李靜，謝茂松，徐國(guó)興

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科，福建省眼科研究所，福州 350004)

視網(wǎng)膜血管為人體唯一非侵入性可視的終末血管，該特征使其成為觀察眼部及各種全身疾病的重要窗口之一。已有研究[1]發(fā)現(xiàn)：視網(wǎng)膜血管管徑及迂曲度與眼底疾病如糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)的早期改變相關(guān)。即使在無(wú)肉眼可見(jiàn)的臨床體征的糖尿病患者眼底照相中，其視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈管徑及其比值是視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的潛在標(biāo)志物[2]。此外，臨床研究發(fā)現(xiàn)常見(jiàn)的心血管和代謝疾病如高血壓[3]、糖尿病[4]，腦血管疾病[5]，全身炎癥疾病如敗血癥[6]及近年全球范圍的流行性疾病新型冠狀病毒肺炎[7]，甚至生活方式和環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素(如飲食、運(yùn)動(dòng)和吸煙)的暴露[8]均可能會(huì)影響視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)的形態(tài)。

隨著眼底圖像獲取技術(shù)及計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，目前基于不同算法的視網(wǎng)膜血管間接測(cè)量應(yīng)用最為廣泛。視網(wǎng)膜自動(dòng)圖像分析(automated retinal image analyzer，ARIA)軟件[9]是一個(gè)運(yùn)行在MATLAB平臺(tái)上的開(kāi)源軟件，可自動(dòng)識(shí)別血管并允許操作員選擇感興趣的血管，分析其平均直徑及迂曲度。該軟件具有免費(fèi)、快捷、易操作、準(zhǔn)確性高的特性，可滿足我國(guó)推動(dòng)基層分級(jí)診療工作、DR篩查工作[10]以及新冠肺炎流行期間防控工作中的遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展需求。

為推廣ARIA軟件在臨床的應(yīng)用，有必要對(duì)軟件開(kāi)展重復(fù)性和再現(xiàn)性研究。重復(fù)性研究是指同一操作者使用同一臺(tái)儀器對(duì)同一批受試者進(jìn)行多次測(cè)量的一致性對(duì)比，反映了儀器的自身誤差。再現(xiàn)性研究是指不同操作者使用同一臺(tái)儀器對(duì)同一批受試者進(jìn)行測(cè)量的一致性對(duì)比，反映不同操作者間的操作誤差。

目前國(guó)內(nèi)外利用ARIA軟件進(jìn)行視網(wǎng)膜血管管徑及迂曲度測(cè)量的重復(fù)性及再現(xiàn)性研究較少，因此本研究將應(yīng)用ARIA軟件對(duì)糖尿病患者的眼底照相進(jìn)行視網(wǎng)膜血管管徑和迂曲度測(cè)量，評(píng)估其可重復(fù)性及再現(xiàn)性，以便更好地將該軟件應(yīng)用于DR的臨床診療與科研工作中。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入2020年5月至2021年11月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診部就診的49位糖尿病患者為研究對(duì)象，分別獲取98張以視盤為中心和以黃斑為中心的雙視野數(shù)字化彩色眼底照片。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)3個(gè)月內(nèi)曾就診于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科的2型糖尿病患者，符合世界衛(wèi)生組織1999年[11]的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一：①空腹靜脈血糖≥7.0 mmol/L；②餐后2 h靜脈血糖≥11.1 mmol/L；2)裂隙燈顯微鏡檢查及擴(kuò)瞳后前置鏡檢查眼底未發(fā)現(xiàn)除DR外異常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)按照2014年我國(guó)眼底病學(xué)會(huì)制定的糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南分期標(biāo)準(zhǔn)[12]為增殖期DR的患者；2)有視網(wǎng)膜激光光凝或除白內(nèi)障手術(shù)外曾有內(nèi)眼手術(shù)史；3)屈光間質(zhì)混濁影響成像質(zhì)量；4)有擴(kuò)瞳禁忌證如擴(kuò)瞳藥物過(guò)敏、房角窄、青光眼、患者拒絕擴(kuò)瞳；5)家族性血管迂曲癥；6)收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓＞90 mmHg，有降血壓藥物服用史；7)心腦血管疾病患者；8)體重指數(shù)(body mass index，BMI)＞26 kg/m2的肥胖患者，有高血脂病史或抗血脂藥物服用史；9)患有高度近視、老年性黃斑變性、視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈阻塞、缺血性視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜血管炎、視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈瘤、脈絡(luò)膜新生血管、脈絡(luò)膜眼底病變等改變血管直徑的眼部疾病；10)1周內(nèi)曾使用血管擴(kuò)張劑的患者。

