付裕 王樹鵬 孟令宇 劉亞輝

吉林大學第一醫(yī)院肝膽胰外二科，長春 130021

近些年，伴隨著手術器械的更新及外科醫(yī)師經(jīng)驗的逐步累積，腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)在國內外較大的胰腺外科中心逐漸常規(guī)化開展。該術式涉及臟器多，術后并發(fā)癥發(fā)生率30%～60%，病死率約5%，常見并發(fā)癥有胰瘺、出血、膽瘺、腹腔感染、胃癱等[1]。近年伴隨著圍術期管理水平的提高，LPD后死亡率明顯下降，但術后胰瘺的發(fā)生率仍居高不下，約為20%[2]，且可繼發(fā)腹腔積液、感染、腹腔出血等，嚴重時危及生命。為了降低術后胰瘺發(fā)生率，胰腸吻合技術及理念不斷革新。洪德飛等[3-5]提出“洪氏一針法”胰管空腸吻合方式，該吻合方式改變了傳統(tǒng)的胰管對空腸黏膜吻合理念，使用胰液引流管充分引流胰液及引導空腸黏膜與胰管愈合，經(jīng)過數(shù)年的推廣，該吻合方式在國內已逐漸普及。本研究分析LPD后胰瘺發(fā)生的危險因素，同時比較“洪氏一針法”胰管空腸黏膜吻合與傳統(tǒng)胰管空腸黏膜吻合方式在LPD后胰瘺發(fā)生率及胰腸吻合時間上的差異。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2015年4月至2019年3月間吉林大學第一醫(yī)院肝膽胰外二科同一手術團隊完成的300例行LPD患者的臨床資料，根據(jù)術后有無發(fā)生臨床相關性胰瘺分為胰瘺組(43例)和非胰瘺組(257例)。210例使用“洪氏一針法”胰管空腸黏膜吻合方式，90例使用傳統(tǒng)胰管空腸黏膜吻合方式。

二、胰腸吻合方法

1．“洪氏一針法”胰管空腸吻合術：首先根據(jù)胰管直徑，選擇合適的胰腺引流管，然后取一段約10 cm長的(帶有2～4個側孔，并剪成斜面)插入胰管內4～5 cm(圖1A)，再從腹側進針，貫穿胰腺并穿過胰腺引流管后打結固定(圖1B)。若胰腺引流管與胰管之間的空隙較大，可以再次經(jīng)腹側貫穿胰腺及引流管固定，盡可能消除胰管與胰腺引流管之間的空隙，以減少術后胰瘺發(fā)生率。使用4-Prolene線縫合胰腺背側，并與空腸漿肌層連續(xù)縫合(圖1C)，在胰管對應空腸處使用電鉤打一小孔，將胰腺引流管放入空腸遠端，長度約4 cm左右(圖1D)，注意避免引流管打折、彎曲，影響胰液引流。然后在空腸小孔處行荷包縫合，固定胰腺引流管，封閉小孔。最后胰腺腹側與空腸漿肌層間斷縫合4～6針，完成胰管空腸吻合(圖1E、1F)。

圖1 “洪氏一針法”胰管空腸吻合術 1A 留置胰腺引流管；1B 固定胰腺引流管；1C 縫合胰腺后壁；1D 放置胰腺引流管于腸腔內；1E 縫合胰腺前壁；1F 完成胰管空腸吻合

2．傳統(tǒng)胰管空腸吻合術：先使用3-0Prolene線縫合胰腸吻合后壁的胰腺殘端與空腸漿肌層，然后將胰液引流管置入胰管，在與胰管相對應的空腸處使用電溝切開一小口，將胰液引流管置入空腸內。使用可吸收線間斷縫合胰管與空腸黏膜。最后再用Prolene線縫合胰腺殘端前壁與空腸漿肌層，完成胰腸吻合。

