鄭 軍，李鐵柱

(1.山東省棗莊市按摩醫(yī)院/山東省棗莊市殘疾人綜合康復(fù)中心，山東 棗莊 277000；2.山東省棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院，山東 棗莊 277000)

肩周炎是指以肩關(guān)節(jié)疼痛和主、被動(dòng)活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)的一組疾病，多見于40～60歲人群，又稱“五十肩”，近年來出現(xiàn)年輕化趨勢，隨著病情發(fā)展肩部肌肉持續(xù)承受高強(qiáng)度的負(fù)荷，將導(dǎo)致病情加重，影響患者生活質(zhì)量及工作[1]。肩周疼痛常向頸部及肘部放射，嚴(yán)重者可出現(xiàn)尖峰突起、三角肌萎縮等[2]。肩周炎屬于中醫(yī)優(yōu)勢病種之一，中醫(yī)治療本病常依據(jù)患者臨床表現(xiàn)及證候特點(diǎn)，審證求因，辨證施治，綜合應(yīng)用針灸、推拿、中藥等多種治療手段，從而有效改善患者病情。本研究旨在探究針灸、按摩聯(lián)合中藥湯劑治療肩周炎的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年12月棗莊市按摩醫(yī)院收治的肩周炎患者116例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組58例。對照組男23例，女35例；年齡47～70歲，平均(58.01±3.11)歲；病程最短5個(gè)月，最長4年，平均(1.80±0.61)年；左肩27例，右肩31例。觀察組男26例，女32例；年齡45～68歲，平均(57.93±3.81)歲；病程最短6個(gè)月，最長4年，平均(1.80±0.66)年；左肩28例，右肩30例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審查號：2018-A08)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照《肩關(guān)節(jié)周圍炎》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定：肩部各方向主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)均受限，肩周無腫脹，肩部肱二頭肌存在壓痛感；夜間疼痛加劇，肩臂肌萎縮；X線檢查可見關(guān)節(jié)囊下部褶皺消失，肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常等[3]。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的風(fēng)寒濕型肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)制定：肩痛嚴(yán)重，遇風(fēng)寒、陰雨疼痛加劇，遇溫?zé)崽弁礈p輕，畏風(fēng)畏寒，肩部沉重感，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦緊[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡45～70歲；病歷資料完整；患者及家屬均知曉本研究，自愿參與且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他骨質(zhì)疾病者；既往有肩周手術(shù)史者；局部皮膚破損者；肝、腎、心、肺功能異常者；合并血液系統(tǒng)疾病者；合并免疫系統(tǒng)疾病者；已接受其他治療者；合并精神疾病，無法配合研究者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予針灸聯(lián)合按摩治療。①針灸治療。取患側(cè)肩髃、臂臑、曲池、肩貞、外關(guān)、手三里、肩髎、陽陵泉，對穴位周圍皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，使用0.30 mm×40 mm的一次性無菌針灸針進(jìn)行針刺治療，采用平補(bǔ)平瀉法，針刺得氣后于上述穴位針柄處插上長度約1 cm的艾炷，每穴灸2壯，留針30 min，留針期間10 min行針1次，每日1次。②按摩治療。患者取坐位，操作者一手握緊患者手腕，另一手于肩部施以一指禪推法及輕拿法，撥揉肱二頭肌長、短頭肌腱各1 min，同時(shí)要求患者患肩配合完成上舉、外展、外旋、內(nèi)收等動(dòng)作以松解肌筋膜，肩胛部施以掌揉法，力度由輕至重，隨后采用分筋撥筋法，在肩關(guān)節(jié)由前至后往返操作4～6次，使肩關(guān)節(jié)逐漸外展、上舉、外旋，并運(yùn)用順指搖肩、搖臂牽抖等方式活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，每次30 min，每周2～3次，力度以患者耐受為宜，連續(xù)治療21 d。

