呂應(yīng)琴 陳雨晴 曾馨儀 張寒 夏慧芳 蒲鑫鑫 鄒康 彭燕 湯小偉

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，瀘州 646000

一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)表明，胰腺癌的全球發(fā)病率約為8.14人/10萬(wàn)人年，死亡率約為6.92人/10萬(wàn)人年；急性胰腺炎的全球發(fā)病率約為33.74人/10萬(wàn)人年，死亡率約為1.6人/10萬(wàn)人年；慢性胰腺炎的全球發(fā)病率約為9.62人/10萬(wàn)人年，死亡率約為0.09人/10萬(wàn)人年[1]。我國(guó)急慢性胰腺炎、胰腺癌的發(fā)病率逐年上升，根據(jù)2019年我國(guó)癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)胰腺癌的發(fā)病率在惡性腫瘤中上升至第10位，且5年生存率最低[2-3]。因此，加強(qiáng)對(duì)胰腺疾病的預(yù)防和診治尤為重要。臨床實(shí)踐指南是針對(duì)患者特定的臨床情況，基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)形成的證據(jù)以及優(yōu)缺點(diǎn)評(píng)價(jià)之后制訂的針對(duì)該臨床情況最適宜的處理意見(jiàn)[4]。質(zhì)量高的臨床實(shí)踐指南或共識(shí)能更有效、更準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床對(duì)疾病的預(yù)防、診斷和治療[5-6]。近幾年我國(guó)胰腺疾病診治的指南或共識(shí)發(fā)表數(shù)量增多，但其質(zhì)量缺少系統(tǒng)的評(píng)價(jià)。本研究采用AGREE-China質(zhì)量評(píng)價(jià)工具和RIGHT清單對(duì)2016年至2021年國(guó)內(nèi)發(fā)表的胰腺病臨床實(shí)踐指南或共識(shí)分別進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)和報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)，以反映該領(lǐng)域指南或共識(shí)的整體質(zhì)量水平，分析優(yōu)點(diǎn)和不足，為今后國(guó)內(nèi)胰腺病領(lǐng)域指南或共識(shí)的制訂提出建議。

資料與方法

一、文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索重慶維普、萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，主要檢索詞為“胰腺”、“指南”、“共識(shí)”，補(bǔ)充檢索為“胰腺炎”、“胰腺癌”、“胰腺腫瘤”、“胰頭癌”。檢索時(shí)限為2016年1月至2021年3月。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胰腺疾病領(lǐng)域的指南或共識(shí)；(2)預(yù)防、診治或與臨床實(shí)踐相關(guān)的其他類(lèi)型指南或共識(shí)；(3)語(yǔ)種為中文；(4)全文可獲取。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)指南或共識(shí)的解讀；(2)非臨床實(shí)踐相關(guān)的指南或共識(shí)；(3)指南或共識(shí)的更新或發(fā)展。

二、文獻(xiàn)篩選及資料提取

由2名研究員獨(dú)立檢索并交叉審核，有分歧時(shí)由第三方解決。提取內(nèi)容包括：(1)所納入文獻(xiàn)的題目、作者、發(fā)布時(shí)間、發(fā)表的雜志及類(lèi)型等。(2)AGREE-China方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和RIGHT清單所涉及的條目。初次檢索相關(guān)文獻(xiàn)864篇，使用endnote軟件第一次去除重復(fù)文獻(xiàn)，并由該2名研究員快速閱讀文題及摘要后再次去除重復(fù)文獻(xiàn)。然后詳細(xì)閱讀文題及摘要，按照排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初次篩選，再全文閱讀，最終納入文獻(xiàn)14篇。

