何飄飄，魏文龍，蔡潤智，謝有富

暨南大學附屬廣州紅十字會醫(yī)院燒傷整形科，廣東 廣州 510000

壓力性損傷又稱壓力性潰瘍或壓瘡，是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和軟組織的局部損傷，多見于中風、癱瘓、昏迷等原因?qū)е麻L期臥床的患者，其中1/3位于骶尾部[1-3]。壓瘡往往容易經(jīng)久不愈、反復發(fā)作，給患者帶來極大的痛苦以及給家庭和社會帶來巨大的負擔[4]。近年來，負壓傷口治療(negative pressure wound therapy，NPWT)作為一種新型的創(chuàng)面治療技術在臨床上得到廣泛的應用，臨床適應證也逐漸從創(chuàng)面床準備擴大到輔助皮片或皮瓣修復創(chuàng)面，具有手術創(chuàng)傷小、操作簡單、手術并發(fā)癥發(fā)生率低、術后康復快等優(yōu)點[5-7]。近年來我院燒傷整形科采用NPWT輔助皮瓣修復骶尾部壓力性損傷取得了良好效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2022年1月廣州紅十字會醫(yī)院燒傷整形科收治的12例應用NPWT輔助皮瓣修復骶尾部壓力性損傷患者的臨床診治資料，其中男性8例，女性4例；年齡55～82歲，年齡中位數(shù)為68歲；車禍傷后截癱2例，高處墜落后截癱2例，腦卒中后全身癱瘓8例；根據(jù)2016年美國國家壓瘡指導分期的專家共識[8]，12例患者均為骶尾部Ⅲ～Ⅳ期壓瘡，壓瘡病程時間1個月～4年，平均2年；創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結果：6例大腸桿菌感染，4例金黃色葡萄球菌感染，2例糞腸球菌。

1.2 治療方法 入院后完善術前準備，包括全身營養(yǎng)支持糾正負氮平衡，保護重要臟器功能，維持血電解質(zhì)及酸堿平衡等；合并高血壓、糖尿病者，血糖控制在餐后低于10 mmol/L，血壓維持范圍在130/70～150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；根據(jù)藥敏試驗結果必要時選擇使用敏感抗生素；以及加強翻身拍背、排尿排便及導管護理等。穩(wěn)定患者全身情況后，盡早手術清創(chuàng)，控制局部感染：術中逐層清除創(chuàng)面壞死組織及筋膜，充分打開竇道，切除創(chuàng)緣老化的肉芽，清除基底壞死肌腱，但盡量保留新鮮的肌腱。徹底清創(chuàng)后創(chuàng)面范圍為3 cm×4.5 cm～7.5 cm×11 cm。創(chuàng)面感染控制后，采用局部皮瓣或臀大肌皮瓣移植，修復創(chuàng)面：根據(jù)清創(chuàng)后創(chuàng)面的大小在一側或兩側設計局部皮瓣：包括旋轉皮瓣、雙葉皮瓣等。設計原則：皮瓣長寬比例一般為1∶1，面積較創(chuàng)面大于20%；或根據(jù)臀上(或臀下)動脈走行設計臀大肌皮瓣，順(或逆)時針旋轉覆蓋創(chuàng)面，必要時皮瓣下放置引流條，供瓣區(qū)直接拉攏縫合或植皮修復，供瓣區(qū)和受區(qū)一同安置負壓。①負壓設置：將黑色聚氨酯泡沫敷料放置于皮瓣和縫合口上，透明生物膜將皮瓣和供區(qū)一同密封，連接負壓機。②設置負壓參數(shù)：負壓大小為墻式中心負壓0.02～0.04 kPa或便攜式負壓機10～20 kPa，模式為連續(xù)模式，見泡沫敷料皺縮變硬即可，治療時間為7 d。必要時傷口拆線、拔引流條后重置負壓治療。

