鄒崢崢，沈志超

（蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院放射科，江蘇蘇州 215025）

小兒闌尾炎是兒童常見急腹癥，與小兒闌尾較粗大、闌尾壁薄等生理特點(diǎn)有關(guān)。闌尾炎病情進(jìn)展較快，易造成闌尾腔梗阻、闌尾膿腫甚至穿孔[1]。早期明確診斷并采取針對性治療措施是臨床診治的關(guān)鍵。一般情況下，臨床可通過查體及典型右下腹疼痛癥狀初步判斷是否為急性闌尾炎，但約30%的患兒可無典型右下腹疼痛或無明顯癥狀，給臨床診斷造成一定難度，也增加了漏診率和誤診率，需要輔助影像學(xué)檢查明確診斷[2]。超聲是臨床常用影像學(xué)檢查手段，由于兒童的配合度較差，超聲檢查簡便、無創(chuàng)、快速、可重復(fù)性好，符合兒童特點(diǎn)，是臨床首選小兒急、慢性闌尾炎輔助診斷方法[3]。但超聲的分辨率一般，且受到腹壁組織及腹腔內(nèi)臟器的影響，導(dǎo)致臨床診斷受限，難以提供準(zhǔn)確的診斷信息，存在一定假陽性或假陰性率[4]。電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）是重要的影像學(xué)檢查手段，具有掃描快速、后期處理功能強(qiáng)大、分辨率高等特點(diǎn)，能夠?yàn)榕R床診斷提供有力依據(jù)，但也存在小兒檢查依從性較差及輻射較高的問題[5]。本研究分析超聲與CT診斷小兒急慢性闌尾炎的價(jià)值，以期提高臨床診斷效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2021年12月蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的127例疑似急慢性闌尾炎患兒為研究對象進(jìn)行回顧性分析。其中男患兒65例，女患兒62例；年齡1～16歲，平均年齡（7.41±2.54）歲；發(fā)病至入院時(shí)間2～24 h，平均發(fā)病至入院時(shí)間（5.82±2.37）h；病理結(jié)果：急、慢性闌尾炎79例，非急、慢性闌尾炎48例；闌尾炎分型：急性單純性闌尾炎28例，急性化膿性闌尾炎18例，慢性闌尾炎19例，闌尾周圍膿腫14例。以上診斷符合《張金哲小兒外科學(xué)》[6]中急慢性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究經(jīng)蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒法定監(jiān)護(hù)人均對研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)手術(shù)、臨床綜合治療等進(jìn)行診斷；②均有轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛等癥狀，初診為疑似急慢性闌尾炎；③影像學(xué)及臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重腹腔感染；②凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾??；③嚴(yán)重心、肝、腎疾病或先天性疾?。虎苊庖吖δ苷系K；⑤已發(fā)生闌尾穿孔、壞疽等嚴(yán)重并發(fā)癥等。

1.2 檢查方法 ①超聲檢查。采用彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦Philips，型號：IU 22型），患兒取仰臥位，檢查前適當(dāng)充盈膀胱。先使用5～8 MHz凸陣探頭，置于患兒右下腹，探查腹腔內(nèi)回盲部外腹腔、盆腔情況，觀察是否有包塊、游離液體、腸管擴(kuò)張等情況；再通過5～12 MHz高頻線陣探頭，重點(diǎn)探查壓痛最明顯區(qū)域，適當(dāng)將探頭加壓，避免患兒腸內(nèi)氣體的影響，以髂血管與腹腰大肌作為中心點(diǎn)，從肝下緣到盆腔進(jìn)行多切面、多方位探查，觀察闌尾形態(tài)、大小、腔內(nèi)回聲以及周圍有無積液[7]。所有操作由1名工作經(jīng)驗(yàn)5年以上的超聲科醫(yī)師完成。陽性征象：闌尾呈手指狀，直徑＞6 mm，壁厚＞2 mm，闌尾腔擴(kuò)張，內(nèi)部回聲不均勻，闌尾周圍可見液性暗區(qū)或氣體高回聲，右下腹可見混合性包塊，部分散在不規(guī)則液性暗區(qū)，右下腹氣體呈強(qiáng)回聲反射[8]。②CT檢查。采用64排螺旋CT機(jī)（美國GE，型號：Optima 670型），患兒取仰臥位，先行常規(guī)掃描，設(shè)置參數(shù)：管電壓100 kV、管電流自動(dòng)毫安、層厚5 mm、層距5 mm、螺距0.9 mm，掃描范圍全腹部，從膈頂至恥骨聯(lián)。若患兒配合度較差，可使用5%水合氯醛（青島宇龍海藻有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022673，規(guī)格：500 g/袋）1 mL/kg進(jìn)行鎮(zhèn)靜，再進(jìn)行掃描。CT檢查由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的CT專科醫(yī)師完成操作；將獲得的圖像進(jìn)行重建，重建層厚3 mm、層距1.5 mm，通過相關(guān)分析軟件行多平面重建或曲面重建[9]。診斷均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生獨(dú)立閱片診斷，若結(jié)果不一致，則增加1名更高年資的影像科醫(yī)生閱片。陽性征象：闌尾增粗，外直徑＞6 mm，闌尾周圍存在積氣影或積液影，或伴有云霧狀或片絮狀滲出影，盲腸末端腸壁變厚，闌尾膿腫[10]。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩種檢查方式的診斷結(jié)果。統(tǒng)計(jì)兩種檢查方式陽性及陰性病例數(shù)。②比較兩種檢查方式的診斷效能。計(jì)算診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。③比較兩種檢查方式對不同病理類型的檢出率。統(tǒng)計(jì)急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、慢性闌尾炎、闌尾周圍膿腫等病理類型檢出率。④分析兩種檢查方式圖像特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方式診斷結(jié)果比較 病理結(jié)果中陽性79例，陰性48例；CT檢查中陽性78例，陰性49例；超聲檢查中陽性76例，陰性51例，見表1。