三、觀察指標和評價標準

觀察圍術期指標，包括(1)術前一般情況：性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、糖尿病病史、高血壓病史、心血管疾病史、腹部手術史、術前膽紅素水平等。(2)術中及術后情況：胰腺質地、胰管直徑、手術標本切除時間、胰腸吻合時間及術后胰瘺情況等。

臨床相關胰瘺的定義參考國際胰腺研究小組的標準[5]，即術后≥3 d腹腔引流液中淀粉酶濃度高于正常血清淀粉酶濃度上限3倍及以上，并導致一系列臨床并發(fā)癥從而改變臨床治療方案或需要介入及手術治療。

四、統(tǒng)計學處理

結 果

一、一般資料

300例患者中男性165例，女性135例，年齡(57±12)歲。上腹部手術史46例，合并糖尿病31例，高血壓30例，心血管疾病24例。術前血膽紅素≥170 μmol/L 101例，其中合并黃疸85例。術前行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)8例，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流(percutaneoustranshepaticgallbladder-drainage，PTGD)75例，內鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD )2例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級40例、Ⅱ級198例、Ⅲ級60例、Ⅳ級2例。術中觸摸胰腺質地硬84例，標本切除時間(戳卡建立至標本切除)(87.38±18.42)min，胰腸吻合時間(29.02±6.92) min，胰管直徑>3 mm 224例。術后出血23例(7.7%)，膽瘺12例(4.0%)，胰瘺43例(14.3%)，其中B級胰瘺39例(13.0%)，C級胰瘺4例(1.3%)。術后病理：膽管癌113例，胰腺癌45例，壺腹癌65例，十二指腸癌30例，其他疾病47例。

二、LPD后胰瘺發(fā)生的危險因素

單因素分析結果顯示，患者BMI、既往有腹部手術史、胰腺質地軟、胰管直徑>3 mm與LPD后胰瘺發(fā)生相關(P值均<0.05，表1)。多因素logistic回歸分析結果顯示，BMI高、胰腺質地軟為LPD后發(fā)生胰瘺的獨立危險因素(表2)。

表2 腹腔鏡胰十二指腸切除術后胰瘺發(fā)生的多因素分析

三、兩種胰腸吻合方式比較

與傳統(tǒng)的胰管空腸吻合方式相比，“洪氏一針法”胰管空腸吻合方式平均吻合時間短[(27.47±5.32) min比(32.66±7.23) min]，術后胰瘺發(fā)生率低(13.81%比15.56%)，但差異均無統(tǒng)計學意義(P值分別為0.702、0.317)。

討 論

胰瘺是胰十二指腸切除術后的嚴重并發(fā)癥，可導致腹腔積液，感染、出血及延遲性動脈瘤形成等[6]，甚至危及生命。本研究對LPD后患者臨床資料的單因素分析結果顯示，腹部手術史、胰管直徑、BMI、胰腺質地均與胰瘺發(fā)生相關；多因素分析結果顯示，BMI高、胰腺質地軟是LPD后胰瘺發(fā)生的獨立危險因素，與Zhou等[7]、Chen等[8]、El Nakeeb等[9]的研究結果一致。這是由于患者的胰腺外分泌功能往往正常，而質軟的胰腺會增加術中胰腸吻合的難度，更容易出現(xiàn)胰腺組織撕裂傷所致[10]。Lee等[11]及Mathur等[12]認為BMI高的患者往往伴隨著胰腺的脂肪化，胰腺質地較軟，術中胰腸吻合的操作難度較大。徐西伯等[13]認為，BMI較高的患者腹腔及胰腺周圍脂肪組織較多，術中暴露胰腺比較困難，因此在術中分離時，胰腺被損傷的風險比較高。

