王柳 張銀 丁炎波 陳炳芳 陳學(xué)敏

1常州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，常州 213000；2常州市第一人民醫(yī)院肝膽胰外科，常州 213000

【提要】 回顧性分析15例行EUS引導(dǎo)下穿刺引流(EUS組)與52例超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮引流(PD組)治療胰腺術(shù)后胰瘺(POPF)患者的資料，比較兩組的臨床療效。結(jié)果顯示，EUS引導(dǎo)下鼻囊腫管聯(lián)合支架引流及經(jīng)皮穿刺引流均能有效、安全地治療POPF；EUS引導(dǎo)下的引流有效率與經(jīng)皮引流相當(dāng)，且患者病情緩解更快，住院天數(shù)更短，可作為POPF患者的一線治療方案。

胰腺術(shù)后胰瘺(postoperative pancreatic fistula, POPF)是胰腺手術(shù)后最常見(jiàn)和最具危害的并發(fā)癥，其發(fā)生率為20%～35%[1-2]。POPF后形成胰腺液體積聚(peripancreatic fluid collection,PFC)可導(dǎo)致周圍動(dòng)脈腐蝕、假性動(dòng)脈瘤、組織壞死、膿腫形成及敗血癥，是胰腺手術(shù)相關(guān)死亡的主要原因[3]。B超或CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺引流(percutaneous drainage, PD)是POPF常規(guī)的微創(chuàng)治療方法，但5%～25%的患者可能會(huì)發(fā)生永久性皮胰瘺[4-6]。近10年來(lái)，內(nèi)鏡逆行胰管造影引導(dǎo)下的引流術(shù)和EUS引導(dǎo)下的引流術(shù)，也被用于治療POPF。本研究采用EUS引導(dǎo)下鼻囊腫管聯(lián)合雙豬尾塑料支架引流術(shù)治療POPF，并與常規(guī)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮引流術(shù)進(jìn)行比較，以評(píng)估其安全性及有效性。

一、資料與方法

1．研究對(duì)象：收集2016年10月至2019年10月間常州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科和肝膽胰外科收治的67例經(jīng)外科引流及非手術(shù)治療均無(wú)效、需接受進(jìn)一步引流治療的POPF患者，POPF的診斷及分級(jí)參照國(guó)際胰腺外科研究組的標(biāo)準(zhǔn)[7]。根據(jù)POPF位置及治療方法將患者分為EUS引導(dǎo)下穿刺引流組(EUS組)和超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮引流組(PD組)。所有患者在引流前進(jìn)行腹部CT檢查以評(píng)估引流路徑的可及性，剔除胰周分隔型滲液患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020-029)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

2．操作方法：(1)EUS引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)。患者均接受鎮(zhèn)靜清醒麻醉。選用奧林巴斯線陣超聲內(nèi)鏡(UCT-260)。彩色多普勒避開(kāi)局灶大血管，使用19G穿刺針(ECHO-19, COOK愛(ài)爾蘭有限公司)進(jìn)針至PFC，將0.035英寸導(dǎo)絲(M00556581，波士頓科技公司)經(jīng)穿刺針進(jìn)入PFC內(nèi)，在X線下確定其位置，拔出穿刺針，用COOK囊腫切開(kāi)刀(CST-10，COOK愛(ài)爾蘭有限公司)沿導(dǎo)絲擴(kuò)張胃壁及竇道，將另一根導(dǎo)絲沿囊腫切開(kāi)刀置入PFC內(nèi)，然后將1根7 Fr-7或7 Fr-3雙豬尾塑料支架(Zimmon?Biliary Stent,COOK愛(ài)爾蘭有限公司)置入PFC內(nèi)。使用支架推送器將支架遠(yuǎn)端逐漸推入到囊腔內(nèi)，接著在囊腔內(nèi)置入一根鼻囊腫引流管(NBDS-B-7/250-P, Micro-Tech南京公司)。(2)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)。患者接受利多卡因局部注射麻醉。在B超引導(dǎo)下找到入路最近的穿刺點(diǎn)，避開(kāi)血管和腸管，取一根16 G的穿刺針經(jīng)皮穿刺至PFC內(nèi)，繼而沿穿刺針置入7Fr 引流管(日本雅馬哈公司)。如有必要，在其他位置再次置入相同引流管。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、引流管的引流量、導(dǎo)管是否移位等情況決定后續(xù)更換或拔除引流管。操作成功定義為成功經(jīng)胃或經(jīng)皮穿刺以及放置引流管或支架。

3．觀察指標(biāo)：記錄患者一般資料、胰腺手術(shù)方式、術(shù)后胰瘺分級(jí)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、腹部CT下PFC最長(zhǎng)徑、EUS引導(dǎo)下穿刺引流或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮引流情況、并發(fā)癥和預(yù)后等。

