劉雪冰 周海斌 張?bào)泺P 范震

南京醫(yī)科大學(xué)附屬杭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，杭州 310000

【提要】 膽胰管匯合異常是一種先天性膽胰管畸形，指膽管和胰管在十二指腸壁外匯合從而出現(xiàn)膽汁及胰液的混合，引起各類(lèi)并發(fā)癥。目前國(guó)內(nèi)尚未有雙生子同時(shí)出現(xiàn)膽胰管匯合異常的病例報(bào)道。本文報(bào)道一對(duì)因膽胰管匯合異常并發(fā)急性膽源性胰腺炎的異卵雙生姐妹患兒，經(jīng)ERCP成功治療。

病例1女性，12歲。因“腹痛伴惡心嘔吐10 d”于2018年3月28日入院?；純?0 d前出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，伴惡心嘔吐，于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院就診，査血淀粉酶477 U/L，尿淀粉酶8 430 U/L，診斷為急性胰腺炎。既往否認(rèn)類(lèi)似疾病，無(wú)家族性胰腺炎等疾病。入院體檢：上腹壓痛(+)，反跳痛(-)，肌緊張(-)，肝濁音區(qū)存在。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞8.7×109/L，CRP<1 mg/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶135 U/L，血淀粉酶363 U/L，尿淀粉酶3 960 U/L。腹部B超提示膽總管擴(kuò)張(圖1A)。CT示膽囊大，膽囊管、膽總管及胰管擴(kuò)張，胰腺外形偏大。增強(qiáng)CT示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管下段少許斑片狀高密度增高影，胰管擴(kuò)張，伴胰周積液滲出明顯。MRCP示膽總管、左右肝管、胰管擴(kuò)張、膽管結(jié)石待排。入院診斷：急性胰腺炎(輕癥、膽源性)考慮；肝功能不全。予以抗感染、抑酶、護(hù)肝、補(bǔ)液支持治療。3月29日行ERCP，術(shù)中見(jiàn)膽總管擴(kuò)張下段充盈缺損，膽胰管匯合異常，胰管開(kāi)口在膽管上(圖1B、1C)，作乳頭擴(kuò)張，取凈結(jié)石，術(shù)畢置入7 Fr×5 cm一體式支架。最終診斷為急性膽源性胰腺炎(輕癥)；膽總管結(jié)石；膽胰管匯合異常，膽管型(胰管匯入膽管)。術(shù)后患兒癥狀好轉(zhuǎn)出院，1周內(nèi)肝功能及血清淀粉酶降至正常，此后每隔6個(gè)月更換膽管支架，共3次。拔出最后一次支架后隨訪至今，患兒未再發(fā)腹痛且實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)無(wú)異常。

病例2女性，15歲。因“腹痛1d”于2020年11月2日入院?；純? d前出現(xiàn)中下腹陣發(fā)性疼痛，伴惡心嘔吐，于紹興市上虞人民醫(yī)院就診，査血淀粉酶722 U/L，腹部CT提示急性胰腺炎，轉(zhuǎn)入我院。既往否認(rèn)類(lèi)似疾病。入院體檢：腹平軟，中下腹壓痛(+)，反跳痛(-)，肌緊張(-)。外院查谷丙轉(zhuǎn)氨酶121 U/L，血淀粉酶722 U/L。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞15. 0×109/L，CRP 8.2 mg/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶117 U/L，門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶75 U/L，Y-谷氨?；D(zhuǎn)移酶345 U/L。腹部CT平掃示急性胰腺炎改變考慮，腹盆腔積液。入院診斷：急性胰腺炎(輕癥、膽源性)考慮；肝功能不全。予以抑酶、抑酸、抗感染、護(hù)肝、補(bǔ)液支持治療，行超聲內(nèi)鏡檢查提示膽總管擴(kuò)張(圖2A)，MRCP提示膽胰管匯合異常，膽管型(圖2B)，并行ERCP(圖2C)，見(jiàn)膽總管充盈缺損，膽總管中下段多發(fā)結(jié)石，行乳頭切開(kāi)，氣囊擴(kuò)張后取凈結(jié)石，術(shù)畢置入彎頭鼻膽管。最終診斷為：急性膽源性胰腺炎(輕癥)；膽總管結(jié)石；膽胰管匯合異常，膽管型(胰管匯入膽管)。術(shù)后患兒癥狀好轉(zhuǎn)，拔除鼻膽管出院。出院后1周內(nèi)肝功能及血淀粉酶降至正常，隨訪至今患兒未再發(fā)腹痛且未見(jiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)異常。