2 結果

2.1 治療情況 12例患者術后皮瓣均成活良好，11例患者縫合口均愈合，術后平均12 d拆線，其中1例患者縫合口裂開約3 cm，予磺胺嘧啶銀霜換藥1周后愈合，無再次手術病例。本組患者術后平均住院天數(shù)為16 d。術后隨訪所有患者6～12個月，平均9個月，皮瓣色澤良好，柔軟，褥瘡無復發(fā)。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1 男性，29歲，因“意識障礙40 d伴骶尾部皮膚軟組織壞死潰爛30 d”入院。入院時見骶尾部有一6 cm×10 cm的全層皮膚及軟組織壞死，深度約3 cm，基底部分肌肉和肌腱壞死，滲液多，異味明顯，創(chuàng)緣周圍皮膚色素沉著。入院完善相關檢查，穩(wěn)定患者全身情況后予行骶尾部擴大清創(chuàng)雙葉皮瓣轉移修復術，術中清創(chuàng)后可見部分骶尾骨外露，設計雙葉皮瓣大小為8 cm×8 cm和5 cm×6 cm，皮瓣及縫合口安置負壓，治療7 d，術后見皮瓣存活良好，縫合口愈合良好，術后住院12 d出院，見圖1。

圖1 雙葉皮瓣修復骶尾部Ⅳ期壓瘡

2.2.2 病例2 女性，82歲，因“長期臥床致骶尾部皮膚壞死結黑痂5 d”入院。入院時見骶尾部有一5 cm×6 cm創(chuàng)面，表面為黑色痂皮，周圍皮膚紅腫，去除表面痂皮見深部軟組織壞死化膿，伴異味，深達肌層。入院后完善相關檢查，穩(wěn)定全身情況后予行骶尾部擴大清創(chuàng)局部旋轉皮瓣轉移，覆蓋創(chuàng)面，皮瓣大小為7 cm×8 cm，皮瓣下放置引流條，皮瓣及縫合口安置負壓，術后可見皮瓣存活良好，住院10 d拆線，出院后隨訪6個月，可見皮瓣存活良好，僅在切口邊緣遺留線狀瘢痕，見圖2。

圖2 局部旋轉皮瓣修復骶尾部Ⅳ期壓瘡

3 討論

目前普遍認為手術是治療壓瘡最直接有效的手段，而皮瓣移植是最常采用的治療方法，尤其適用于伴有肌腱或肌肉、骶尾骨外露的Ⅲ、Ⅳ期壓瘡[9-11]。由于存在全身(高齡、基礎病、營養(yǎng)不良等)和局部(血運差、組織水腫、靠近肛門區(qū)、體位變動等)不良因素，術后容易出現(xiàn)皮瓣壞死和(或)縫合口感染、裂開等并發(fā)癥，導致創(chuàng)面修復失敗[12]。然而，目前臨床上缺乏提高壓瘡患者皮瓣移植成活率的有效措施。

NPWT又稱真空輔助閉合(VAC)或封閉負壓引流(VAC)，是指利用可控制負壓的真空敷料促進急慢性傷口愈合的治療技術，該技術系統(tǒng)由傷口敷料、封閉傷口的醫(yī)用半透膜、負壓傳導和調(diào)節(jié)器材、負壓動力源組成。目前研究表明，NPWT促進傷口愈合的機理包括：縮小傷口(包括面積和深度)、維持傷口愈合的濕潤環(huán)境、清除傷口滲出液(分泌物)和減少傷口細菌負荷、固定傷口和緩解傷口的張力、減輕傷口組織水腫、改善傷口組織血液灌注以及刺激細胞增殖等[13-15]。基于這些原理，近年來，NPWT逐漸嘗試被應用于燒傷皮片移植手術[16]、慢性難愈性創(chuàng)面修復[17]、壞死性筋膜炎皮瓣轉移治療[18]等，均取得良好的效果。筆者單位通過觀察12例NPWT應用在皮瓣修復骶尾部壓瘡的案例，發(fā)現(xiàn)術后皮瓣成活率高，縫合口感染少，住院時間明顯縮短。而NPWT能夠提高皮瓣修復骶尾部壓瘡療效的可能機制包括：可以改善局部皮瓣血運；有效引流，減輕傷口血清腫或血腫；有利于控制感染；促使皮瓣與創(chuàng)面床以及縫合傷口兩側更好貼合；較好地固定傷口。此外，重視心理治療和護理、加強營養(yǎng)支持治療、保護重要器官功能(如控制藥物和手術創(chuàng)傷等醫(yī)源性損傷)是提高醫(yī)療安全質(zhì)量的重要措施。

綜上所述，NPWT輔助皮瓣修復骶尾部壓力性損傷具有創(chuàng)傷小、能減小皮瓣張力、康復快等優(yōu)點，是一種安全可靠的治療方法。