姜夢妮 劉文宇 孔祥毓

1海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200433；2海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科，上海 200433

【提要】 胰十二指腸切除術(shù)(PD)后胰管支架相關(guān)并發(fā)癥少見，相關(guān)處理較困難。本文報(bào)道胰管支架移位至膽管伴發(fā)膽管結(jié)石的1例患者，使用腸鏡行ERCP術(shù)后成功處理膽管結(jié)石，避免了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

患者男，63歲。因“上腹痛、發(fā)熱伴鞏膜黃染、尿黃1月”于2021年7月入院?；颊?月前出現(xiàn)右上腹痛，伴發(fā)熱，體溫最高39.6℃。入院體檢：右上腹輕度壓痛，劍突至臍間可見長約20 cm縱行手術(shù)瘢痕?；颊咴谕庠盒惺嫫丈羁寡字委?月，入院體溫正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：膽紅素65 μmol/L，直接膽紅素46 μmol/L，r-GT 500 U/L，ALP 400 U/L。行肝臟MRI檢查示肝膿腫可能；膽總管內(nèi)充盈缺損，考慮膽總管結(jié)石(圖1)?；颊?年前曾因胰腺占位，行胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)，術(shù)中胰腸吻合采用胰管對黏膜聯(lián)合內(nèi)引流胰管支架放置的方式，支架遠(yuǎn)端越過膽腸吻合口區(qū)，術(shù)后未發(fā)生胰瘺、出血等并發(fā)癥。病理學(xué)檢查結(jié)果為腎細(xì)胞癌?；颊?0年前曾因“腎細(xì)胞癌”行右腎切除術(shù)?；颊?月16日于長海醫(yī)院消化科行腸鏡下ERCP術(shù)診療。術(shù)中腸鏡順利通過幽門后反復(fù)查找，于空腸膽腸吻合口內(nèi)見一支架嵌頓(圖2)，予以異物鉗取出，沿導(dǎo)絲插入造影導(dǎo)管后，膽管顯影。以取石氣囊、取石網(wǎng)籃取出結(jié)石數(shù)枚和大量泥沙樣結(jié)石。術(shù)中考慮：胰管支架移位至膽總管，膽總管結(jié)石?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后第2天順利出院。隨訪1年，患者無腹痛、發(fā)熱、黃疸等異常表現(xiàn)。

圖1 MRI提示膽管內(nèi)充盈缺損，膽管結(jié)石可能 圖2 腸鏡下ERCP術(shù)，發(fā)現(xiàn)胰管支架移位至膽管內(nèi)

討論P(yáng)D是普外科難度最大、復(fù)雜程度最高的手術(shù)之一，胰瘺是PD后的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響手術(shù)療效[1]。為此，外科醫(yī)師通常在胰管對黏膜的胰腸吻合口中留置胰管支架，將胰液引離吻合口區(qū)，以避免胰瘺的發(fā)生[2]，但目前對這一做法尚存爭議。通常PD術(shù)胰管支架會隨糞便自發(fā)排至體外，但在少數(shù)情況下，支架會延遲排出，從而導(dǎo)致PD后胰管內(nèi)支架相關(guān)并發(fā)癥(pancreatic stent-related complications after pancreaticoduodenectomy，PSCPD)的發(fā)生[3]。根據(jù)內(nèi)引流支架的位置，可以將PSCPD分為膽管型、腸型和胰腺型3種。其中，膽管型為胰管支架經(jīng)膽腸吻合口移位至膽管內(nèi)導(dǎo)致膽管狹窄、膽管結(jié)石、急性膽管炎及肝膿腫等，最為常見[4-7]。Park等[2]通過CT檢查隨訪802例放置胰管支架的PD后患者，發(fā)現(xiàn)支架移位至膽管135例(16.87%)，發(fā)生膽管型并發(fā)癥40例(5.0%)，其中8例因急性發(fā)病而行手術(shù)治療。

在本例患者治療中，筆者創(chuàng)新性使用腸鏡進(jìn)行ERCP術(shù)，成功取出PD后移位至膽管的胰管支架。與傳統(tǒng)剖腹手術(shù)相比，該方法具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，隨訪1年，患者未再發(fā)作相關(guān)病癥。需要指出的是，患者術(shù)前僅進(jìn)行了MRI檢查，并未進(jìn)行CT檢查，導(dǎo)致術(shù)者無法在術(shù)前觀察到胰管支架的移位情況，增加了手術(shù)難度和手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，對于PD后放置胰管支架且生存期較長的患者，術(shù)后應(yīng)定期隨訪腹部CT檢查，預(yù)防PSCPD等并發(fā)癥發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)，可考慮通過腸鏡進(jìn)行ERCP治療，必要時(shí)可考慮手術(shù)治療，以消除胰管支架影響，改善患者生活質(zhì)量。

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