韓淑艷，李曉婷

（海南省人民醫(yī)院/海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院醫(yī)療保健中心二區(qū)內(nèi)科，海南?？?570311）

2型 糖 尿 病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是臨床常見病，隨著生活水平提高和生活方式改變，T2DM發(fā)病率逐年上升[1]。T2DM病程較長，需長期服藥或注射胰島素治療，給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，尤其是老年患者，其治療依從性顯著降低，影響血糖控制效果[2]?？诜堤撬幎纂p胍效果顯著，已在臨床廣泛應(yīng)用。隨著病情遷延，患者逐漸出現(xiàn)營養(yǎng)不良問題，影響療效和預(yù)后[3]。因此，改善老年T2DM患者營養(yǎng)狀態(tài)是其治療的重要內(nèi)容。既往已有關(guān)于T2DM營養(yǎng)管理相關(guān)內(nèi)容的報(bào)道[4]，但目前老年患者仍存在營養(yǎng)不良、依從性差等問題，影響患者預(yù)后。近年來海南省人民醫(yī)院將醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療理念用于T2DM的治療方案，對(duì)老年T2DM患者進(jìn)行綜合治療，取得一定成效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至12月海南省人民醫(yī)院收治的90例老年T2DM患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。觀察組患者中男性31例，女性14例；年 齡65～78歲，平 均 年 齡（70.13±5.78）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.00～25.00 kg/m2，平均BMI（22.36±1.92）kg/m2；文化程度：本科及以上14例，高中24例，高中以下7例；合并癥：高血壓18例，冠心病13例。對(duì)照組患者中男性27例，女性18例；年齡65～76歲，平均年齡（70.94±4.92）歲；BMI 18.20～25.50 kg/m2，平均BMI（22.18±1.82）kg/m2；文化程度：本科及以上18例，高中22例，高中以下5例；合并癥：高血壓15例，冠心病11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)海南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]中T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者均在海南省人民醫(yī)院接受診療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神意識(shí)障礙者；②合并惡性腫瘤者；③合并有心肺基礎(chǔ)疾病或肝、腎功能嚴(yán)重不全者；④合并自身免疫性疾病者。

1.2 干預(yù)方法 兩組患者均接受二甲雙胍（中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023370，規(guī)格：0.5 g/片）口服治療，0.5 g/次，3次/d。觀察組患者在口服二甲雙胍基礎(chǔ)上進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)治療。計(jì)算每位患者熱量攝入量=25～30 kcal/（kg.d）（1 kcal=4.186 kJ），熱量供給比例按60%糖類+30%脂肪+10%蛋白質(zhì)配備。以24 h膳食記錄法記錄患者飲食種類，根據(jù)調(diào)查結(jié)果分析患者飲食攝入量與標(biāo)準(zhǔn)攝入量的差異，給予個(gè)體化食譜建議，每月對(duì)食譜進(jìn)行1次調(diào)整。兩組患者均治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者血糖控制效果。分別在干預(yù)前后記錄兩組患者空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）及糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。②比較兩組患者糖尿病自我管理行為量表6（SDSCA-6）評(píng)分。分別在干預(yù)前后采用SDSCA-6評(píng)估兩組患者自我管理能力[6]，SDSCA-6包括運(yùn)動(dòng)、飲食及遵醫(yī)行為3個(gè)維度，每項(xiàng)評(píng)分0～7分，得分越高，自我管理能力越強(qiáng)。③比較兩組患者營養(yǎng)狀況。采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002量表（NRS2002）評(píng)定兩組患者營養(yǎng)狀況，NRS2002評(píng)分包括營養(yǎng)不良程度、疾病嚴(yán)重程度及年齡3項(xiàng)內(nèi)容，評(píng)分范圍0～7分。評(píng)價(jià)結(jié)果有營養(yǎng)良好、營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不良。營養(yǎng)良好：NRS2002評(píng)分＜2分；營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)：2分≤NRS2002評(píng)分＜3分；營養(yǎng)不良：NRS2002評(píng)分≥3分[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)等級(jí)資料以[例(%)]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖控制效果比較 干預(yù)后兩組患者FPG、2 hPG及HbA1c水平均顯著低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血糖控制效果比較（x）

