孫守娟，曹杰儀，龍 晏

（中山市博愛醫(yī)院口腔科，廣東中山 528400）

年輕恒牙根尖周病是兒童口腔常見病，多因齲壞、畸形中央尖折斷、外傷等因素誘發(fā)，影響牙根正常發(fā)育，甚至出現(xiàn)牙齦脫落，降低患兒生活質(zhì)量[1]。長期以來，臨床多采用氫氧化鈣制劑進行根尖誘導(dǎo)成形治療，既往報道顯示，根尖誘導(dǎo)成形術(shù)可利用其強堿性發(fā)揮抗炎治療作用[2]。但近年研究顯示，根尖誘導(dǎo)成形術(shù)后牙根不能繼續(xù)發(fā)育生長，這可能是影響療效的重要因素[3]。有學(xué)者提出牙髓血運重建術(shù)，即通過對感染或壞死根管進行化學(xué)消毒，并將根尖周血液引入根管進行治療[4]。有報道顯示，牙髓血運重建術(shù)后1年牙根長度增加10%，但該術(shù)式療效差異顯著[5]。本研究收集62例年輕恒牙根尖周病患兒作為研究對象，對比兩種術(shù)式的應(yīng)用價值，為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年12月中山市博愛醫(yī)院收治的62例年輕恒牙根尖周病患兒作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組31例。觀察組中男患兒18例，女患兒13例；年齡6～15歲，平均年齡（10.39±3.16）歲；患牙位置：前牙18例，前磨牙13例；Nolla分期[6]：7期4例，8期19例，9期8例。對照組中男患兒20例，女患兒11例；年齡5～17歲，平均年齡（10.70±3.53）歲；患牙位置：前牙16例，前磨牙15例；Nolla分期：7期3例，8期22例，9期6例。兩組患兒性別、年齡、患牙位置及Nolla分期等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)中山市博愛醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒法定監(jiān)護人均對研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《牙體牙髓病學(xué)》[7]中有關(guān)恒牙根尖周病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②牙根未發(fā)育形成，牙體無顯著缺損；③Nolla分期為7～9期；④患兒和家屬具有良好依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對治療藥物過敏者；②合并有心、肺基礎(chǔ)疾病或肝、腎功能不全者。

1.2 手術(shù)方法 觀察組患兒行牙髓血運重建術(shù)。首診時采用3%鹽酸甲哌卡因（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110062，規(guī)格：20 mL∶0.4 g/支）（不含腎上腺素）進行局部麻醉，用橡皮障隔離患牙，常規(guī)開髓備洞，以牙膠拍片確定工作長度，再用1.5%次氯酸鈉和0.9%生理鹽水進行根管反復(fù)沖洗消毒，完成后用消毒紙尖行干燥處理，采用氫氧化鈣糊劑[義獲嘉偉瓦登特公司，國食藥監(jiān)械（進）字2012第3630420號，規(guī)格：2.5 g/支]封閉根管，冠部采用玻璃離子材料[明尼蘇達礦業(yè)制造（上海）國際貿(mào)易有限公司，國械注進20143634831，型號：Vitremer Core Buildup/Restorative型]封閉。10 d后復(fù)診，局部麻醉后隔離患牙，去除糊劑，采用HTM吸潮紙尖（上海星宇醫(yī)療器材有限公司，滬松械備20180024）進行干燥處理，采用無菌銼（上海紫靄醫(yī)療器械有限公司，滬械注準(zhǔn)第20172100747，型號：PY-QG型）輕刺根尖周組織，使出血至釉牙骨質(zhì)界面下2～3 mm處，待根管血凝塊形成后，放置明膠海綿[南昌祥恩堂醫(yī)療器械有限公司，國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2012第3641709號]，以iRoot BP Plus根管填充材料（深圳大興醫(yī)療器材有限公司，國械注進20153633774）覆蓋在血凝塊上方，采用光敏玻璃離子（美國Dentsply，型號：Dyract-AP型）墊底，用樹脂（北京諾康醫(yī)療科技股份有限公司，注冊證號20170731）嚴(yán)密填充窩洞。對照組患兒行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。首診方法同觀察組，間隔10 d復(fù)診，復(fù)診時對于臨床癥狀未消失者，繼續(xù)根管消毒。對于臨床癥狀消失者，隔離患牙，去除冠部暫封物，再以1.5%次氯酸鈉和0.9%生理鹽水沖洗根管，干燥后以Vitapex（上海思創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司，國械注進20173632065）封閉根管。完成后定期復(fù)診，在根尖閉合后，去除封閉材料和Vitapex，干燥根管后，用熱牙膠（佛山市希雅醫(yī)療器械有限公司，粵械注準(zhǔn)20202170359，型號：SYFILL型）和Vitapex永久填充根管，修復(fù)冠部。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患兒牙根生長情況和鈣化根管疏通率?；颊叱鲈汉箅S訪以電話形式進行，分別在術(shù)前、術(shù)后6個月及術(shù)后12個月時行X線片和CT檢查，測量牙根管壁厚度、患牙牙冠長度、牙根長度及根尖孔大小。以器械尖至操作終點距離小于3 mm，且無側(cè)穿或器械折斷為鈣化根管疏通成功，記錄兩組患兒鈣化根管疏通率。②比較兩組患兒牙髓組織對電刺激的反應(yīng)閾值（EPT）。分別在術(shù)前、術(shù)后6個月及術(shù)后12個月時采用牙髓活力測試儀（佛山登拓醫(yī)療器械有限公司，粵食藥監(jiān)局生產(chǎn)許20101875號，型號：CICADA思科達CV-6型）進行牙髓電活力檢查，設(shè)定脈沖速率30/s，每間隔2 min檢查1次，共3次，取平均值為EPT。③比較兩組患兒手術(shù)療效。在術(shù)后12個月評價手術(shù)療效[8]，顯效：患牙疼痛、腫脹等癥狀消失，牙齒松動恢復(fù)正常，咀嚼功能正常，無叩痛，根尖恢復(fù)正常；有效：患牙疼痛、腫脹癥狀顯著改善，患牙牙根延長，但根尖未完全形成；無效：未達到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（x）表示，多時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒牙根生長情況比較 兩組患兒術(shù)后6個月、術(shù)后12個月時牙根管壁厚度顯著高于術(shù)前，根尖孔顯著小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患兒術(shù)后6個月、術(shù)后12個月時牙根管壁厚度顯著高于對照組，根尖孔顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患兒術(shù)前、術(shù)后6個月及術(shù)后12個月時患牙牙根長度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒牙根生長情況比較（mm，x）

