楊麗 姚銀珍 王凱旋 祁可 孔祥毓 楊婷 劉翠

海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200433

【提要】 本文報道1例因4次胰管未能深插管導(dǎo)致ERCP下胰管支架植入失敗的患者，改行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃后壁行近端胰管穿刺，導(dǎo)絲選擇從副乳頭穿入十二指腸降段，隨后從口腔拉出導(dǎo)絲，插入切開刀順導(dǎo)絲經(jīng)副乳頭插入胰管內(nèi)，最終成功完成胰管支架植入術(shù)。本病例比較罕見，操作難度大，成功案例少。

患者男，34歲。2018年至2019年期間因大量飲酒后出現(xiàn)上腹部疼痛不適，伴背部放射痛，外院診斷為“胰腺炎”，予以禁食、補(bǔ)液護(hù)胃、營養(yǎng)支持等治療后癥狀改善。2020年1月再次出現(xiàn)腹痛癥狀，以“胰腺炎”復(fù)發(fā)被該院收治行ERCP術(shù)，術(shù)中經(jīng)十二指腸主乳頭插入切開刀帶導(dǎo)絲，導(dǎo)絲進(jìn)入胰管后只能插到胰腺頭部，無法進(jìn)一步深插管，造影后見胰腺頭部胰管擴(kuò)張，胰腺體尾部未見造影劑顯影，隨后行副乳頭插管，因切開刀及導(dǎo)絲未能進(jìn)入副胰管而告失敗。隨后又于6月、9月進(jìn)行兩次ERCP術(shù)，終以失敗告終。為進(jìn)一步治療，2020年11月10日來我院行胰腺M(fèi)R檢查，診斷為慢性胰腺炎，胰管擴(kuò)張，胰腺分裂。為明確診斷再次嘗試行ERCP術(shù)，術(shù)中因主胰管未能深插管及副乳頭插管失敗而導(dǎo)致胰管放置支架失敗。考慮到患者胰腺炎反復(fù)發(fā)作，為達(dá)到胰管支架植入引流胰液的目的，經(jīng)醫(yī)師會診討論后，擬采用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下近端胰管穿刺行胰管支架植入術(shù)。先將超聲內(nèi)鏡插入胃體部，經(jīng)胃后壁探查明確近端胰管擴(kuò)張，在內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下用COOK19G穿刺針經(jīng)胃體后壁穿刺進(jìn)入近端胰管(圖1A)，穿刺成功后拔出內(nèi)芯，注射造影劑確定穿刺針在胰管內(nèi)，導(dǎo)入微創(chuàng)導(dǎo)絲。但反復(fù)嘗試，未能將微創(chuàng)導(dǎo)絲越過胰頭部胰管進(jìn)入腸腔。于是保留導(dǎo)絲，改用BOSTON造影導(dǎo)管加RF-G32263泰爾茂導(dǎo)絲，根據(jù)患者M(jìn)RCP的報告再次進(jìn)行嘗試，最終泰爾茂導(dǎo)絲從副胰管經(jīng)副乳頭進(jìn)入腸腔(圖1B)。隨后導(dǎo)管順導(dǎo)絲經(jīng)副乳頭順利進(jìn)入十二指腸降段，造影顯示為腸腔無誤(圖1C)。更換留置微創(chuàng)導(dǎo)絲，予COOK6F探條及BOSTON Hurricane 4mm擴(kuò)張球囊進(jìn)行胰管擴(kuò)張。擴(kuò)張后保留導(dǎo)絲，撤出超聲穿刺內(nèi)鏡，改用十二指腸鏡進(jìn)鏡至副乳頭處，先選用切開刀帶導(dǎo)絲從副乳頭處插入，反復(fù)試插，插管失敗。改用鼠齒鉗將副乳頭穿出的導(dǎo)絲拉出，直至胃內(nèi)(圖1D)，隨后用COOK圈套器套住導(dǎo)絲的頭端，往內(nèi)鏡活檢孔道內(nèi)拉，直至拉出活檢孔道，COOK ommi切開刀順著導(dǎo)絲進(jìn)入胰管后拔出留在患者體內(nèi)的造影導(dǎo)管及導(dǎo)絲(圖1E)。將拔出的導(dǎo)絲再次置入已經(jīng)插入副乳頭的切開刀內(nèi)，造影后更換COOK8.5F探條擴(kuò)張副乳頭部的胰管，最后循導(dǎo)絲置入COOKOACL 7F-9 cm塑料支架(圖1F)，見胰液順利流入十二指腸，操作結(jié)束。

圖1 整個操作流程。穿刺針穿入胰管(1A)，泰爾茂導(dǎo)絲在胰管內(nèi)進(jìn)行超選(1B),導(dǎo)絲經(jīng)副乳頭進(jìn)入十二指腸降段(1C)，用鼠齒鉗將副乳頭穿出的導(dǎo)絲拉至胃內(nèi)(1D)，切開刀順著導(dǎo)絲經(jīng)副乳頭進(jìn)入胰管(1E),順利置入胰管塑料支架(1F)

討論患者因診斷“胰腺分裂、硬化性胰管炎”曾在外院及本院共行過4次ERCP術(shù)，術(shù)中均因疾病本身的原因致使未能深插管，導(dǎo)致胰管支架植入失敗。為解除患者病情，決定采取超聲引導(dǎo)下近端胰管穿刺支架植入術(shù)。該手術(shù)操作復(fù)雜，風(fēng)險極高且易引起并發(fā)癥，所以對操作要求極高。筆者通過本次操作，有以下幾點(diǎn)體會：首先，操作者需要考慮降低胰管的穿刺部位及深度、操作器械的選用是否合理，器械的應(yīng)用對患者本身的影響、醫(yī)護(hù)操作之間的相互配合，任何一點(diǎn)的疏忽都可能導(dǎo)致整個手術(shù)的失敗。其次，在做超聲內(nèi)鏡穿刺的時候，常規(guī)都會選用各廠家19G的普通穿刺針，本次操作選擇ECHO-HD-19-A的穿刺針，因?yàn)檫@款穿刺針的針管頭端呈平口狀，導(dǎo)絲在胰管內(nèi)反復(fù)試插不容易刮傷導(dǎo)絲的涂層，可以規(guī)避導(dǎo)絲涂層滯留在患者體內(nèi)的風(fēng)險。再次，穿刺導(dǎo)絲通過患者的胰腺從副乳頭穿出，圈套在拔導(dǎo)絲的同時，導(dǎo)絲在患者體內(nèi)呈“U”狀，如果沒有器械的保護(hù)，導(dǎo)絲容易出現(xiàn)切割胰腺的風(fēng)險，所以在拔導(dǎo)絲之前，必須在患者的胰管內(nèi)沿導(dǎo)絲置入造影導(dǎo)管以起到保護(hù)胰腺的作用。最后，圈套把導(dǎo)絲從十二指腸鏡活檢孔道拔出后要穿入器械，要有足夠長度的導(dǎo)絲來進(jìn)行交換，因此選用快速交換系統(tǒng)的器械，以確保操作的成功。

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