收集研究對(duì)象的一般資料、眼科常規(guī)檢查及45°雙視野眼底彩照，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)共納入49名受試者，同一受試者雙眼視網(wǎng)膜血管沒(méi)有顯著差異[13]，均選取右眼納入統(tǒng)計(jì)。本研究遵循赫爾辛基宣言，研究對(duì)象對(duì)本次研究目的、意義和眼部檢查過(guò)程均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料獲取

一般資料包括：1)身高、體重、血壓及血糖控制情況；2)全身疾病情況；3)糖尿病分型、病程，是否使用胰島素，目前口服的所有藥物；4)是否患有其他糖尿病并發(fā)癥；5)吸煙、飲酒史；6)藥物過(guò)敏史；7)眼部情況病史。

1.2.2 眼科常規(guī)檢查

電腦驗(yàn)光及試鏡、非接觸式眼壓檢查、裂隙燈顯微鏡檢查及擴(kuò)瞳后前置鏡檢查，依據(jù)Emery法對(duì)晶狀體硬度的分級(jí)：I級(jí)為透明或灰白，無(wú)核，軟性；II級(jí)為核呈黃白色或黃色，軟核；III級(jí)為核呈深黃色，中等硬度核；IV級(jí)為核呈棕色或琥珀色，硬核；V級(jí)為核呈棕褐色或黑色，極硬核。

1.2.3 眼底圖像獲取

由2名熟練的技師使用同一臺(tái)彩色數(shù)碼眼底照相機(jī)(CR-2 AF，日本Canon公司)，對(duì)受試者進(jìn)行雙眼眼底照相，分別得到以視盤為中心45°視野的彩色眼底照相(圖1A)和以黃斑為中心45°視野的彩色眼底照相(圖1B)。免擴(kuò)瞳情況下無(wú)法獲取清晰圖像的受試者，排除禁忌證后使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液(美多麗，日本參天制藥株式會(huì)社)充分?jǐn)U瞳后獲取合格圖像。

圖1 45° 雙視野彩色眼底照相Figure 1 Color fundus photography with 45° field of view

1.2.4 眼底圖像質(zhì)量控制

根據(jù)《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查的圖像采集及閱片指南(2017年)》[14]對(duì)雙視野眼底圖像進(jìn)行可信度評(píng)估，可信度為良好方可入組。

1.2.5 眼底圖像分析

由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的操作員進(jìn)行獨(dú)立測(cè)量。在ARIA軟件中打開(kāi)受試者以視盤為中心的右眼眼底彩照，對(duì)距離視盤邊緣0.5～1.0個(gè)視盤直徑范圍內(nèi)的所有血管進(jìn)行自動(dòng)分析，如圖2所示。按血管直徑由大到小排序后，手動(dòng)剔除不合格血管并分別選取較粗的動(dòng)脈和靜脈各6條。隨后，同一只眼入選的動(dòng)脈和靜脈管徑將被分別代入修正后的Parr-Hubbard公式[15]，最終計(jì)算出動(dòng)靜脈管徑和迂曲度的綜合性變量，分別稱為視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈管徑當(dāng)量(central retinal artery equivalent，CRAE)、視網(wǎng)膜中央靜脈管徑當(dāng)量(central retinal vein equivalent，CRVE)、視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈比值(arterioleto-venule ratio，AVR)、平均動(dòng)脈迂曲度(mean retinal arteriolar tortuosity，MRAT)和平均靜脈迂曲度(mean retinal venular tortuosity，MRVT)。血管管徑以像素(px)為單位，迂曲度表示血管段長(zhǎng)度與血管段端點(diǎn)之間的直線距離的比值，完全直行的血管段迂曲度等于1，曲折的血管段其迂曲度大于1。本研究采用雙盲法，由2名操作者以相同的順序測(cè)得2組有效數(shù)據(jù)進(jìn)行操作者間的再現(xiàn)性評(píng)估，隨即以不同順序排列由其中一名操作者再次測(cè)量獲得1組有效數(shù)據(jù)，進(jìn)行操作者內(nèi)2次測(cè)量結(jié)果的重復(fù)性評(píng)估。