2.2 兩組患兒鈣化根管疏通率比較 術(shù)后12個月時兩組患兒鈣化根管疏通率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患兒鈣化根管疏通率比較[例(%)]

2.3 兩組患兒EPT值比較 兩組患兒術(shù)后6個月和12個月時EPT值高于術(shù)前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒EPT值比較（x）

2.4 兩組患兒手術(shù)療效比較 術(shù)后12個月時，兩組患兒手術(shù)總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患兒手術(shù)療效比較[例(%)]

3 討論

一般兒童年輕恒牙在6～7歲開始出現(xiàn)，但在牙齒萌出后可能因各種因素造成牙髓感染壞死，使患牙生長發(fā)育延遲。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)是年輕恒牙根尖周病的常規(guī)手術(shù)方案，雖然在臨床已取得一定成效，但隨著臨床應(yīng)用推廣，有研究發(fā)現(xiàn)，根尖誘導(dǎo)成形術(shù)所用氫氧化鈣需與殘髓或結(jié)蹄組織密切接觸后才可充分封閉根尖，且氫氧化鈣僅對尖周無炎癥的無髓牙作用顯著，這可能降低其臨床應(yīng)用價值[9]。蔣逸蕓等[10]還認為根尖誘導(dǎo)成形術(shù)患兒術(shù)后牙根長度顯著短于正常兒童，管壁更薄，部分患兒還可能發(fā)生根折，降低患兒正常咀嚼功能。因此，完善年輕恒牙根尖周病術(shù)式一直是臨床關(guān)注熱點。

牙髓血運重建術(shù)在將根管徹底消毒的同時，保留了牙髓和牙乳頭干細胞，有助于術(shù)后干細胞的分化增殖，對術(shù)后牙根發(fā)育具有重要促進作用[11]。牙髓血運重建術(shù)將根尖組織刺破出血，將血引入根管，根尖區(qū)的干細胞則可經(jīng)血液進入根管，并種植于牙髓腔牙本質(zhì)壁上，促進成牙本質(zhì)細胞的合成分泌，加快術(shù)后牙根發(fā)育。張昕等[12]也認為隨血流進入根管的干細胞，為牙根發(fā)育提供種子細胞，并成為牙髓再生的重要細胞源。本研究對比牙髓血運重建術(shù)與根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的效果，結(jié)果顯示，觀察組患兒術(shù)后牙根管壁厚度顯著高于對照組，提示與根尖誘導(dǎo)成形術(shù)相比，牙髓血運重建術(shù)可加速術(shù)后牙本質(zhì)的再生，促進患牙牙髓活力的恢復(fù)，提高術(shù)后患牙康復(fù)效果。但本研究結(jié)果顯示，兩組患者總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與樣本量小有關(guān)。

牙髓血運重建術(shù)保留了患兒牙髓細胞，這對留存牙髓組織活力和術(shù)后患牙再生恢復(fù)至關(guān)重要[13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月和12個月時觀察組患兒EPT值均高于對照組，提示牙髓血運重建術(shù)有助于保護牙髓活性。根管鈣化不通使根管治療器械難以到達根管全長，不能徹底清除根管內(nèi)的異物，這成為降低根管治療效果的重要誘因。因此，保障鈣化根管的正常疏通對提高根管治療效果具有重要意義。本研究顯示，觀察組患兒術(shù)后鈣化根管疏通率達90.32%，提示牙髓血運重建術(shù)可有效處理根管口和根管上段鈣化物，進而促進患者術(shù)后根管再通。近年有研究認為，牙髓血運重建術(shù)可能是通過促進細胞因子分泌，進而誘導(dǎo)釉細胞分化，促進牙髓修復(fù)[14]，但這有待于今后進一步研究證實。

綜上，與根尖誘導(dǎo)成形術(shù)比較，牙髓血運重建術(shù)有助于促進術(shù)后牙髓恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用。