表1 兩種檢查方式診斷結(jié)果比較

2.2 兩種檢查方式診斷效能比較 CT檢查診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值明顯高于超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩種檢查方式診斷效能比較（%）

2.3 兩種檢查方式對不同病理類型檢出率比較 兩種檢查方式對急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、慢性闌尾炎、闌尾周圍膿腫等病理類型檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩種檢查方式對不同病理類型檢出率比較[例(%)]

2.4 兩組患兒圖像特征分析 ①超聲檢查。共發(fā)現(xiàn)闌尾增粗（外直徑＞6 mm、壁增厚＞2 mm）37例；闌尾腔擴(kuò)張、內(nèi)部回聲不均勻15例；闌尾周邊氣體回聲或液性暗區(qū)14例；右下腹混合性包塊10例。急性單純性闌尾炎：闌尾變粗，內(nèi)呈低回聲，管壁完整且光滑，直徑＞6 mm。慢性闌尾炎：闌尾稍增粗，漿膜層較毛糙，內(nèi)部回聲增強(qiáng)，與周圍組織粘連，活動(dòng)性較差，局部淋巴結(jié)腫大。急性化膿性闌尾炎：闌尾顯著腫大，管徑顯著變寬，管腔內(nèi)呈中低回聲，可見漂浮的絮狀物，伴糞石樣強(qiáng)回聲。闌尾周圍膿腫：闌尾模糊，根部有強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影，回盲區(qū)有混合回聲包塊，周圍伴腸管包繞，且存在不規(guī)則液性暗區(qū)。②CT檢查。共發(fā)現(xiàn)闌尾增粗（外直徑＞6 mm、壁增厚＞2 mm）44例；闌尾周圍有滲出影22例；闌尾周圍積液19例；闌尾膿腫14例。急性單純性闌尾炎：闌尾管腔增粗，闌尾輕度腫脹，直徑＞6 mm，邊界清晰，脂肪間隙有滲出影，回盲區(qū)周圍脂肪間隙淋巴結(jié)腫大。急性化膿性闌尾炎：闌尾明顯腫脹，腔內(nèi)存在積液，管壁增厚至15 mm，直徑＞10 mm，與周圍脂肪間隙模糊，伴有滲出影，與闌尾鄰近的腹膜增厚。慢性闌尾炎：闌尾管腔略增粗，漿膜面不光滑，闌尾處存在條狀、結(jié)節(jié)狀的致密影。闌尾周圍膿腫：闌尾部模糊不清，回盲區(qū)有不規(guī)則包塊影，周圍腸管擴(kuò)張，伴積液、積氣，闌尾鄰近腹膜增厚和粘連。