2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上加服中藥湯劑治療。組方如下：細(xì)辛3 g，制草烏(先煎)、制川烏(先煎)各5 g，桑枝、生姜各10 g，白芍、桂枝、片姜黃各12 g，伸筋草15 g，黃芪、薏苡仁各20 g，大棗5枚，甘草片10 g。水煎取汁200 m L，每日2次，連續(xù)治療21 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①肩關(guān)節(jié)功能評分。分別于治療前后采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分量表評估患者肩關(guān)節(jié)功能，共包括5個(gè)方面，每項(xiàng)為100分，評分越高表示患者肩關(guān)節(jié)功能越好。②肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。分別于治療前后評估患者肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展活動(dòng)度，活動(dòng)度越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：各癥狀及體征完全消失，肩周無疼痛感，肩部活動(dòng)恢復(fù)正常；顯效：各癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，肩周活動(dòng)正常，勞累后出現(xiàn)輕度不適感；有效：各癥狀及體征好轉(zhuǎn)，肩周活動(dòng)幅度改善，但仍存在疼痛感；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行剩?治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效比較 觀察組總有效率為94.83%(55/58)，高于對照組的72.41%(42/58)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組肩周炎患者臨床療效比較

(2)肩關(guān)節(jié)功能評分比較 治療前，兩組患者肩關(guān)節(jié)各功能評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者肩關(guān)節(jié)各功能評分均高于治療前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組肩周炎患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能評分比較(分，±s)

表2 兩組肩周炎患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能評分比較(分，±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 活動(dòng)范圍評分 肩部形態(tài)評分 疼痛程度評分觀察組 58 治療前45.83±3.94 68.47±5.91 52.67±5.38治療后86.89±10.31△▲ 85.79±10.23△▲ 81.49±10.44△▲對照組 58 治療前46.02±3.11 68.59±6.02 53.03±5.10治療后72.51±10.68△ 73.88±10.62△ 72.10±10.23△組別 例數(shù) 時(shí)間 肌力評分 日常生活能力評分觀察組 58 治療前 53.79±5.62 56.69±6.34治療后 74.45±8.53△▲ 78.67±10.20△▲對照組 58 治療前 53.80±5.68 56.71±6.38治療后 60.38±7.71△ 66.72±10.54△

(3)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 治療前，兩組患者肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展活動(dòng)度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展活動(dòng)度均大于治療前，且觀察組均大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組肩周炎患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(°，±s)

表3 兩組肩周炎患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(°，±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 肩關(guān)節(jié)前屈 肩關(guān)節(jié)后伸 肩關(guān)節(jié)外展觀察組 58 治療前 92.64±15.72 14.35±3.02 77.30±9.25治療后161.06±14.85△▲49.69±7.54△▲ 160.88±15.34△▲對照組 58 治療前 93.01±15.13 14.40±3.13 77.46±9.51治療后146.21±14.31△ 38.47±7.46△ 143.13±15.41△

4 討論

肩周炎是肩部肌腱、關(guān)節(jié)囊、四周肌肉、滑囊等軟組織的慢性炎癥性疾病，以肩關(guān)節(jié)不同部位疼痛為主要癥狀表現(xiàn)，患者肩關(guān)節(jié)向各方向的主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)度均明顯下降，影像學(xué)檢查可見患者的骨量明顯減少，且不存在其他病變結(jié)構(gòu)。西醫(yī)治療肩周炎以針對性治療為主，治療目的包括恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、緩解疼痛等。口服非甾體類藥物可在短時(shí)間內(nèi)改善患者肩關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，但長時(shí)間服用易產(chǎn)生不良反應(yīng)，且遠(yuǎn)期效果不佳；或采用局部肌肉痛點(diǎn)封閉治療，但遠(yuǎn)期效果亦不佳[5]。

肩周炎歸屬于中醫(yī)“肩痹”范疇，中醫(yī)認(rèn)為患者自身體質(zhì)虛弱，筋骨痿軟，加之風(fēng)寒濕邪侵襲，或肩關(guān)節(jié)長時(shí)間受壓，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍組織筋脈痹阻，氣滯血瘀，出現(xiàn)肩部脈絡(luò)拘急、攣縮疼痛等癥狀。相關(guān)研究表明，風(fēng)、寒、濕等因素均可導(dǎo)致微血管舒張及收縮，使毛細(xì)血管通透性增加，且大量炎性物質(zhì)的滲出可浸潤各組織中，使部分纖維束肌化而發(fā)病[6]。