圖2 ARIA軟件操作界面，分別選取距離視盤邊緣0.5～1.0個(gè)視盤直徑范圍內(nèi)的較粗的6條的動(dòng)靜脈Figure 2 ARIA soft ware operation interface;Largest six arterioles and venules coursing through an area of 0.5-1.0 disc diameter surrounding the optic disc were selected

1.2.6 DR分期

眼底醫(yī)師在擴(kuò)瞳后進(jìn)行眼底檢查時(shí)，按照2014年我國(guó)眼底病學(xué)會(huì)制定的DR臨床診療指南分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。雙視野圖像包含了后極部和視盤區(qū)域的病變，與標(biāo)準(zhǔn)七視野圖像的DR分期結(jié)果最為接近。但由于在篩查工作中，雙視野圖像采集多是非擴(kuò)瞳狀態(tài)下進(jìn)行，范圍有限，不能作為評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重性的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查的圖像采集及閱片指南(2017年)》指南對(duì)DR篩查雙視野眼底圖像進(jìn)行閱片后分級(jí)和評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。本研究中CRAE、CRVE、AVR經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗(yàn)符合正態(tài)分布(P＞0.05)，MRAT、MRVT不符合正態(tài)分布(P＜0.05)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)進(jìn)行描述。采用配對(duì)t檢驗(yàn)、組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(interclass correlation，ICC)、Pearson線性相關(guān)分析法評(píng)價(jià)同一操作者2次測(cè)量的CRAE、CRVE、AVR的重復(fù)性及操作者間CRAE、CRVE、AVR的再現(xiàn)性。采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)、Spearman非參數(shù)相關(guān)性分析不同操作者間或同一操作者2次MRAT、MRVT測(cè)量結(jié)果的相關(guān)性。r值0.70～0.99為高度相關(guān)，r值0.40～0.69為中度相關(guān)，r＜0.40為無(wú)相關(guān)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用MedCalcl統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件繪制Bland-Altman圖以評(píng)價(jià)操作者間和操作者內(nèi)的一致性。

2 結(jié)果

2.1 受試者資料

共納入49例糖尿病患者。其中，男21例，女28例，年齡為32～82(60.12±11.03)歲；糖尿病病程分布為1個(gè)月至20年(11.28±7.92)年。受試者一般資料及DR嚴(yán)重程度統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表1所示。

表1 受試者一般資料及DR嚴(yán)重程度Table 1 General information of the subjects and the severity of diabetic retinopathy

2.2 同一操作者對(duì)視網(wǎng)膜血管測(cè)量的重復(fù)性分析

操作者A第1次測(cè)量的CRAE、CRVE、AVR值分別為(22.03±2.95) px、(34.13±4.45) px、0.65±0.11。操作者A第2次測(cè)量的CRAE、CRVE、AVR值分別為(22.00±2.91) px、(34.71±4.78) px、0.64±0.11。同一操作者2次測(cè)量所得的CRAE、CRVE、AVR值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.089，P=0.930；t=-1.425，P=0.161；t=1.214，P=0.231)。

由表2可見(jiàn)，同一操作者測(cè)量結(jié)果的各項(xiàng)指標(biāo)可重復(fù)性好。其中，CRAE指標(biāo)的ICC=0.725(95%CI：0.558～0.835)，呈高度正相關(guān)(r=0.721，P＜0.01)；CRVE指標(biāo)的ICC=0.810(95%CI：0.687～0.888)，呈高度正相關(guān)(r=0.815，P＜0.01)；AVR指標(biāo)的ICC=0.827(95%CI：0.714～0.898)，呈高度正相關(guān)(r=0.828，P＜0.01)。

利用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)所得同一操作員2次測(cè)的MRAT、MRVT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.426，P=0.450；表2)。經(jīng)Spearman非參數(shù)相關(guān)性分析，重復(fù)性好(r=0.599，P＜0.01；r=0.459，P＜0.01)。

表2 同一操作者對(duì)視網(wǎng)膜血管兩次測(cè)量的重復(fù)性分析Table 2 Reproducibility analysis of two measurements of retinal vessels by the same researcher

