金衛(wèi)華，沈曙紅，杜 毅，汪 念，劉紅美

（湖北三峽職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖北 宜昌 443000）

1 研究背景

臨床思維能力是臨床上醫(yī)生用以開(kāi)展疾病診治和決策的綜合體現(xiàn)，貫穿患者的接診、診斷、治療、康復(fù)以及預(yù)防的全部過(guò)程，是臨床工作中體現(xiàn)醫(yī)生尋找問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。提升醫(yī)學(xué)生臨床思維能力在一定程度上能提高我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

我國(guó)現(xiàn)有高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)院校的培養(yǎng)模式基本都是延續(xù)的學(xué)科式培養(yǎng)，學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中很難聯(lián)系各學(xué)科的知識(shí)，臨床思維的形成較為困難。很多剛完成前期基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的學(xué)生思考問(wèn)題簡(jiǎn)單、思維片面，不能很好地運(yùn)用所學(xué)到的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，大多數(shù)的學(xué)生習(xí)慣于被動(dòng)接受老師所做出的診療結(jié)果，臨床思維難以形成，不少人也積極探索臨床思維形成的方式和方法。為了培養(yǎng)學(xué)生臨床思維，本校在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)過(guò)程中，修改人才培養(yǎng)方案，在基礎(chǔ)課程開(kāi)設(shè)結(jié)束之后，于暑期增設(shè)了一門“醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床專業(yè)務(wù)實(shí)”課程，以期培養(yǎng)學(xué)生臨床思維。該課程以器官系統(tǒng)為構(gòu)架，以案例為載體，自主編寫教材，將各門醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程（包括人體解剖學(xué)與組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等課程）的知識(shí)點(diǎn)貫穿在案例分析過(guò)程中，同時(shí)采用線上學(xué)習(xí)、線下見(jiàn)習(xí)的方式，將理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，通過(guò)本課程學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。為了解學(xué)生臨床思維培養(yǎng)效果，特開(kāi)展本研究。

2 研究設(shè)計(jì)

2.1 研究對(duì)象

以我院2020 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)委托培養(yǎng)班級(jí)學(xué)生為研究對(duì)象，共1 個(gè)班級(jí)，45 人。該班級(jí)學(xué)生暑期在本地衛(wèi)生健康局的安排下進(jìn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完成見(jiàn)習(xí)，同時(shí)通過(guò)線上教學(xué)的方式完成“醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床專業(yè)務(wù)實(shí)”課程的學(xué)習(xí)。

2.2 研究方法

課程結(jié)束之后，任課教師通過(guò)結(jié)構(gòu)化訪談的方式，收集學(xué)生學(xué)習(xí)途徑以及學(xué)習(xí)本課程之后的收獲，將訪談內(nèi)容整理成文字材料進(jìn)行分析。其中有效訪談資料合計(jì)39 份，作為本研究的分析資料。

2.3 分析工具

質(zhì)性研究是以研究者自身作為研究工具，運(yùn)用各種方法收集資料，采用歸納法來(lái)分析資料進(jìn)而產(chǎn)生理論，通過(guò)與研究對(duì)象的交流溝通，可以闡明和理解其做出的行為和構(gòu)建的意義的一種活動(dòng)。本研究通過(guò)質(zhì)性分析的方法，利用Nvivo 12.0 軟件對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行編碼與分析，從而總結(jié)本課程對(duì)高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)效果。

3 研究結(jié)果

3.1 總體印象分析

通過(guò)對(duì)訪談資料臨床思維效果相關(guān)文本進(jìn)行詞頻分析，結(jié)果如圖1。結(jié)果顯示，疾病治療、討論、方案、臨床知識(shí)、檢查結(jié)果、思維、解釋、宣教、機(jī)制、銜接等關(guān)鍵詞是學(xué)生提到的高頻詞匯。