4．治療效果：治愈，患者癥狀及體征完全消失，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)WBC、CRP恢復(fù)正常，術(shù)后腹部CT提示PFC明顯縮小或者消失，殘余PFC無(wú)需進(jìn)一步治療；好轉(zhuǎn)，患者癥狀及體征好轉(zhuǎn)，WBC、CRP較術(shù)前降低，術(shù)后腹部CT提示PFC明顯縮小；無(wú)效，患者癥狀及體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，WBC、CRP較術(shù)前無(wú)降低，術(shù)后腹部CT提示PFC無(wú)明顯變化或者增大。

二、結(jié)果

1．一般情況：67例患者均行胰腺切除術(shù)治療，其中男性43例，女性24例，年齡(64±10)歲。術(shù)中在吻合口附近放置1～3根引流管。術(shù)后均出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛癥狀及引流液淀粉酶明顯升高，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)法緩解，均需要進(jìn)一步引流治療。其中15例患者的PFC位于胃壁后方，遂行EUS引導(dǎo)下穿刺引流，其余52例患者行超聲下經(jīng)皮穿刺引流。

2．EUS組和PD組患者的基線資料：除EUS組患者年齡顯著小于PD組外，兩組其他指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者的一般資料比較

3．EUS組和PD組患者引流療效指標(biāo)比較(表2)：兩組患者從胰腺手術(shù)至引流間隔時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。EUS組中13例患者置入1根鼻囊腫管和1根雙豬尾支架，2例患者因PFC體積大，置入1根鼻囊腫管和2根7Fr-7雙豬尾塑料支架。兩組患者的引流操作時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但EUS組的平均操作時(shí)間顯著長(zhǎng)于PD組，而操作成功率及臨床有效率均顯著高于PD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。

表2 兩組患者療效指標(biāo)比較

EUS組引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性11例；術(shù)后發(fā)熱患者體溫均降至正常；3例患者自訴腹痛，但腹痛程度較引流前有所緩解；術(shù)后1周WBC及CEP水平均較術(shù)前顯著下降，術(shù)后10 d PFC最長(zhǎng)徑較術(shù)前顯著縮小(P<0.05)。PD組引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性40例；術(shù)后1周左右，8例患者發(fā)熱無(wú)緩解，或自訴腹痛，需升級(jí)抗生素或調(diào)整引流管位置后得以緩解，提示腹腔感染較引流前有所加重；2例患者腹痛發(fā)熱不能緩解，升級(jí)抗生素、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療均無(wú)效，其中1例在穿刺術(shù)后1周再次行經(jīng)皮穿刺引流，癥狀仍不能緩解，另1例因多臟器功能衰竭死亡；術(shù)后1周WBC及CRP水平均較術(shù)前顯著下降，術(shù)后10 d PFC最長(zhǎng)徑較引流前顯著縮小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。

EUS組中1例患者在引流術(shù)后第10天發(fā)生塑料支架堵塞，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，鼻囊腫管引流液較前突然減少，因此，使用圈套器取出堵塞的支架，并在EUS引導(dǎo)下重新置入1根10 Fr支架，抽吸鼻囊腫管，數(shù)天后患者癥狀緩解，WBC、CRP下降。EUS組無(wú)術(shù)后出血、PFC復(fù)發(fā)者。PD組中2例患者腹痛、發(fā)熱不能完全緩解，其中1例再次行PD后癥狀仍未緩解，因出現(xiàn)感染性休克而死亡，另1例PD后癥狀未緩解，WBC、CRP未下降，終因多器官功能衰竭死亡。

4．隨訪結(jié)果：EUS組平均隨訪時(shí)間21(10～48)個(gè)月，1例患者出院后第152天死于肝轉(zhuǎn)移瘤，與POPF及穿刺引流術(shù)無(wú)關(guān)。PD組平均隨訪時(shí)間為23(6～48)個(gè)月，2例患者住院期間死于無(wú)法控制的POPF，5例患者死于與POPF及穿刺引流術(shù)無(wú)關(guān)的原發(fā)疾病。

討論P(yáng)OPF是胰腺部分切除術(shù)后最常見(jiàn)且危及生命的并發(fā)癥。對(duì)于需要進(jìn)一步穿刺引流治療的POPF患者，目前大多數(shù)外科醫(yī)師首選CT或B超引導(dǎo)下PD，如療效不佳則考慮再次手術(shù)[8]。Smits等[9]認(rèn)為PD可作為胰十二指腸切除術(shù)后嚴(yán)重胰瘺的首選治療方法，與再次手術(shù)相比，具有更好的臨床效果，且其病死率也相對(duì)較低。但是，PD也有其局限性，對(duì)于一些特殊部位的POPF患者，PD很難在不損傷周圍臟器的情況下進(jìn)行引流，尤其是當(dāng)病變位于小網(wǎng)膜或后腹膜時(shí)；其次，PD無(wú)法清除壞死組織；此外，引流的外導(dǎo)管需要日常護(hù)理，影響患者的生活質(zhì)量，甚至有發(fā)生皮胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)[4,10]。而EUS引導(dǎo)下穿刺引流尤其適用于位于小網(wǎng)膜或后腹膜的POPF，患者拒絕外引流以及經(jīng)PD引流無(wú)明顯好轉(zhuǎn)的情況。

