辨病位循經取穴相結合，選取太陽、少陽經頭痛穴位，選穴參照《中醫(yī)內科常見病診療指南·中醫(yī)病癥部分》[12]，定位參照《世界衛(wèi)生組織標準針灸經穴定位(西太平洋地區(qū))》中相關標準[14]。主穴：頸夾脊、天柱、風池、完骨、后溪、申脈、昆侖和阿是穴。配穴：瘀阻腦絡證配合谷、膈俞和血海，偏側頭痛甚者則配角孫，前額部疼痛甚者配陽白。操作步驟：囑患者取俯臥位，將穴位處用碘伏常規(guī)消毒后，根據施術部位深淺，選取30 mm×25 mm、30 mm×40 mm毫針進行常規(guī)針刺，針刺得氣后施以小幅度提插瀉法，常規(guī)靜留針30 min，間隔15 min行針1次，1次/d，5次/周，共治療兩周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 頭痛程度 疼痛視覺模擬評分(Visual analogue scale,VAS)[15]是臨床評估疼痛最常見的方法，標尺左側數字0代表“無痛”，右側數字10代表“劇痛”，治療前、后分別測定過去24 h內出現頭痛的疼痛數值，作為相應的VAS分值。

3.1.2 頸椎功能活動 頸椎功能障礙指數量表(Neck Disability Index,NDI)[16]是現在最廣泛使用和翻譯的頸痛調查問卷，信度較高。每項中有6個分項，進行0～5分的6級評分，總分為50分，患者可根據自身頭頸痛程度以及疼痛對日常睡眠、提物、閱讀、駕駛和娛樂等方面影響進行評分，分值越高表示頸椎功能狀態(tài)越差，評估內容全面，能較好反應患者生活質量。

3.1.3 中醫(yī)證候總積分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[17]的分級標準，擬定頭痛瘀阻腦絡證的證候分級量化表，將頭痛作為主癥，面色晦暗、唇甲青紫和肌膚甲錯作為次癥(次癥滿足1項即可)，舌脈符合證候表現，分別進行治療前后統(tǒng)計。

3.2 療效評定標準

總體療效以NDI積分改善情況為主要觀察指標進行評定，評定標準參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[11]及臨床癥狀擬定如下：①治愈：臨床癥狀消失，頭頸均無不適癥狀，對日常生活和工作無影響，改善率為≥90%；②顯效：臨床癥狀顯著減輕，頭頸不適緩解明顯，偶有發(fā)作，對日常生活和工作有較小影響，70%≤改善率<90%；③有效：臨床癥狀減輕，頭頸不適減輕，30%≤改善率<70%；④無效：頭頸部不適無改善，改善率<30%。

3.3 統(tǒng)計學處理

3.4 治療結果

3.4.1 兩組VAS評分比較 刃針松解組和常規(guī)針刺組的VAS評分在治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組評分均較治療前降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明兩種治療均可減輕疼痛；兩組間評分比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，刃針松解組評分較常規(guī)針刺組更低，在疼痛緩解方面效果更優(yōu)。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分比較

3.4.2 兩組NDI評分比較 刃針松解組和常規(guī)針刺組NDI評分在治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組評分均較治療前降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明兩組患者頸椎功能障礙情況均改善；治療后兩組評分組間比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，刃針松解組在疼痛的減輕、頸椎功能障礙改善上療效更好。見表2。

表2 兩組治療前后NDI評分比較

3.4.3 中醫(yī)證候總積分比較 刃針松解組和常規(guī)針刺組中醫(yī)證候總積分在治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組總積分均較治療前減少，比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明兩種治療均能改善中醫(yī)證候表現；治療后兩組間比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，刃針松解組能可更有效改善瘀阻腦絡證候的主次癥狀。見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較

3.4.4 兩組臨床療效比較 刃針松解組總有效率為94.59%，常規(guī)針刺組為76.32%，療效比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，刃針松解筋結點治療本病療效明顯優(yōu)于常規(guī)針刺治療。見表4。

表4 兩組臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

中醫(yī)學古醫(yī)籍中并無明確的頸源性頭痛病名記載，但根據本病的發(fā)病及臨床特點，將本病歸屬于“頭痛”“項痹”“筋痹”等范疇?！邦^痛”作為病名最早見于《陰陽十一脈灸經》，并將病位定位于足巨陽脈。依據本病病因命名為“項痹”，“筋痹”的命名從本病的病位探討，《靈樞·經脈》篇中指出：“膀胱足太陽之脈，是主筋所生病者……頭囟項痛”，指出頭項痛主要為足太陽主筋功能失常所致。本病多因“風”“寒”“暑”“濕”“燥”“火(熱)”等外感六淫，或因外勞、跌仆損傷等，致使經筋受損，氣血運行受阻，瘀滯不通則痛。

