王松松， 任佳， 楊寧寧

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)部， 河南 鄭州 450040）

四肢大面積皮膚缺損是臨床常見的急危重癥， 患者病情多較嚴(yán)重， 并且皮膚通常無法自愈［1］。 四肢大面積皮膚缺損可影響患者外觀， 嚴(yán)重者甚至引起功能障礙， 故積極治療意義重大。皮膚牽張器及負(fù)壓封閉引流 （VSD） 是臨床治療大面積皮膚缺損的有效方式， VSD 通過負(fù)壓引流縮短創(chuàng)面的清創(chuàng)及愈合時(shí)間， 并且可為創(chuàng)面提供濕潤(rùn)環(huán)境利于生長(zhǎng)因子的合成分泌［2］。皮膚牽張器可利用皮膚的彈性作用為缺損的皮下組織修復(fù)提供植皮創(chuàng)面床， 并且可縮小創(chuàng)面的面積， 對(duì)減少皮膚移植范圍及降低并發(fā)癥發(fā)生率具有積極作用［3］。 然而皮膚牽張過程中需在深筋膜上方或下方游離增加皮膚的活動(dòng)度， 對(duì)于嚴(yán)重沖壓等引起的皮膚缺損， 皮下游離并不適用。 因此， 本研究采用改良皮膚牽張器與VSD 治療四肢大面積皮膚缺損， 探討其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年10 月至2021 年10 月我院收治的90 例四肢大面積皮膚缺損患者為對(duì)象， 按照入組的單雙順序分為觀察組與對(duì)照組， 每組45 例。 觀察組年齡20 ～60 （37.16 ±7.56） 歲， 男性28 例、 女性17 例， 創(chuàng)面面積 （64.23 ± 5.21）cm2， 傷后至入院時(shí)間 （12.19 ± 1.64） h， 體質(zhì)量指數(shù) （BMI）（21.64 ± 2.46） kg／m2。 對(duì)照組年齡22 ～60 （37.50 ± 7.41） 歲，男性31 例、 女性14 例， 創(chuàng)面面積 （64.80 ± 5.18） cm2， 傷后至入院時(shí)間 （12.13 ± 1.67） h， BMI （21.68 ± 2.39） kg／m2。 兩組的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合大面積皮膚缺損的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無法一期閉合； ③受創(chuàng)后24 h 內(nèi)入院。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①合并血管閉塞性疾病者； ②患有重度糖尿病者； ③合并嚴(yán)重感染者。

1.3 治療方法入組患者均接受對(duì)癥 （抗感染、 細(xì)菌培養(yǎng)、 營(yíng)養(yǎng)支持） 治療。 對(duì)照組采用VSD 治療， 根據(jù)創(chuàng)面制作一次性負(fù)壓引流器材， 孔徑400 ～600 L， 保證可完全覆蓋創(chuàng)面。 覆蓋后連接負(fù)壓 （-15.96 ～-10.64 kPa）， 給予患者持續(xù)的負(fù)壓引流，密切觀察引流液的顏色、 性狀等。 觀察組采用改良皮膚牽張器聯(lián)合VSD 治療， 皮膚牽張器為1 對(duì)不銹鋼桿 （長(zhǎng)度可選11／14／17 cm）， 兩端帶有螺母、 彈簧標(biāo)尺、 抓鉤， 并配備調(diào)節(jié)桿。具體操作： 首先在深筋膜上／下方游離 （游離范圍不超過創(chuàng)緣5 cm）， 后置入牽張器。 用2-0 尼龍線沿缺損長(zhǎng)軸預(yù)關(guān)閉。 將克氏針沿缺損長(zhǎng)軸兩側(cè)平行置入真皮下層。 克氏針距皮緣1 ～1.5 cm， 兩端穿出皮膚用于旋裝螺母、 抓鉤、 彈簧標(biāo)尺。 安裝完成后， 調(diào)整兩端的螺母調(diào)節(jié)牽引力， 幫助缺損部位快速拉攏關(guān)閉。 為保持牽引拉力， 每天根據(jù)皮膚的情況調(diào)節(jié)牽張器， 牽引過程持續(xù)1 ～2 周。 每天應(yīng)用生理鹽水清洗未閉合的創(chuàng)面。 牽引獲得足夠的皮膚后， 在局麻下進(jìn)行二期手術(shù)， 徹底清洗創(chuàng)面， 依次關(guān)閉皮下組織、 真皮層、 外層皮膚。

1.4 觀察指標(biāo)采集治療前后創(chuàng)面分泌物2 mL， 離心分離， 定量檢測(cè)細(xì)菌計(jì)數(shù)， 采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)透明質(zhì)酸 （HA）、 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子 （VEGF） 水平。 利用溫哥華瘢痕評(píng)分［4］評(píng)價(jià)患者的創(chuàng)面恢復(fù)情況， 從創(chuàng)面色澤、 血管分布、 厚度、 柔軟度4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)， 采用Linkert 4 級(jí)評(píng)分 （0 ～3 分）， 分值越高則創(chuàng)面恢復(fù)越佳。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)數(shù)資料以n （%） 表示， 采用χ2檢驗(yàn)； 正態(tài)分布的計(jì)量資料以± s表示， 組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)， 組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的創(chuàng)面細(xì)菌計(jì)數(shù)以及HA、 VEGF 水平比較治療后，兩組的細(xì)菌計(jì)數(shù)均少于治療前， HA、 VEGF 水平均高于治療前（P＜0.05）； 觀察組的各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組 （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組治療前后的創(chuàng)面細(xì)菌計(jì)數(shù)以及HA、 VEGF 水平比較 （±s）

