陳欽 鄭昌志 何祥琨

近年來，隨著慢性腎臟病(CKD)發(fā)病率不斷增高，進展至終末期腎臟病(ESRD)的患者數(shù)量也逐年攀升。維持性血液透析(MHD)作為目前ESRD患者重要的腎臟替代治療方法，可使ESRD患者遠期生存率較以往得到很大提升[1-2]。ESRD透析的患者中普遍存在血管鈣化現(xiàn)象，由此引發(fā)的心腦血管并發(fā)癥是導致透析患者死亡的主要原因。血管鈣化已成為患者心腦血管并發(fā)癥高發(fā)和心血管事件增加的獨立危險因素[3-4]。近年來，隨著一些新的無創(chuàng)檢測手段如電子束CT、多排螺旋CT等廣泛應用于臨床，其在定性、定量研究血管鈣化方面逐漸深入[5-6]。研究發(fā)現(xiàn)，影響CKD患者血管鈣化的因素錯綜復雜，鈣磷代謝紊亂、甲狀腺功能亢進、礦物質(zhì)和骨代謝異常等均參與了心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展過程[7]。其中，高磷血癥是引起CKD患者血管鈣化的重要因素，高磷血癥可導致CKD患者心血管死亡率明顯升高，是嚴重影響患者生存質(zhì)量的因素之一[8]。但關于血磷水平與冠狀動脈鈣化的關系研究尚淺，且血磷水平易受多種因素影響而變化較大。目前，血磷水平波動對冠狀動脈鈣化的影響亟待探討。本文旨在研究MHD患者血磷水平與冠狀動脈鈣化發(fā)生之間的關系，為預防冠狀動脈鈣化及心血管疾病提供臨床證據(jù)。

對象與方法

1.對象：回顧性分析2016年1月～2020年8月我院收治的已進展至ESRD且已進行MHD的CKD患者108例，其中男66例，女42例，年齡21～76歲，平均年齡(53.6±15.4)歲，平均透析齡(31.7±37.0)個月，有吸煙史患者20例(18.5%)。原發(fā)疾病包括慢性腎小球腎炎50例(46.3%)、高血壓腎病23例(21.3%)、糖尿病腎病30例(27.7%)、其他病因5例(4.6%)。納入標準：(1)年齡≥21歲；(2)每周進行3次血液透析。排除標準：(1)攜帶起搏器或植入式除顫器；(2)預計無法生存或繼續(xù)進行血液透析達6個月；(3)有14天內(nèi)感染史、60天內(nèi)菌血癥、胸外科手術(shù)或放置干擾器械的導管。根據(jù)是否發(fā)生冠狀動脈鈣化將108例患者分為冠狀動脈鈣化組(64例，59.3%)和無冠狀動脈鈣化組(44例，40.7%)。本研究已通過我院倫理委員會審核通過，所有患者均知情同意。

2.方法

(1)一般資料及實驗室檢查結(jié)果收集：收集所有患者的一般資料，包括性別、年齡、透析齡、吸煙史及原發(fā)疾病情況。所有患者空腹8～12 h后，次日清晨采外周靜脈血。實驗室檢查指標包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血紅蛋白、白蛋白、血磷、血鈣、鈣磷乘積、全段甲狀旁腺素(iPTH)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)。

(2)冠狀動脈鈣化檢測：由我院放射科的多排螺旋CT完成掃描，采用心電門控自心底至心尖一次屏氣完成，使用120 kV球管電壓，球管電流變化范圍為70～200 mA，進行掃描。多排螺旋電子計算機斷層掃描(MDCT)能靈敏地發(fā)現(xiàn)心血管是否有鈣質(zhì)沉積物(圖像上呈白色斑點)，并能對鈣質(zhì)沉積物的密度和體積進行測量，定量分析冠狀動脈鈣化情況，進行冠狀動脈鈣化積分(CCS)評分。所有掃描均由熟練醫(yī)師使用專用軟件操作并進行鈣化評分[9]。

結(jié) 果

1.兩組患者一般資料及實驗室檢查結(jié)果比較：冠狀動脈鈣化組年齡、吸煙史患者比例、CCS評分、白蛋白、BUN、Cr、血磷和鈣磷乘積均高于無冠狀動脈鈣化組(P<0.05)。其余指標兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料及實驗室檢查結(jié)果比較

2.不同CCS評分患者血鈣、磷及鈣磷乘積比較：根據(jù)CCS評分進一步將冠狀動脈鈣化組64例患者分為CCS評分>400分組(15例)和CCS評分≤400分組(49例)。CCS評分>400分組患者血磷水平、鈣磷乘積均高于CCS評分≤400分組(P<0.01)，血鈣水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同CCS評分患者血鈣、磷及鈣磷乘積比較

討 論

血管鈣化是ESRD患者的嚴重并發(fā)癥，也是導致其心血管疾病發(fā)病率高和死亡率高的主要原因之一[10]。透析患者的高磷血癥是血管鈣化的一項獨立危險因素，因此，控制血磷水平可減少血管鈣化發(fā)生，降低心血管疾病死亡率[11]。本研究表明，MHD患者中大多數(shù)有不同程度的冠狀動脈鈣化，入組的108例患者中有64例冠狀動脈鈣化患者。進一步分析發(fā)現(xiàn)冠狀動脈鈣化組患者血清白蛋白、BUN，Cr、血磷和鈣磷乘積均高于無冠狀動脈鈣化組。因此，我們根據(jù)CCS評分將冠狀動脈鈣化組64例患者分為CCS評分>400分組和CCS評分≤400分組，分析兩組患者間血鈣、磷和鈣磷乘積的關系，結(jié)果表明，CCS評分>400分組患者血磷水平、鈣磷乘積均高于CCS評分≤400分組，而兩組患者血鈣水平比較差異無統(tǒng)計學意義。本研究結(jié)果表明高血磷水平與冠狀動脈鈣化發(fā)生存在重要聯(lián)系，為預防冠狀動脈鈣化及心血管疾病提供臨床證據(jù)。

有研究發(fā)現(xiàn)，血管鈣化中高磷才是啟動因子，它不僅能夠刺激血管平滑肌細胞轉(zhuǎn)分化為成骨/軟骨樣細胞，分泌膠原及非膠原基質(zhì)蛋白，且可誘導這類細胞凋亡，釋放基質(zhì)囊泡和凋亡小體，形成鈣化巢，啟動鈣化[12-13]。血鈣磷乘積增高或醫(yī)源性鈣負荷增高則加速了這一過程。因此，透析患者控制血鈣、磷水平達標非常重要[14]。MHD患者首先應控制血糖、血壓，其次注意控制飲食中磷的攝入。但蛋白質(zhì)及磷的攝入須達到相對平衡的狀態(tài)，確定蛋白質(zhì)攝入足夠時攝入磷的水平越低越好,能夠幫助MHD患者更好的獲益[15]。

綜上所述，高血磷水平可能是冠狀動脈鈣化發(fā)生的重要危險因素，可為預防冠狀動脈鈣化及心血管疾病提供臨床證據(jù)。