圖1 臨床思維效果相關(guān)文本構(gòu)成的詞匯云

3.2 一級(jí)和二級(jí)節(jié)點(diǎn)的確定及編碼分析

本研究利用Nvivo12.0 軟件對(duì)訪談進(jìn)行整理，完成三級(jí)編碼，最終得到各級(jí)節(jié)點(diǎn)形成的從屬結(jié)構(gòu)關(guān)系。一級(jí)編碼（開(kāi)放式編碼），是通過(guò)對(duì)39 名同學(xué)的訪談?dòng)涗涍M(jìn)行逐句分析與編碼，得到多個(gè)子節(jié)點(diǎn)；二級(jí)編碼（軸心式編碼），通過(guò)對(duì)一級(jí)編碼的子節(jié)點(diǎn)進(jìn)行歸納，整合得到8 個(gè)二級(jí)節(jié)點(diǎn)，即臨床思維小類；最后，對(duì)二級(jí)節(jié)點(diǎn)再次進(jìn)一步歸納整合，得到3個(gè)一級(jí)節(jié)點(diǎn)，即臨床思維大類。具體編碼參考點(diǎn)數(shù)見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，學(xué)生對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)的聯(lián)系感受最深，尤其是對(duì)理論與實(shí)踐知識(shí)聯(lián)系的體會(huì)深刻。診斷思維和治療思維的形成效果相當(dāng)。其中學(xué)生通過(guò)課程學(xué)習(xí)學(xué)會(huì)采集病史，并能較好分析檢查結(jié)果，同時(shí)能根據(jù)患者具體情況制定治療方案。

表1 臨床思維效果一級(jí)和二級(jí)節(jié)點(diǎn)編碼參考點(diǎn)數(shù)

3.3 學(xué)生學(xué)習(xí)途徑與臨床思維培養(yǎng)效果的關(guān)系

在訪談學(xué)生中，部分學(xué)生課前學(xué)習(xí)方式多樣，包括實(shí)地調(diào)查、病房查看病歷等方式。通過(guò)Nvivo12.0 中的探索項(xiàng)目圖功能，分析同時(shí)采用實(shí)地調(diào)查和病房查看病歷兩種課前學(xué)習(xí)方式同學(xué)的臨床思維培養(yǎng)效果。圖2 中1、2、3、5、6、11、28、29 為8 名研究對(duì)象，他們?cè)谡n前學(xué)習(xí)中同時(shí)采用實(shí)地調(diào)查和病房查看病歷兩種方式完成。在訪談中，分析研究對(duì)象是否能理論聯(lián)系實(shí)踐、修訂治療方案、診斷疾病、采集病史等。結(jié)果顯示，采用實(shí)地調(diào)查和病房查看病歷的方法，6 名研究對(duì)象能制定治療方案（占比75%），5 名研究對(duì)象能較好理論聯(lián)系實(shí)際并促進(jìn)他們掌握醫(yī)學(xué)課程之間的聯(lián)系（占比62.5%），4 名研究對(duì)象病史采集和分析檢查結(jié)果的能力有所提升（50%），僅有1 名研究對(duì)象認(rèn)為通過(guò)本課程學(xué)習(xí)能掌握治療方案的副作用，掌握的情況不是太好（占比12.5%）。

圖2 進(jìn)行實(shí)地調(diào)查和病房查看病歷同學(xué)臨床思維培養(yǎng)效果分析

4 結(jié)果討論

總體來(lái)看，學(xué)生通過(guò)本課程的學(xué)習(xí)，能提升其診斷和治療思維，而最為明顯的是對(duì)于學(xué)生知識(shí)聯(lián)系能力的培養(yǎng)效果較好。分析原因，是由于本課程是在所有的醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)課程（包括解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)等）學(xué)習(xí)結(jié)束以后補(bǔ)充的一門綜合性課程，該課程以器官系統(tǒng)為構(gòu)架，以案例為載體，綜合所有基礎(chǔ)課程的內(nèi)容，啟發(fā)學(xué)生將基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行總結(jié)歸納，從而彌補(bǔ)學(xué)科式醫(yī)學(xué)教育的不足，促使學(xué)生將各學(xué)科的知識(shí)通過(guò)案例建立聯(lián)系，并將各學(xué)科知識(shí)靈活應(yīng)用于實(shí)際應(yīng)用中。另外，本課程教學(xué)過(guò)程中還通過(guò)醫(yī)院見(jiàn)習(xí)的方式補(bǔ)充臨床應(yīng)用，通過(guò)這種方式，提前讓學(xué)生接觸崗位工作，從而對(duì)今后的工作產(chǎn)生認(rèn)同感，同時(shí)能將所學(xué)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床專業(yè)知識(shí)融合，更深刻理解所學(xué)知識(shí)的意義。通過(guò)課程學(xué)習(xí)，學(xué)生一方面通過(guò)案例分析，將所有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的知識(shí)進(jìn)行了橫向聯(lián)系，從某一疾病發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)、病理生理機(jī)制、到用藥選擇等方面進(jìn)行了全面梳理；另一方面，通過(guò)案例分析和臨床帶教老師的指導(dǎo)以及自身查閱資料，能夠?qū)⑺鶎W(xué)的知識(shí)與臨床工作進(jìn)行緊密聯(lián)系，基礎(chǔ)課知識(shí)與專業(yè)知識(shí)進(jìn)行縱向聯(lián)系。