針灸、按摩均屬中醫(yī)外治法范疇，其中按摩以中醫(yī)臟腑、經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ)，通過各類按摩手法作用于人體特定部位，可達(dá)到調(diào)節(jié)機(jī)體生理功能的作用。按摩肩周部位能松解局部肌肉及周圍軟組織，解除粘連、痙攣，并能加快局部血液循環(huán)，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)周圍新陳代謝，緩解疼痛等癥狀。同時(shí)，通過扳、抖、搖等多種被動(dòng)活動(dòng)，可滑利關(guān)節(jié)，增加患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度，解除肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙[7]。針灸療法具有起效迅速、操作簡單、不良反應(yīng)小等特點(diǎn)，肩周炎病機(jī)多為氣血痹阻、經(jīng)絡(luò)不通，病變經(jīng)脈則以手三陽經(jīng)為主，其中陽明經(jīng)及少陽經(jīng)皆為多氣之經(jīng)，采用針灸療法刺激病變經(jīng)脈可以起到理氣活血、通經(jīng)止痛的作用。研究表明，針灸療法通過刺激相應(yīng)穴位，可抑制無菌性炎癥，減輕或消除血管痙攣，改善局部充血、瘀血，達(dá)到鎮(zhèn)痛、消炎的目的[8]。在針灸取穴方面，肩髃、臂臑、肩貞、肩髎均處于肩關(guān)節(jié)周圍，肩髃屬手陽明大腸經(jīng)，針刺該穴可起到鎮(zhèn)痛作用；臂臑屬手陽明大腸經(jīng)，針刺該穴可通經(jīng)活絡(luò)、化痰散結(jié)；曲池、手三里亦屬手陽明大腸經(jīng)，刺之可清熱解毒、活血通絡(luò)；肩貞屬手太陽小腸經(jīng)，刺之可通經(jīng)活血散結(jié)；肩髎、外關(guān)均屬手少陽三焦經(jīng)，針刺該穴具有祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛之效。諸穴合用，共奏活血止痛、通經(jīng)活絡(luò)之效。

中藥湯劑中細(xì)辛祛風(fēng)散寒、行水開竅，制草烏、制川烏溫經(jīng)止痛、祛風(fēng)除濕，桑枝通經(jīng)絡(luò)、利關(guān)節(jié)、祛風(fēng)除痹止痛，生姜解表散寒，白芍柔肝止痛、養(yǎng)血補(bǔ)血，桂枝溫經(jīng)通脈，片姜黃通經(jīng)止痛、破血行氣，伸筋草舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)散寒，黃芪補(bǔ)中益氣，薏苡仁利水滲濕，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏通絡(luò)止痛、調(diào)和營衛(wèi)、散寒除濕之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，細(xì)辛的有效成分具有抗炎、抗菌、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等作用[9]；制草烏可抗感染、抗病毒、鎮(zhèn)痛、提升免疫力[10]；制川烏具有明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛、降血糖及強(qiáng)心作用[11]；桑枝中的桑枝多糖可抗炎、抗氧化[12]；白芍中的芍藥苷、牡丹酚、芍藥花苷等成分具有抑制中樞神經(jīng)等作用，同時(shí)可參與前列腺素E2的合成及釋放，起到抗炎的作用[13]；片姜黃中的姜黃素具有抗氧化、抑制血管生成的作用[14]；伸筋草含有三萜類、生物堿類、揮發(fā)油及蒽醌類等成分，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抑制膽堿酯酶、抗菌等多種藥理作用[15]；黃芪中的黃芪皂苷可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，改善物質(zhì)代謝[16]；薏苡仁中的內(nèi)酰胺類成分可鎮(zhèn)痛抗炎、提升免疫力[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05)，治療后，觀察組肩關(guān)節(jié)各功能評分均高于對照組(P＜0.05)，肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展活動(dòng)度均大于對照組(P＜0.05)，表明針灸、按摩聯(lián)合中藥湯劑治療肩周炎療效確切，可改善患者肩關(guān)節(jié)功能及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善患者日常生活能力。戢彬等[18]采用運(yùn)動(dòng)療法配合中醫(yī)溫針灸治療肩周炎，結(jié)果顯示患者肩關(guān)節(jié)疼痛評分明顯下降，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度提升，療效確切，與本研究結(jié)果類似。

綜上所述，針灸、按摩聯(lián)合中藥湯劑治療肩周炎療效確切，可有效緩解患者病情，提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。但本研究存在納入樣本量較小等不足，在后續(xù)研究中須擴(kuò)大樣本量，并觀察其遠(yuǎn)期療效。