筆者所在的吉林大學第一醫(yī)院肝膽胰外科自2015年4月至2019年3月共完成300例LPD，術后發(fā)生胰瘺43例(14.3%)，其中B級胰瘺39例，C級胰瘺4例，低于Akgul等[14]報告的結果。筆者認為，LPD后胰瘺發(fā)生原因可大致歸為以下幾個方面：(1)胰腺引流管與胰管之間或胰腺斷端與空腸端存在較大的組織間隙；(2)圍術期補液過多及患者存在營養(yǎng)障礙，造成組織水腫，黏連包裹差；(3)胰腺殘端組織水腫并且縫合過密及縫線打結過緊，造成縫合線對組織的撕裂及縫合針數(shù)過多造成“針眼漏”[15]；(4)胰腸吻合口之間存在較大張力及游離胰腺殘端過多，破壞胰腺殘端血供，影響組織愈合；(5)腸腔壓力較高，造成消化液淤積，影響胰液通暢引流[16]。完美的胰腸吻合口可以減少術后胰瘺的發(fā)生，一般需要滿足以下條件：(1)胰腺殘端的血液供應充足；(2)胰液通暢流入腸腔或胃腔；(3)胰腺殘端和空腸黏膜間縫合針數(shù)盡可能少，結扎松緊得當；(4)操作方便，容易學習[17-19]；(5)盡可能消除吻合口之間的間隙。同時還需在圍術期減少液體輸入量及持續(xù)維持高水平蛋白，對胰瘺風險評分較低者應盡早拔出腹腔引流管。

行胰腸吻合術時，需要根據(jù)胰腺殘端厚度及胰管直徑選擇合適的胰腸吻合方式。如胰腺較厚，與空腸直徑無法理想匹配，強行使用套入式胰腸吻合可增加術后吻合口漏、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。胰液的充分引流是避免胰瘺的關鍵因素，對于胰管較細的患者行胰管空腸黏膜吻合則可能出現(xiàn)吻合困難增加；吻合口狹窄，影響吻合的通暢性；胰管與空腸黏膜縫合時撕破。因此對于胰管較細的患者，可使用“洪氏一針法”建立胰腺引流管及人工竇道，既可以縮短胰腸吻合時間，也可以一定程度降低術后胰瘺的發(fā)生概率。胰腺引流管長度一般選擇10 cm左右，置入胰管內4～5 cm，若<3 cm，則支架可能短期內脫落，若置入較長，可能會影響胰液的引流，有可能出現(xiàn)穿透胰尾及急性胰腺炎等并發(fā)癥[20]?！昂槭弦会樂ā蔽呛戏绞礁淖兞艘裙軐漳c黏膜的吻合理念，且使用胰腺引流管可以充分引流胰液，并引導胰管與空腸黏膜的生長[21]。多中心研究顯示，“洪氏一針法”在胰腸吻合中是安全有效的，操作簡單便捷，并未增加胰瘺發(fā)生率[22]。

胰十二指腸切除術后減少胰瘺發(fā)生的關鍵為“包”和“引”?！鞍眲t是網(wǎng)膜組織粘連及空腸端完全包裹胰腺斷端，以減少胰瘺發(fā)生。“引”則是確保胰液引流通暢。胰腸吻合方式的選擇應該基于充分引流，維持血供，操作簡單，非線性切割等，并遵循“寬”、“稀”、“松”原則[23-24]?！皩挕眲t需要邊距較大，空腸盡可能覆蓋胰腺殘端，減少斷端空隙，同時縫合時組織較多，避免組織撕裂。“稀”則針距大，減少胰腺組織破壞，防止破壞胰腺血供。“松”則盡可能打結松緊合適，避免縫線撕裂組織。只有遵守這些基本原則，方能減少胰瘺并發(fā)癥。因此，臨床工作中需要手術醫(yī)師根據(jù)患者自身特點靈活選擇個體化的胰腸吻合方式。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明付裕：研究操作 論文撰寫、數(shù)據(jù)整理；王樹鵬，孟令宇：研究操作、論文撰寫、數(shù)據(jù)整理；劉亞輝：研究指導、論文修改、經(jīng)費支持