圖3中紅色虛線表示95%一致性界限(limits of agreement，LoA)的上下限，可見(jiàn)同一操作者2次所得CRAE、CRVE、AVR一致性均較好，同一操作者2次測(cè)量所得CRAE的Bland-Altman一致性分析圖示有4個(gè)點(diǎn)位于95%LoA外，95%LoA在-0.6018～0.6575 px，同一操作者2次測(cè)量所得的CRVE的Bland-Altman一致性分析圖示有1個(gè)點(diǎn)位于95%LoA外，95%LoA統(tǒng)計(jì)結(jié)果為-1.3944～0.2375 px。同一操作者2次測(cè)量所得的AVR的Bland-Altman一致性分析圖示有2個(gè)點(diǎn)位于95%LoA外，95%LoA在-0.007402～0.02995 px。同一操作者2次測(cè)量所得的MRAT、MRVT的Bland-Altman一致性分析圖中差值的散布程度在測(cè)量范圍內(nèi)未保持一致，數(shù)據(jù)行為不良，不適用于采用標(biāo)準(zhǔn)Bland-Altman分析。

圖3 同一操作者2次測(cè)量視網(wǎng)膜血管參數(shù)的Bland-Altman一致性分析Figure 3 Bland-Altman analysis of two measurements of retinal vessel parameters by the same researcher

2.3 不同操作者對(duì)視網(wǎng)膜血管測(cè)量的再現(xiàn)性分析

操作者B第1次測(cè)量CRAE、CAVE、AVR值分別為(21.69±2.84) px、(34.15±4.78) px、0.64±0.11。操作者A與操作者B對(duì)同一受試者2次的測(cè)量所得的CRAE、CRVE、AVR值差異經(jīng)分析均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.169，P=0.248；t=-0.050，P=0.961；t=0.941，P=0.351)。

由表3可見(jiàn)，不同操作者測(cè)量結(jié)果的CRAE、CRVE、AVR再現(xiàn)性良好。其中，CRAE指標(biāo)的ICC=0.750(95%CI：0.597～0.850)且與高度呈正相關(guān)(r=0.697，P＜0.01)；CRVE指標(biāo)的ICC=0.787(95%CI：0.650～0.874)且與高度呈正相關(guān)(r=0.785，P＜0.01)；AVR指標(biāo)的ICC=0.809(95%CI：0.685～0.887)且與高度呈正相關(guān)(r=0.809，P＜0.01)。

表3 2名操作者對(duì)視網(wǎng)膜血管測(cè)量的再現(xiàn)性分析Table 3 Reproducibility analysis of retinal vascular measurements by 2 researchers

采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)不同操作者所得MRAT、MRVT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.110，P=0.101)，經(jīng)Spearman非參數(shù)相關(guān)性分析，再現(xiàn)性好(r=0.571，P＜0.01；r=0.588，P＜0.01)。

如圖4所示，不同操作者測(cè)量所得的CRAE、CRVE、AVR一致性均較好。不同操作者測(cè)量所得CRAE的Bland-Altman一致性分析圖示有4個(gè)點(diǎn)位于95%LoA外，95%LoA在-0.2457～0.9287 px，不同操作者測(cè)量所得CRVE的Bland-Altman一致性分析圖示有2個(gè)點(diǎn)位于95%LoA外，95%LoA統(tǒng)計(jì)結(jié)果在-0.9004～0.85717 px。不同操作者測(cè)量所得AVR的Bland-Altman一致性分析圖示有3個(gè)點(diǎn)位于95%LoA外，95%LoA在-0.01048～0.02892 px。不同操作者測(cè)量所得的MRAT、MRVT的Bland-Altman一致性分析圖中差值的散布程度在測(cè)量范圍內(nèi)未保持一致，數(shù)據(jù)行為不良，不適用于采用標(biāo)準(zhǔn)Bland-Altman分析。

圖4 不同操作者測(cè)量視網(wǎng)膜血管參數(shù)的Bland-Altman一致性分析Figure 4 Bland-Altman analysis of retinal vascular parameters measured by different researchers

