楊敏 張瑞 吳躍躍 孫田歌 丁和遠(yuǎn) 盛勵(lì) 王芳 査兵兵 劉軍

橋本甲狀腺炎(HT)又名慢性淋巴細(xì)胞細(xì)胞性甲狀腺炎，發(fā)病核心是炎性細(xì)胞及炎癥因子浸潤(rùn)甲狀腺[1]。最新研究發(fā)現(xiàn)，HT患者可伴有胰島素抵抗(IR)[2-3]，甲狀腺功能亢進(jìn)或減退均伴有不同程度的IR，但具體機(jī)制尚不清楚。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)HT患者腎臟組織甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPO)染色陽(yáng)性，也反映出HT患者中多器官的自身免疫損害[4]。IR是一種慢性系統(tǒng)性低度炎癥，巨噬細(xì)胞(M?)浸潤(rùn)內(nèi)臟脂肪是IR發(fā)生的關(guān)鍵步驟[5]。脂肪組織的M?存在不同的表型：M1 型M?，主要參與促進(jìn)細(xì)胞免疫和炎癥；M2 型M?，主要參與減輕炎癥的發(fā)生[6]，促進(jìn)組織的修復(fù)。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能正常的HT患者及誘導(dǎo)HT模型小鼠均伴有IR，本研究通過(guò)檢測(cè)HT患者大網(wǎng)膜內(nèi)M?的水平，明確內(nèi)臟脂肪M?水平與IR的相關(guān)性及M?在其中所扮演的角色，為探討IR治療新靶點(diǎn)提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：選取2018年7月～2018年11月在我院因單純性膽囊結(jié)石入院行手術(shù)治療患者48例，其中男29例，女19例，年齡18～60歲，平均年齡(43.84±9.12)歲。根據(jù)是否合并HT，將全部患者分為nHT組(未合并HT)30例和HT組(合并HT)18例。HT診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有典型臨床表現(xiàn)伴血TPOAb和(或)TGAb水平升高(≥40 U/ml)，無(wú)明顯臨床表現(xiàn)伴2次(間隔1周或1周以上)血甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)和(或)抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)水平升高(≥40 U/ml)[7]；(2)血清三碘甲狀腺原氨酸(TT3)、甲狀腺素(TT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺素(TSH)均在正常參考值范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已確診糖尿病、心血管疾病、腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤及嚴(yán)重精神障礙；(2)血清TT3、TT4、FT3、FT4、TSH指標(biāo)異常；(3)正在服用糖皮質(zhì)激素治療患者；(4)妊娠或哺乳期。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，全部患者均簽署知情同意書(shū)。

2.方法

(1)一般資料收集：收集患者一般情況，包括性別、年齡、身高、體重、既往病史，計(jì)算BMI。

(2)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)收集：包括空腹血糖(FPG)、ALT、甘油三酯(TG)、TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb及空腹胰島素(FINS)。

(3)IR評(píng)估：采用穩(wěn)態(tài)模型(HOMA)計(jì)算IR指數(shù)(HOMA-IR)，HOMA-IR=FPG(mmol/L)×FINS(Umol/ml)/22.5[8]。

(4)免疫組化染色：所有患者于腹腔術(shù)中取大網(wǎng)膜脂肪，4%多聚甲醛溶液固定，石臘包埋；將貼好的切片熔蠟、乙醇脫蠟。加一抗CD68、CD206、CD11C，4 ℃冰箱過(guò)夜。次日加二抗，孵育后蘇木素復(fù)染、脫水，蓋玻片封片；顯微鏡觀察并計(jì)數(shù)：采用抗CD68標(biāo)記M?，抗CD11C和抗CD206分別標(biāo)記M1型M?及M2型M?[9]。將組織切片連續(xù)切片3張，光學(xué)顯微鏡在×200的視野下取任意3個(gè)視野計(jì)數(shù)。

結(jié) 果

1.兩組患者一般資料和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較：HT組BMI、FINS水平及HOMA-IR高于nHT組(P<0.05)，HT組TPOAb及TGAb顯著高于nHT組(P<0.01)，其余指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

2.兩組患者大網(wǎng)膜脂肪組織M?及M1、M2型M?的數(shù)量和M1型M?/M2型M?比值比較：與nHT組相比，HT組患者大網(wǎng)膜脂肪內(nèi)M?、M1型M?、M1型M?/M2型M?比值均顯著增加(P<0.05)，M2型M?在兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者大網(wǎng)膜脂肪組織M?及M1、M2型M?的數(shù)量和M1型M?/M2型M?比值比較

3.HT組患者大網(wǎng)膜脂肪內(nèi)M?、M1型M?及M1型M?/M2型M?比值與HOMA-IR的相關(guān)性：HT組患者大網(wǎng)膜脂肪組織M?、M1型M?、M1型M?/M2型M?比值與HOMA-IR呈顯著正相關(guān)(r值分別為0.057、0.093、0081，P值分別為0.008、<0.001、<0.001)。

討 論

HT是自身免疫性疾病的一種，其發(fā)病核心是炎性細(xì)胞及炎癥因子浸潤(rùn)甲狀腺[1]，本課題組前期研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)HT患者BMI水平更高，F(xiàn)INS水平及HOMA-IR增加，提示HT合并IR，進(jìn)一步探索發(fā)現(xiàn)HT患者內(nèi)臟脂肪大網(wǎng)膜中炎癥型M1型M?數(shù)量顯著增加，M2型M?數(shù)量無(wú)明顯變化，提示HT患者IR的發(fā)生與大網(wǎng)膜內(nèi)M1型M?的浸潤(rùn)增加相關(guān)。

既往認(rèn)為HT是甲狀腺特異性自身免疫性疾病，但近年研究趨于認(rèn)為HT是全身性慢性炎癥性疾病[4-5]。本研究結(jié)果也證實(shí)，HT患者存在顯著的IR，并且大網(wǎng)膜脂肪內(nèi)M?浸潤(rùn)增加，尤其以M1型M?顯著，從而導(dǎo)致M1型M?/M2型M?比值顯著增加，且與HOMA-IR顯著正相關(guān)，提示M1型M?在HT患者IR中發(fā)揮重要作用。

本研究也存在一些不足之處，研究中選取的患者為HT甲狀腺功能正?；颊撸庵苎蠺POAb和TGAb抗體水平較高，這兩個(gè)甲狀腺抗體是否可直接作用于M?并參與M?的活化，目前尚未有文獻(xiàn)報(bào)道，也是本課題組今后研究的方向，若這兩個(gè)高表達(dá)的抗體對(duì)M?無(wú)直接作用，本課題組前期研發(fā)HT異常改變的T細(xì)胞及B細(xì)胞免疫水平是否也參與HT患者IR？甲狀腺功能異常患者又如何變化？以上均需我們進(jìn)一步探究。

IR是促進(jìn)2型糖尿病(T2DM)及心血管疾病流行的首要病因，嚴(yán)重威脅人類健康，已成為重大的全球公共衛(wèi)生問(wèn)題[10]，脂肪組織的M?在T2DM和心血管疾病發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。研究IR的發(fā)病機(jī)制并尋求新的指標(biāo)靶點(diǎn)是目前臨床專注的難點(diǎn)，本研究發(fā)現(xiàn)HT患者內(nèi)臟脂肪M1型M?與IR的發(fā)生密切相關(guān)，為IR防治策略提供新的研究方向及治療靶點(diǎn)。