張建英，周志偉，林 旭，胡 聰

（1.廣東省珠海市第五人民醫(yī)院普通外科，廣東珠海 519055；2.廣東省珠海市人民醫(yī)院胃腸外科，廣東珠海 519070）

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，其惡性程度高，預(yù)后差，手術(shù)切除是治療直腸癌的重要方法。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)方式不斷改進(jìn)，腹腔鏡技術(shù)因其微創(chuàng)特點(diǎn)已在直腸癌手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[1]，其中經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（NOSES）得到臨床醫(yī)師青睞，但在臨床應(yīng)用過程中，自然腔道的關(guān)閉和重建仍面臨困難，如何有效完成管狀吻合器抵釘座的固定是手術(shù)難點(diǎn)[2]，目前臨床對(duì)此也尚存爭議。有報(bào)道提出抵釘座手工捆扎法，認(rèn)為該法具有較高的安全性，但臨床尚未大規(guī)模推廣應(yīng)用[3]，且有關(guān)其對(duì)比研究較為少見。本研究通過對(duì)比研究分析抵釘座手工捆扎的效果，為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月珠海市第五人民醫(yī)院和珠海市人民醫(yī)院收治的86例直腸癌患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各43例。觀察組患者中男性28例，女性15例；年齡22～72歲，平均年齡（54.67±12.81）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.00～26.00 kg/m2，平均BMI（22.28±1.95）kg/m2；腫瘤分期：Ⅰ期24例，ⅡA期19例；腫瘤距肛緣距離6.00～11.00 cm，平均腫瘤距肛緣距離（8.07±1.66）cm。對(duì)照組患者中男性31例，女性12例；年齡20～74歲，平均年齡（55.08±13.34）歲；BMI 18.20～25.50 kg/m2，平均BMI（21.92±2.06）kg/m2；腫瘤分期：Ⅰ期21例，ⅡA期22例；腫瘤距肛緣距離5.50～10.00 cm，平均腫瘤距肛緣距離（7.92±1.80）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)珠海市第五人民醫(yī)院和珠海市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腫瘤病理診斷規(guī)范（結(jié)直腸癌）》[4]中直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病變距肛門距離6～10 cm；②均在珠海市第五人民醫(yī)院或珠海市人民醫(yī)院接受腹腔鏡直腸癌切除術(shù)；③患者年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往已有腹腔手術(shù)病史者；②妊娠或哺乳期患者；③卡氏功能狀態(tài)評(píng)分（KPS）＜70分；④直腸癌復(fù)發(fā)或已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；⑤急診手術(shù)患者；⑥合并有嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病或肝腎功能不全者；⑦因各種原因中轉(zhuǎn)開腹者；⑧治療和隨訪期間主動(dòng)要求退出者。

1.2 手術(shù)方法 觀察組患者均參照《腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)學(xué)》[5]進(jìn)行手術(shù)操作，術(shù)中采用手工捆扎法固定抵釘座：用卵圓鉗將抵釘座頭端置入乙狀結(jié)腸腸腔內(nèi)后，再將結(jié)腸腸壁全層提起，依據(jù)抵釘座痕跡，用7號(hào)絲線將腸壁全層捆扎在抵釘座上，再在腹腔鏡指引下將結(jié)腸腸壁全層固定在距腸管殘端5～10 mm處的抵釘座中心桿上，游離系膜和腸管殘端，根據(jù)經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（NOSES）原則，經(jīng)肛門將腫瘤標(biāo)本取出，在腹腔鏡下用線形切割閉合器閉合直腸殘端，對(duì)結(jié)直腸行端端吻合。

對(duì)照組患者按照指南標(biāo)準(zhǔn)行標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡直腸癌切除術(shù)，采用體外手工荷包法固定抵釘座。先用線形切割閉合器閉合切除腸管的遠(yuǎn)端。關(guān)閉氣腹，經(jīng)下腹縱切口將切除腸段標(biāo)本移除，然后在結(jié)腸近端進(jìn)行荷包縫合。完成后在乙狀結(jié)腸腸腔內(nèi)置入抵釘座頭端，并將結(jié)腸腸壁固定于抵釘座中心桿。重建氣腹，行端端吻合。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)基本情況和手術(shù)效果?；厩闆r包括手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，手術(shù)效果包括淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)和術(shù)后住院時(shí)間。②比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。③以腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間及術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間作為評(píng)估患者肛門功能恢復(fù)指標(biāo)，并進(jìn)行比較。④出院后隨訪1年，記錄兩組患者總生存率，生存時(shí)間：手術(shù)結(jié)束至患者死亡或隨訪截止時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；以Kaplan meier描述患者術(shù)后生存情況，兩兩比較行Log-rankχ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果情況 兩組患者均無中轉(zhuǎn)開腹病例。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者術(shù)后住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)效果比較（x）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后肛門功能恢復(fù)情況比較 觀察組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間及術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后肛門功能恢復(fù)情況比較（x）