3 討論

早在20年前，Stanton等[16]報(bào)道了定量直接測(cè)量視網(wǎng)膜血管管徑的方法，但直接測(cè)量法由眼科醫(yī)生直接對(duì)眼底圖像進(jìn)行血管標(biāo)識(shí)后測(cè)量，主觀因素大。因缺乏方便、準(zhǔn)確的定量測(cè)量方法，目前臨床上對(duì)視網(wǎng)膜血管形態(tài)評(píng)價(jià)最常見(jiàn)的方法仍停留在眼科醫(yī)師應(yīng)用檢眼鏡或眼底照相進(jìn)行主觀評(píng)估。隨著視網(wǎng)膜血管分析軟件算法的不斷更新，視網(wǎng)膜血管形態(tài)評(píng)估實(shí)現(xiàn)了從定性到定量、從低效到高效、從手動(dòng)到自動(dòng)化分析的提升，其中比較有代表性的軟件有新加坡I血管評(píng)估(Singapore ‘I’ Vessel Assessment，SIVA)軟件、半自動(dòng)血管分析軟件(Interactive Vessel Analysis，IVAN)等。李春艷等[17]曾驗(yàn)證了IVAN的可重復(fù)性和再現(xiàn)性，并將其應(yīng)用于DR的血管形態(tài)研究中[18]，但在測(cè)量血管迂曲度時(shí)，需聯(lián)合其他軟件。這些軟件在臨床中尚未大規(guī)模普及，與其軟件獲取方式繁雜、算法未兼顧管徑和迂曲度的測(cè)量以及語(yǔ)言差異等缺陷有關(guān)。

臨床中最常用視網(wǎng)膜血管分析儀器為光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)。Ghasemi Falavarjani等[19]使用OCTA測(cè)量血管管徑，并認(rèn)為該方法在操作者間的再現(xiàn)性良好。OCTA有著對(duì)血管分層研究的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但仍存在偽影、流速慢的血管無(wú)法成像及設(shè)備之間不統(tǒng)一等問(wèn)題。目前相關(guān)報(bào)道少，能否在臨床不同型號(hào)的設(shè)備進(jìn)行有效推廣仍有待研究。

ARIA軟件先通過(guò)小波變換的閾值分割技術(shù)進(jìn)行血管分割，后采用基于圖像的算法提取血管的中心線，通過(guò)曲線擬合確定血管方向，并搜索垂直于血管的二階導(dǎo)數(shù)零點(diǎn)，最終分析其平均管徑及迂曲度。靜態(tài)圖像中血管分析首先依賴于對(duì)血管的準(zhǔn)確定位，該算法的視網(wǎng)膜血管分割技術(shù)較其他無(wú)監(jiān)督分割方法具有明顯的速度優(yōu)勢(shì)，處理2 160×1 440像素圖像大約需要3～7 s，且保證了較高的準(zhǔn)確度。當(dāng)使用公開(kāi)的視網(wǎng)膜圖像數(shù)據(jù)庫(kù)DRIVE(Digital Retinal Image for Vessel Extraction)進(jìn)行驗(yàn)證時(shí)，血管分割的真陽(yáng)性率為70.27%，假陽(yáng)性率為2.83%，準(zhǔn)確率為93.71%。應(yīng)用于圖像分辨率更高的公開(kāi)視網(wǎng)膜圖像數(shù)據(jù)庫(kù)REVIEW(REtinal Vessel Image set for Estimation of Widths)時(shí)，該算法輸出的血管直徑與其提供的3個(gè)獨(dú)立的觀察者的手動(dòng)測(cè)量結(jié)果呈現(xiàn)良好的一致性。

在該軟件準(zhǔn)確度良好的基礎(chǔ)上，本研究評(píng)估了ARIA軟件應(yīng)用于我國(guó)糖尿病患者的視網(wǎng)膜血管管徑測(cè)量及迂曲度的再現(xiàn)性和重復(fù)性。已有研究[2]報(bào)道了糖尿病患者的視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈管徑及迂曲度的變化可早于微血管瘤等眼底體征，因此ARIA軟件在糖尿病患者中的應(yīng)用前景主要在于識(shí)別DR的早期改變，故本研究對(duì)象為DR分期為0～3期的患者，結(jié)果表明：操作者內(nèi)和操作者間的CRAE、CRVE、AVR、MRAT、MRVT的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組數(shù)據(jù)間相關(guān)性好，操作者內(nèi)優(yōu)于操作者間，靜脈優(yōu)于動(dòng)脈。而B(niǎo)land-Altman法作為圖形分析法，可以直觀地從集中趨勢(shì)、離散趨勢(shì)、同步變化程度多角度評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性，彌補(bǔ)了t檢驗(yàn)及相關(guān)分析的不足。但在使用中應(yīng)注意檢驗(yàn)樣本的數(shù)據(jù)行為，避免錯(cuò)誤使用。在本研究中，同一操作者2次測(cè)量所得和不同操作者的測(cè)量所得CRAE、CRVE、AVR的Bland-Altman一致性分析圖示均不超過(guò)4個(gè)點(diǎn)位于95%LoA外，且95%LoA在臨床可接受的范圍，可以認(rèn)為操作者內(nèi)和操作者間的數(shù)據(jù)是一致的、可相互替代的。為后續(xù)將ARIA軟件有效推廣應(yīng)用于DR的診療奠定基礎(chǔ)。