研究結(jié)果顯示學(xué)生雖然暫未學(xué)習(xí)診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等專業(yè)課程，但已經(jīng)能夠從一定程度上形成診斷思維和治療思維。分析原因，其一是由于本課程以案例為載體，教材選擇執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試實(shí)踐考核大綱中的疾病為重點(diǎn)，在臨床收集相關(guān)疾病的典型案例作為案例分析的材料，綜合醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)各科課程的重點(diǎn)，要求學(xué)生完成對(duì)某種疾病的癥狀、體征、檢查結(jié)果、治療方案、健康宣教等方面的分析任務(wù)，學(xué)生能夠根據(jù)老師的講解自主分析案例的過(guò)程，了解檢查結(jié)果的意義并能將檢查結(jié)果與疾病的診斷一一對(duì)應(yīng)，進(jìn)行解釋，從而形成診斷思維；其二是由于學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中需要查閱大量的醫(yī)學(xué)相關(guān)資料，學(xué)生通過(guò)自主學(xué)習(xí)診斷學(xué)等相關(guān)學(xué)科的知識(shí)，聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程相關(guān)內(nèi)容，也能夠形成診斷思維；其三，學(xué)生在醫(yī)院見(jiàn)習(xí)，查看病歷，了解臨床工作實(shí)際，對(duì)相關(guān)疾病的診斷和治療能夠形成感性認(rèn)識(shí)，結(jié)合見(jiàn)習(xí)所見(jiàn)案例，能夠選擇更為合適的治療方式，從而形成診斷思維和治療思維。

學(xué)生在課程結(jié)束后，治療方案調(diào)整及治療方案的副作用這兩方面的治療思維效果并不理想。分析其原因，可能是由于課堂中我們選擇的往往是標(biāo)準(zhǔn)案例，很少會(huì)涉及疾病變化后治療方案調(diào)整，導(dǎo)致學(xué)生也就不會(huì)形成動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案的思維。而實(shí)際工作中，疾病會(huì)有病程變化，即使是同一種疾病，不同的患者、不同的嚴(yán)重程度、在不同的疾病階段，治療要求和治療重點(diǎn)也不同，因此在實(shí)際工作中醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者具體的治療效果進(jìn)行治療方案的動(dòng)態(tài)調(diào)整。學(xué)生在課程學(xué)習(xí)過(guò)程中，由于案例設(shè)置的局限性，很難形成動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案的思維。另外臨床治療基本都有副作用，學(xué)生重點(diǎn)關(guān)注的還是如何起到治療作用，對(duì)于治療方案的副作用則很少關(guān)注。由于一年級(jí)的學(xué)生接觸臨床實(shí)踐較少，對(duì)于疾病的診斷和治療效果更為關(guān)注，對(duì)于治療方案可能出現(xiàn)的副作用卻沒(méi)有非常清晰的判斷。

5 研究結(jié)論與展望

通過(guò)“醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床專業(yè)務(wù)實(shí)”課程的學(xué)習(xí)，能夠幫助學(xué)生橫向聯(lián)系醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科的知識(shí)，從而形成立體的知識(shí)網(wǎng)絡(luò)；縱向聯(lián)系理論知識(shí)與臨床應(yīng)用，對(duì)于學(xué)生臨床思維的形成有較好的幫助。學(xué)生通過(guò)本課程學(xué)習(xí)，整理基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程知識(shí)，進(jìn)入工作崗位見(jiàn)習(xí)并查閱病歷等，將相關(guān)理論知識(shí)與實(shí)際崗位相對(duì)接，初步形成診斷和治療思維。但是由于案例設(shè)置的局限性，學(xué)生還不能靈活調(diào)整治療方案，只能初步形成治療思維?？傮w來(lái)講，基本達(dá)到了本課程的開(kāi)設(shè)目的。對(duì)于存在的問(wèn)題，將適當(dāng)修改案例內(nèi)容，使案例更加貼近臨床實(shí)際，幫助學(xué)生了解疾病的變化過(guò)程。同時(shí)也將于后期臨床專業(yè)課程教學(xué)過(guò)程中對(duì)學(xué)生進(jìn)行強(qiáng)化、加以彌補(bǔ)，力爭(zhēng)使學(xué)生在畢業(yè)前能夠形成較好的臨床思維，為今后的工作奠定良好的基礎(chǔ)。