2.2 兩組患者SDSCA-6評(píng)分比較 干預(yù)后兩組患者運(yùn)動(dòng)、飲食及遵醫(yī)行為等SDSCA-6評(píng)分均顯著高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者SDSCA-6評(píng)分比較（分，x）

2.3 兩組患者營養(yǎng)狀況比較 干預(yù)后觀察組患者營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者營養(yǎng)狀況比較[例(%)]

3 討論

T2DM作為臨床常見進(jìn)行性疾病，在疾病進(jìn)展過程中，可累及微血管和各臟器，導(dǎo)致糖尿病足、糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病腎病等各種并發(fā)癥，影響患者營養(yǎng)狀態(tài)。二甲雙胍作為雙胍類代表藥物，通過抑制葡萄糖的合成和肝糖輸出，降低血糖水平，其效果已得到臨床一致認(rèn)可，被推薦為T2DM一線口服降糖藥[8]。另外，對(duì)于合并心血管疾病的老年患者，二甲雙胍不僅不增加體內(nèi)乳酸濃度水平，還具有心血管保護(hù)作用，這種作用與二甲雙胍提高胰島素敏感性、改善胰島素抵抗有關(guān)。既往也有報(bào)道證實(shí)，二甲雙胍有助于糾正脂質(zhì)代謝紊亂狀態(tài)，減輕心血管系統(tǒng)負(fù)荷[9]，對(duì)預(yù)防和延緩動(dòng)脈粥樣硬化、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)具有積極作用。此外，二甲雙胍主要經(jīng)腎臟排出，而肝功能不全可降低其對(duì)乳酸鹽的清除能力，影響二甲雙胍的正常代謝。

近年報(bào)道顯示，二甲雙胍治療并未達(dá)到理想治療效果，多伴有營養(yǎng)不良和治療依從性差問題[10-11]。營養(yǎng)不良的發(fā)生可影響肝腎功能，使患者正常代謝能力降低，影響藥物吸收和排泄，降低治療效果，增加不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[12]。而患者依從性差直接影響患者院外醫(yī)囑執(zhí)行。加強(qiáng)營養(yǎng)管理已成為臨床共識(shí)[13]，本研究采用醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療方案，根據(jù)患者機(jī)體和營養(yǎng)狀況個(gè)體化計(jì)算營養(yǎng)攝入量，為患者制定個(gè)體化營養(yǎng)攝入食譜。王瑞萍等[14]的報(bào)道也認(rèn)為，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療有助于改變患者生活方式、改善患者營養(yǎng)狀況，這對(duì)于提高患者治療依從性、提高血糖控制效果具有重要價(jià)值。本研究顯示，干預(yù)后觀察組患者FPG、2 hPG及HbA1c水平顯著低于對(duì)照組，提示醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療配合二甲雙胍有助于提高血糖控制效果，改善糖脂代謝。

本研究顯示，干預(yù)后觀察組患者SDSCA-6評(píng)分顯著高于對(duì)照組，提示醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療對(duì)于提高患者自我管理能力效果顯著，這可能是與醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療方案的實(shí)施改善了患者營養(yǎng)狀況，進(jìn)而幫助患者建立和增強(qiáng)控制血糖、改善營養(yǎng)水平的信心有關(guān)。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療能改善患者營養(yǎng)狀況，提高患者治療依從性，使患者自覺遵醫(yī)，控制飲食，以提高血糖控制效果[15-16]。此外，步延芳[17]研究也指出個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療能促進(jìn)T淋巴細(xì)胞增殖，增加CD4+T淋巴細(xì)胞比例，這也是患者營養(yǎng)狀態(tài)得到改善的原因。另外，有學(xué)者還認(rèn)為，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療能糾正鐵儲(chǔ)備量低下狀態(tài)，降低上呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)，這也有助于保護(hù)機(jī)體免疫力[18]。

綜上，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療配合二甲雙胍治療老年T2DM患者效果顯著，有助于提高患者治療依從性，改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，值得臨床應(yīng)用。