值得注意的是，不論是同一操作者還是不同操作者間的差異，MRVT的一致性程度均低于其他視網(wǎng)膜血管參數(shù)，可探究其原因并對(duì)靜脈迂曲度的測(cè)量方法進(jìn)行改進(jìn)。動(dòng)靜脈結(jié)果的差異提示色彩對(duì)測(cè)量結(jié)果可能造成影響，可嘗試調(diào)整圖像對(duì)比度、亮度進(jìn)行圖像預(yù)處理。再者，盡管迂曲度的測(cè)量同樣建立與準(zhǔn)確的血管分割的基礎(chǔ)上，Simkiene等[6]使用ARIA軟件對(duì)比敗血癥患者及健康對(duì)照組的迂曲度及軟件開(kāi)發(fā)者[9]的文章中均未見(jiàn)關(guān)于迂曲度準(zhǔn)確性的驗(yàn)證試驗(yàn)，這可能與迂曲度的測(cè)量缺乏金標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，可通過(guò)比較應(yīng)用不同軟件的測(cè)量方法的一致性來(lái)檢驗(yàn)，這將成為下階段的研究?jī)?nèi)容。

在軟件使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)該算法仍存在改進(jìn)空間，例如帶有明顯中央反光病變的血管易被識(shí)別分為2段細(xì)小的血管段，使得管徑測(cè)量值偏小。在本研究的Bland-Altman一致性分析中，不論是操作者內(nèi)還是操作者間的數(shù)據(jù)結(jié)果，CRAE均為95%LoA外點(diǎn)數(shù)最多的參數(shù)。除隨機(jī)誤差外，推測(cè)可能與動(dòng)脈較靜脈中央反光更強(qiáng)有關(guān)。王思遠(yuǎn)[20]在基于小波變換的閾值分割技術(shù)的基礎(chǔ)上利用平行線對(duì)包含病變血管圖像的中心線結(jié)果進(jìn)行矯正優(yōu)化，并運(yùn)用k-means聚類算法成功確定病變血管邊界。該文章同樣應(yīng)用了REVIEW數(shù)據(jù)庫(kù)血管直徑公開(kāi)數(shù)據(jù)進(jìn)行算法性能測(cè)試，其改進(jìn)的算法和ARIA軟件均具有較高測(cè)量精度，均與3位專家的人工測(cè)量結(jié)果一致。其次，ARIA對(duì)視盤的標(biāo)記方法為以手動(dòng)標(biāo)記兩點(diǎn)連成的直線為直徑的圓，而視盤為不規(guī)則橢圓形?？筛倪M(jìn)為分別標(biāo)記長(zhǎng)短軸以形成1個(gè)規(guī)則橢圓形，或借鑒VAMPIRE軟件[21]采用多點(diǎn)標(biāo)記法形成不規(guī)則橢圓以減小誤差。此外，也可通過(guò)視盤定位算法代替手動(dòng)標(biāo)記視盤[22]。ARIA軟件為開(kāi)源軟件，可進(jìn)行算法改進(jìn)并將操作界面翻譯為中文，增加該軟件在基層醫(yī)療中的實(shí)用性。需要注意的是，雖然ARIA軟件是免費(fèi)提供的，但目前僅能在MATLAB中運(yùn)行。因此，它需要一個(gè)有效的MATLAB安裝和許可證。

綜上，ARIA軟件測(cè)量糖尿病患者的視網(wǎng)膜血管管徑及迂曲度具有良好的重復(fù)性和再現(xiàn)性，但對(duì)于帶有明顯中央反光的病變血管及中晚期DR的糖尿病患者，眼底病?？漆t(yī)師對(duì)眼底情況的評(píng)估、納入更大的眼底照相范圍等方法仍是目前不可替代的。

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