2.4 兩組患者預(yù)后情況比較 隨訪期間觀察組死亡3例，無失訪病例，生存率為93.02%。對(duì)照組死亡4例，失訪1例，生存率為90.70%，兩組患者的生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖1。

圖1 兩組患者術(shù)后生存曲線

3 討論

國內(nèi)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示，直腸癌發(fā)病率呈年輕化趨勢，已成為全球發(fā)病率排名第3的惡性腫瘤[6]。直腸癌的發(fā)生與飲食、家族遺傳、腸道菌群失調(diào)等多種因素有關(guān)，而DNA甲基化是直腸癌變的重要病理基礎(chǔ)[7]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，直腸癌的治療方法也不斷豐富，包括手術(shù)治療、放化療、分子靶向治療、免疫治療等，但手術(shù)仍是直腸癌治療的主要方式，其中腹腔鏡直腸癌切除術(shù)能達(dá)到腫瘤根治目的，且具有微創(chuàng)特點(diǎn)，已被用于基層醫(yī)院。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，NOSES克服了常規(guī)腹腔鏡手術(shù)需做腹壁長切口這一缺點(diǎn)，能有效避免因腹壁切口較長而引起的術(shù)后切口感染和切口疝等并發(fā)癥。另外，NOSES無腹部切口，有助于減輕術(shù)后疼痛，這對(duì)術(shù)后肛門功能的恢復(fù)具有促進(jìn)作用[8]。本研究結(jié)果也顯示，觀察組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短，提示NOSES的應(yīng)用對(duì)加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程具有重要意義。但目前有關(guān)NOSES的應(yīng)用，臨床仍存爭議，既往研究多關(guān)注NOSES術(shù)中腫瘤播散和炎癥反應(yīng)控制，有學(xué)者提出塑料套取出標(biāo)本的方法，并以荷包縫合的方法固定釘砧[9]，但隨著臨床應(yīng)用的推廣，其術(shù)中內(nèi)容物外溢風(fēng)險(xiǎn)難以控制，成為術(shù)后腹腔感染的誘因。

消化道重建也是影響腹腔鏡直腸癌切除術(shù)效果的關(guān)鍵[10]。本研究利用反穿刺技術(shù)置入抵釘座，并采用手工捆扎法對(duì)抵釘座進(jìn)行固定，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明手工捆扎法用于腹腔鏡直腸癌切除術(shù)中抵釘座固定不影響手術(shù)治療效果。為降低術(shù)后感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)安全性，本研究在術(shù)中采取多項(xiàng)措施，術(shù)前進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備，術(shù)中捆扎時(shí)，取頭低腳高位，注意隔離和保護(hù)腹腔，術(shù)后及時(shí)沖洗腹腔，這對(duì)于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，優(yōu)化手術(shù)操作具有重要價(jià)值[11-12]。本研究結(jié)果也顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。梁鴻等[13]報(bào)道還認(rèn)為與常規(guī)術(shù)式相比，手工捆扎固定抵釘座術(shù)后疼痛更輕，有助于縮短康復(fù)進(jìn)程，縮短住院時(shí)間，對(duì)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也有積極作用。另外，本研究結(jié)果顯示，兩組患者1年生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示手工捆扎法不影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后，其療效可靠，值得推廣。但該操作對(duì)術(shù)者提出較高要求，需熟悉結(jié)直腸解剖位置和結(jié)構(gòu)，在操作過程中具有一定技巧，對(duì)初學(xué)者存在較長的學(xué)習(xí)曲線[14]。因而，關(guān)于這一技術(shù)的臨床價(jià)值仍有待今后大規(guī)模前瞻性研究證實(shí)。

綜上，抵釘座手工捆扎法用于腹腔鏡直腸癌切除術(shù)有助于改善患者術(shù)后肛門功能，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)，且可獲得常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期療效，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。