3 討論

小兒闌尾炎是兒童最為常見的急腹癥之一，這與小兒生性好動(dòng)、闌尾解剖結(jié)構(gòu)特殊等有關(guān)，大多數(shù)患兒伴有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛、血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等病理變化，但臨床癥狀容易與尿路結(jié)石、急性膽囊炎等疾病混淆，加之部分患兒的癥狀表現(xiàn)不明顯，導(dǎo)致臨床診斷較為困難[11]。臨床研究顯示，小兒急性闌尾炎若未能在發(fā)病48 h內(nèi)確診，發(fā)生穿孔的風(fēng)險(xiǎn)則高達(dá)63.5%[12]。因此，需要輔助影像學(xué)檢查進(jìn)一步明確診斷。

超聲是臨床常用的影像學(xué)檢查手段，具有操作簡單、快捷、無創(chuàng)、組織分辨率較高等優(yōu)點(diǎn)，對機(jī)體不同組織產(chǎn)生不同的聲阻抗成像，還可觀察血流動(dòng)力學(xué)改變，為臨床判斷闌尾部位有無炎癥提供依據(jù)[13]。同時(shí)，超聲檢查符合兒童生理、心理特點(diǎn)，能提高診斷依從性，一般無需鎮(zhèn)靜處理。但超聲也存在一定缺點(diǎn)，如易受檢查者主觀因素、患兒因素等影響，且血流動(dòng)力學(xué)缺失不能完全排除急性闌尾炎的可能，因此，超聲檢查存在一定漏診及誤診[14]。

CT是重要的影像學(xué)檢查手段，多層螺旋CT能夠在一次曝光下進(jìn)行全方位掃描，通過不同密度組織對X線吸收的衰減差異進(jìn)行成像，獲得高分辨率、多個(gè)層面的圖像數(shù)據(jù)，并盡量減少胃腸蠕動(dòng)或呼吸偽影的影響，同時(shí)高分辨率的容積掃描不會(huì)發(fā)生跳層，醫(yī)生僅需查看掃描視野內(nèi)的圖像，即可對病情作出準(zhǔn)確判斷，從而明顯提高了診斷率[15]。特別是CT能快速準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)闌尾壞疽穿孔、腸扭轉(zhuǎn)等情況的危急病變，指導(dǎo)臨床迅速展開治療，阻斷病情發(fā)展。CT檢查不受腹部脂肪、腸道氣體等的影響，即使存在腹腔腸管積氣或肥胖，仍可清晰顯示表淺或深部軟組織[16]。

本研究結(jié)果顯示，CT檢查診斷敏感度96.20%、特異度95.83%、準(zhǔn)確性96.06%、陽性預(yù)測值97.44%、陰性預(yù)測值93.88%明顯高于對 照 組（84.10%，81.25%，83.46%，88.16%，76.47%）；兩種檢查方式的患兒急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、慢性闌尾炎、闌尾周圍膿腫等病理類型檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果提示與超聲比較，CT對小兒急、慢性闌尾炎的診斷的敏感度、特異度及準(zhǔn)確性更高，多層螺旋CT掃描速度快，全腹掃描僅需16～19 s，幾乎無呼吸偽影，還可通過圖像重建重點(diǎn)觀察病變闌尾及其周圍的細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)[17]。且多層螺旋CT獲得的圖像對腹腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)信息顯示基本完整，通過不同角度旋轉(zhuǎn)和不同顏色標(biāo)記，提升圖像質(zhì)量，更具立體感、直觀、逼真。但CT檢查對患兒的應(yīng)用也存在一定弊端，如兒童配合度較差，容易發(fā)生屏氣不良而出現(xiàn)腹部脹氣或偽影的情況，加之兒童對X線輻射的耐受性較差，容易對身體造成損害，因此，CT在小兒急慢性闌尾炎診斷中的普及仍存在一定局限性[18]。而超聲有簡便、無創(chuàng)、敏感依從性好等優(yōu)點(diǎn)，也不會(huì)產(chǎn)生CT相關(guān)的輻射，能動(dòng)態(tài)觀察病變部位的情況，必要時(shí)可重復(fù)檢查，更符合兒童生理、心理特點(diǎn)，且兩者對小兒急慢性闌尾炎的主要病理類型檢出率相當(dāng)。因此，兩種方法各具優(yōu)勢，臨床可結(jié)合患兒的實(shí)際情況，可優(yōu)先選擇超聲檢查，若效果不佳再行CT檢查。

綜上所述，超聲與CT診斷小兒急慢性闌尾炎各有優(yōu)缺點(diǎn)，整體診斷效果CT更好，但超聲無創(chuàng)、簡便，更適宜小兒檢查，可先行超聲檢查，必要時(shí)進(jìn)行CT檢查。