基于經筋理論指導，依據《素問·調經論》[18]指出:“病在筋，調之筋”，《靈樞·衛(wèi)氣失?！分小敖畈繜o陰無陽無左無右，候病之所在”，強調筋的病變取病之所在，將筋結點作為治療部位，施以松筋解結為法以止痛。天柱次屬足太陽經筋筋結點，是手足太陽、少陽經筋交會之處，兩經氣血在此交會，松解此筋結點可同調兩條經筋氣血，松解緊張痙攣筋結使筋結得散、氣血自通，因其靠近督脈及足太陽膀胱經循行，脈氣相通，可借助督脈陽脈經氣以溫陽活血、化瘀通絡；玉枕次屬足太陽經筋筋結點，刺激此筋結點可舒緩局部筋急，疏通瘀滯氣血，瘀去新生，氣血調和，達到緩急止痛之功；風池次屬足少陽經筋筋結點，為手足少陽、太陽經筋交會，三經氣血會聚于此，松解此點可松筋通脈，理筋整復，行氣活血，化瘀散結，緩急止痛，使得瘀去血行、筋柔骨正；完骨次屬足少陽經筋筋結點，刃針松解此筋結點可舒筋緩急、通絡止痛，可緩解局部肌肉痙攣，改善血流動力學狀態(tài)，調整頸椎失穩(wěn)狀態(tài)和椎間關節(jié)的紊亂，能降低頸交感神經興奮性，調整椎動脈交感神經叢，改善頭痛癥狀[19]；頸2棘突、頸3棘突在背部第2、3椎棘突頂端處，屬足太陽經筋筋結點，通過刺激局部起到松筋通脈、理筋調氣之功；百會次屬足太陽經筋筋結點，為足太陽、少陽經筋交匯，諸陽氣會聚之所，可振奮陽氣，以溫陽化瘀、行氣活血，使氣血得以正常運行，濡養(yǎng)諸筋，筋柔骨正，疼痛自消；天髎次、角孫次、肩井次和陽白次等上述諸穴同用發(fā)揮松筋散結、行氣活血、化瘀通絡、緩急止痛和柔筋正骨之功。

CEH的發(fā)病機制尚處于不斷探索階段，機械壓迫及肌肉痙攣學說、炎癥刺激學說和神經解剖會聚理論是目前較為公認的發(fā)病機制，治療有藥物、神經定位定點阻滯、物理療法、脈沖射頻、微創(chuàng)介入和手術等[20-25]，但藥物存在諸多不良反應，長期用藥可產生耐藥性，甚至副作用、手術操作技術難度系數高、術后創(chuàng)傷較大和創(chuàng)口愈合較慢，致使療效難以鞏固，加之治療價格昂貴，尚不能達到理想的臨床療效。

刃針[26]是以古九針為體，在各家針刀流派基礎上改良而成，其設計側重針具的形狀，更凸顯微創(chuàng)理念，能發(fā)揮信息調節(jié)、解除過大應力及熱效應3種功效，相比針刀而言，其針體較細，操作輕柔，在臨床治療時可減輕操作時的疼痛及對軟組織的創(chuàng)傷，有便于提高患者接受度[27]。相關研究表明[28-32]，刃針現已大量應用于頸椎病、膝骨關節(jié)炎、背肌筋膜炎和肩周炎等歸屬于經筋病變的疾患，可激發(fā)經氣傳感，產生信息震蕩(得氣)，直接參與機體生理活動，調節(jié)局部生理環(huán)境[33]，還能減輕局部軟組織的過大應力，糾正力學失衡狀態(tài)、加快局部微循環(huán)和減輕神經壓迫，提高患處機械痛閾，保護神經根，促進炎癥水腫吸收，修復和再生損傷的神經，使局部松解與整體調節(jié)相結合，具有微創(chuàng)不麻醉、操作方便、治療頻次少和不留針等優(yōu)勢[34]。

頸源性頭痛以頭痛為主癥，選用國際、國內廣泛認可的視覺模擬評分量表(VAS)，可以直接將癥狀進行量化，患者能準確地評價自己主觀癥狀疼痛程度，NDI[16,35]現為最廣泛使用和翻譯的頸痛調查問卷，信度較高，評估內容全面，能較好反應患者生活質量；中醫(yī)以辨證論治為指導原則，重視四診應用，立足瘀阻腦絡證型，將以痛作為主癥，結合面色晦暗、唇甲青紫和肌膚甲錯等作為次癥，進行治療前后評分統(tǒng)計，評估證候改善情況，緊扣中醫(yī)診療核心思路。

在足太陽經筋、足少陽經筋循行上選取筋結點進行刃針松解取得確切療效，尤其在疼痛緩解、改善頸椎功能活動障礙方面明顯優(yōu)于常規(guī)針刺治療，但本研究為小樣本研究，觀察療程較短，且指標為主觀量表評分，缺乏分子生物學機制研究，今后研究將進一步擴大研究對象范圍，增加樣本量，進行多中心協作研究，建立相關數據庫，增加實驗室生化指標、影像學及血流動力學等客觀指標檢測，還需進一步開展相關動物實驗研究，從疼痛傳導通路、分子生物學變化方面入手，探討治療刃針松解筋結點的特異性機制，為研究提供可視化循證醫(yī)學證據。