表1 兩組治療前后的創(chuàng)面細(xì)菌計(jì)數(shù)以及HA、 VEGF 水平比較 （±s）

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2.2 兩組的創(chuàng)面恢復(fù)情況比較觀察組的創(chuàng)面色澤、 血管分布、厚度、 柔軟度評(píng)分均高于對(duì)照組 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組的創(chuàng)面恢復(fù)情況比較 （±s， 分）

表2 兩組的創(chuàng)面恢復(fù)情況比較 （±s， 分）

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3 討論

四肢大面積皮膚缺損的治療方式包括清創(chuàng)、 換藥、 植皮等， 可取得一定的效果， 然而上述治療措施的周期較長(zhǎng)， 花費(fèi)較高， 加上創(chuàng)面區(qū)域復(fù)雜， 繼發(fā)植皮壞死及創(chuàng)面感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。 VSD 是一種新型治療方法， 通過負(fù)壓作用可促進(jìn)創(chuàng)面區(qū)域肉芽組織的生長(zhǎng)， 并且具有壓力均勻及引流效果好的優(yōu)點(diǎn)［5］。皮膚牽張器是創(chuàng)傷外科近年來探究的熱點(diǎn)， 可刺激創(chuàng)面分泌促進(jìn)組織愈合的細(xì)胞因子。 然而傳統(tǒng)的皮膚牽張器存在一定的局限性， MIAMI 及Sure closure 是廣泛應(yīng)用的牽張器， 是將閉合創(chuàng)面需要的牽引力作用于穿過皮膚的縫線或抓鉤， 在手術(shù)需要的牽引力較大或牽引時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)， 會(huì)對(duì)皮膚造成損傷［6］。Topaz 等［7］利用TopClosure， 該種牽張器需將多個(gè)連接板縫合至缺損兩側(cè)皮膚， 術(shù)后會(huì)形成明顯的瘢痕。

本研究應(yīng)用改良的皮膚牽張器， 將克氏針置入皮下， 利用外部的掛鉤調(diào)節(jié)牽引力， 可將創(chuàng)面所需的牽引力均勻分布， 術(shù)后瘢痕較小。 本研究結(jié)果顯示， 治療后， 觀察組的創(chuàng)面細(xì)菌計(jì)數(shù)少于對(duì)照組， 提示改良牽張器聯(lián)合VSD 治療的效果較好， 可減少細(xì)菌感染， 其原因可能為改良牽張器與VSD 發(fā)揮協(xié)同作用， VSD 可吸取失活及感染組織的滲出液體， 減輕創(chuàng)面組織的高壓， 緩解創(chuàng)面水腫； 而皮膚牽張器可增加皮膚的彈性， 降低創(chuàng)面缺損面積， 最終降低細(xì)菌感染發(fā)生率。 本研究中， 觀察組治療后的HA、 VEGF 水平均高于對(duì)照組， 提示改良牽張器聯(lián)合VSD 治療可加速機(jī)體分泌細(xì)胞生長(zhǎng)因子， 促進(jìn)創(chuàng)面愈合， 可能與皮膚牽張器及VSD 對(duì)皮膚的刺激作用有關(guān)。 細(xì)胞外基質(zhì)在創(chuàng)面愈合過程發(fā)揮重要作用， HA 含量豐富的細(xì)胞外基質(zhì)可促進(jìn)細(xì)胞的增殖及遷移。 VEGF 具有促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞強(qiáng)化分裂及增殖的作用， 在創(chuàng)面愈合及血管生成方面具有重要調(diào)節(jié)作用。 VSD可促使創(chuàng)面產(chǎn)生有益的細(xì)胞滲液， 而新的滲液中含有創(chuàng)面愈合所需要的HA 及VEGF， 促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)。 皮膚牽張器通過機(jī)械刺激創(chuàng)面大量分泌HA、 VEGF， 共同促進(jìn)創(chuàng)面愈合。 本研究中觀察組的創(chuàng)面色澤、 血管分布、 厚度、 柔軟度情況均優(yōu)于對(duì)照組， 原因在于， 本研究應(yīng)用的改良皮膚牽張器， 通過每天的牽引力調(diào)節(jié)， 可保持皮膚均勻松弛， 通過機(jī)械蠕變獲得需要的皮膚組織， 通過該種牽引獲得的皮膚與缺損部位的顏色相近， 質(zhì)地與厚度基本相同， 因此患者術(shù)后創(chuàng)面皮膚恢復(fù)效果優(yōu)于單純VSD 治療。

綜上所述， 改良皮膚牽張器聯(lián)合VSD 治療四肢大面積皮膚缺損患者可減少創(chuàng)面細(xì)菌， 刺激HA 及VEGF 的分泌， 促進(jìn)創(chuàng)面皮膚恢復(fù)。