Varadarajulu等[11]首次報(bào)道了10例EUS引導(dǎo)下穿刺引流治療POPF，臨床有效率達(dá)到90%。其中1例患者出現(xiàn)胰腺膿腫，經(jīng)支架擴(kuò)張后引流效果不佳，改為置入一根鼻囊腫管加強(qiáng)引流。其后的研究結(jié)果顯示EUS引導(dǎo)的穿刺引流操作成功率多為100%，臨床有效率也高達(dá)79%～100%。且EUS引導(dǎo)下穿刺引流的并發(fā)癥更少，需要再次介入治療率更低[12-13]。本研究的穿刺引流操作的成功率為100%，臨床有效率為93%。

目前，大多數(shù)EUS引導(dǎo)下的穿刺引流是使用單根或多根雙豬尾塑料支架。有研究報(bào)道，如果患者經(jīng)CT或EUS證實(shí)PFC內(nèi)有大量壞死組織，可考慮置入自彭式金屬支架加強(qiáng)引流[3]。本組患者影像學(xué)檢查并未見(jiàn)到PFC中有固體的壞死組織，因此沒(méi)有選擇金屬支架，而使用鼻囊腫管聯(lián)合塑料支架進(jìn)行引流。鼻囊腫管外引流有兩項(xiàng)功能，一是早期評(píng)估引流量，二是在囊壁成熟時(shí)用于沖洗囊腔。其主要優(yōu)勢(shì)：可減少感染性液體的引流并減少此類并發(fā)癥的發(fā)生；方便觀察引流量及出血情況；如果引流量黏稠，也可用于沖洗囊腔(為防止感染擴(kuò)散，囊壁未成熟時(shí)不建議沖洗)；外引流可降低消化液回流到腹腔的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

選擇合適的引流時(shí)間也很重要，早期報(bào)道認(rèn)為，積液<4周的患者因其PFC的囊壁尚未成熟，侵入性的操作可能會(huì)導(dǎo)致囊液外溢入腹腔，從而加重腹腔感染。然而，2012年Tilara等[14]首次提出早期EUS引導(dǎo)下穿刺引流治療POPF，成功率也很高。本研究中，EUS組未出現(xiàn)穿刺引流術(shù)后腹腔感染加重的患者，而PD組，有10例患者出現(xiàn)了腹腔感染加重，并有2例患者死亡，分析原因可能與EUS引導(dǎo)下穿刺路徑較近，胰液外溢較少有關(guān)。本研究胰腺手術(shù)至穿刺引流的間隔時(shí)間EUS組為(12.0±6.8) d，PD組為(11.1±3.9) d。這些患者絕大多數(shù)在CT上顯示未形成成熟的囊壁。筆者認(rèn)為，一些患者無(wú)法等到囊壁成熟就出現(xiàn)了腹痛、發(fā)熱、胰周液體積聚，甚至感染性休克，這些患者必須進(jìn)行早期干預(yù)。早期引流可迅速緩解臨床癥狀，縮短住院時(shí)間，預(yù)防嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究結(jié)果與上述報(bào)道一致，原因可能是因?yàn)镻OPF早期囊腔內(nèi)壓力增高，且有局部包裹，引流后導(dǎo)致囊腔內(nèi)壓力下降，減少滲液往外擴(kuò)散的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，EUS組患者術(shù)后平均住院天數(shù)為(21.9±12.2)d，PD組為(40.0±20.5)d，較多數(shù)研究報(bào)道結(jié)果稍長(zhǎng)，可能原因是因?yàn)檫@些研究放寬了拔除引流管的指征，并允許患者帶著引流管出院。然而筆者認(rèn)為，過(guò)早拔除引流管可能增加POPF的復(fù)發(fā)率，而帶著外引流管出院可能導(dǎo)致引流管意外脫落或因護(hù)理不當(dāng)誘發(fā)的逆行感染。

本研究也存在一些局限性，首先，納入的患者并非隨機(jī)入組，患者入組主要由PFC位置及治療方式?jīng)Q定；其次，使用鼻囊腫管及經(jīng)皮外引流管需要日常護(hù)理，降低患者生活質(zhì)量；最后，本研究病例數(shù)較少，需要更大樣本的前瞻性對(duì)照研究評(píng)估EUS引導(dǎo)下的穿刺引流及PD治療POPF療效。

利益沖突所有作者聲明無(wú)利益沖突