圖1 病例1影像學(xué)征象。B超下提示膽總管擴(kuò)張(1A)，ERCP下造影提示膽胰管匯合異常，胰管開(kāi)口于膽管上(1B、1C) 圖2 病例2影像學(xué)征象。超聲內(nèi)鏡下提示膽總管擴(kuò)張(2A)，MRCP下提示膽管及胰管在十二指腸壁外匯合，胰管開(kāi)口于膽管上(2B)，ERCP術(shù)中提示膽總管下端充盈缺損(2C)

討論膽胰管匯合異常(pancreaticobiliary maljunction，PBM)是一種先天性膽胰管畸形，指膽管和胰管在十二指腸壁外匯合，形成一段長(zhǎng)度超過(guò)1.5 cm的共同通道[1]。由于共同通道過(guò)長(zhǎng)，且胰管壓力通常高于膽管，胰液可逆流至膽管導(dǎo)致膽管炎癥、結(jié)石，而膽汁反流入胰管則會(huì)引起胰腺炎。在兒童時(shí)期，反流會(huì)產(chǎn)生典型的間歇性癥狀和體征，包括腹痛、嘔吐、黃疸，以及血清轉(zhuǎn)氨酶和淀粉酶的濃度升高。成年后，反流會(huì)導(dǎo)致膽管擴(kuò)張和膽囊惡性腫瘤[2-3]。胰液中的胰蛋白酶原經(jīng)膽汁激活后可形成胰蛋白酶，將可溶的胰石蛋白轉(zhuǎn)化為不可溶形式，聚集形成蛋白酶栓，堵塞共同通道，增加通道壓力，進(jìn)一步加重胰液及膽汁的反流，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的胰腺炎及膽管炎。此外，膽汁與胰液混合可產(chǎn)生多種細(xì)胞毒性物質(zhì)，如溶血磷脂酰膽堿、磷脂酶A2、游離脂肪酸等，刺激膽管上皮過(guò)度增生，由此產(chǎn)生膽管慢性炎癥，最終導(dǎo)致膽道惡性腫瘤[2]。

關(guān)于PBM發(fā)生的遺傳學(xué)機(jī)制目前尚不明確。胚胎學(xué)上通常認(rèn)為PBM發(fā)生在妊娠第5～8周，在此期間，胰腺背基(形成副胰管胰頭上部、胰體和胰尾)和胰腺腹基(形成主胰管、胰頭下部和鉤突)融合異常，膽管及胰管正常的生長(zhǎng)遷移停止，從而產(chǎn)生膽胰管匯合異常[3]。Huang等[4]分析12例PBM患兒的膽總管上皮細(xì)胞蛋白含量發(fā)現(xiàn)occludin、claudin-1和肌球蛋白輕鏈激酶均表達(dá)上調(diào)；Guo等[5]分析10例PBM患兒和15名健康兒童的外周血全基因組表達(dá)樣本發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)UT1和MYBPC1在PBM兒童中表達(dá)上調(diào)，提示FUT1和MYBPC1可作為潛在的PBM生物標(biāo)志物。

目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)雙生子均出現(xiàn)PBM的病例報(bào)道。在PubMed上檢索到相關(guān)文獻(xiàn)，包含同卵雙生、異卵雙生等病例共6例[6-11]。其中Uchida等[7]報(bào)道的同卵雙生子并非均出現(xiàn)PBM；Tokuhara等[11]報(bào)道的異卵雙生均出現(xiàn)PBM。本文報(bào)道的病例為雙胎盤(pán)異卵雙生姐妹，均出現(xiàn)PBM且并發(fā)膽源性胰腺炎，根據(jù)1977年Komi等[12]確立的PBM分型，兩例患兒均屬于膽管型，即胰管匯入膽管后開(kāi)口于十二指腸乳頭；根據(jù)2015年日本PBM學(xué)會(huì)更新的PBM分型[13]，該雙胞胎患兒均屬于無(wú)狹窄型，即胰膽管匯合段過(guò)長(zhǎng)且無(wú)狹窄，表明膽胰管吻合異常存在遺傳的可能性。本組病例均采用ERCP治療，術(shù)后患兒癥狀緩解，未出現(xiàn)并發(fā)癥，提示ERCP用于診斷PBM和治療相應(yīng)的并發(fā)癥具有良好價(jià)值，可作為PBM首選的治療手段。本組病例提示臨床工作者，當(dāng)發(fā)現(xiàn)雙胞胎中1例出現(xiàn)PBM，可建議另一例盡早行相關(guān)檢查，以排除PBM可能性，做到早期發(fā)現(xiàn)及診治，避免疾病的進(jìn)展。

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