三、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

對(duì)2位研究員進(jìn)行培訓(xùn)，確保研究員對(duì)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法的每個(gè)領(lǐng)域及條目理解大致相同，然后將納入的14篇文獻(xiàn)按照AGREE-China評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和RIGHT清單分別進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)和報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)。AGREE-China包括5個(gè)領(lǐng)域15個(gè)條目?？茖W(xué)性或嚴(yán)謹(jǐn)性領(lǐng)域，包含8個(gè)條目，即(1)指南制定小組由相關(guān)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成；(2)指南制定的背景、目的和應(yīng)用對(duì)象；(3)正確、全面的文獻(xiàn)檢索策略進(jìn)行證據(jù)檢索，并提供了全部的參考文獻(xiàn)列表；(4)對(duì)檢索到的證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)證據(jù)或證據(jù)體進(jìn)行分級(jí)；(5)說(shuō)明了從證據(jù)到形成推薦意見(jiàn)的方法；(6)列出了推薦意見(jiàn)的推薦等級(jí)；(7)發(fā)表前經(jīng)過(guò)外部專(zhuān)家的評(píng)議；(8)有指南的更新計(jì)劃。有效性或安全性領(lǐng)域，包含2個(gè)條目，即推薦方案的有效性與推薦方案的安全性。經(jīng)濟(jì)性領(lǐng)域，包括1個(gè)條目，即推薦意見(jiàn)考慮了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題?？捎眯曰蚩尚行灶I(lǐng)域，包含3個(gè)條目，即(1)指南表達(dá)清晰，推薦意見(jiàn)明確不含糊，容易理解；(2)指南容易獲得和推廣；(3)指南檢索和評(píng)估了中國(guó)研究的證據(jù)。利益沖突領(lǐng)域，即指南制定過(guò)程中有“利益沖突聲明”。按照各條目評(píng)分細(xì)則對(duì)15個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分，分值為0～5分。再對(duì)指南或共識(shí)做出整體印象的評(píng)判(強(qiáng)推薦、弱推薦、不推薦)，最后根據(jù)權(quán)重分別計(jì)算5個(gè)領(lǐng)域的總分。RIGHT清單包括7大領(lǐng)域(基本信息、背景、證據(jù)、推薦意見(jiàn)、評(píng)審和質(zhì)量保證、資助與利益沖突聲明和管理、其他方面)22個(gè)條目，在評(píng)價(jià)過(guò)程中，根據(jù)指南或共識(shí)是否滿足各條目要求以及滿足的程度，分別做出報(bào)告、部分報(bào)告、未報(bào)告的評(píng)價(jià)結(jié)果，并統(tǒng)計(jì)報(bào)告率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

正式評(píng)價(jià)前先進(jìn)行預(yù)評(píng)價(jià)，采用SPSS19.0軟件對(duì)預(yù)評(píng)價(jià)的結(jié)果進(jìn)行組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分析(interclass correlation coefficient,ICC)，當(dāng)2名研究員預(yù)評(píng)價(jià)結(jié)果的ICC>0.65時(shí)才進(jìn)行正式評(píng)價(jià)，以確保評(píng)價(jià)的一致性。

結(jié) 果

一、納入指南或共識(shí)的基本特征

納入的14篇指南或共識(shí)中，7篇為胰腺癌相關(guān)，3篇為急性胰腺炎相關(guān)，1篇為慢性胰腺炎相關(guān)，3篇為其他方面。其基本特征見(jiàn)表1。

表1 2016年至2021年發(fā)表的14篇中國(guó)胰腺病領(lǐng)域臨床實(shí)踐指南或共識(shí)的基本特征

二、指南或共識(shí)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

14篇指南或共識(shí)的各領(lǐng)域總分依次為27.00、49.50、24.50、27.50、22.75、16.50、21.00、30.50、21.00、20.25、52.00、32.25、38.75、34.50(表2)，≥60.0分的0篇，40.0～59.9分的2篇，20.0～39.9分的11篇，<20.0分的1篇。

科學(xué)性或嚴(yán)謹(jǐn)性領(lǐng)域：該領(lǐng)域的得分差距較大?！吨袊?guó)急性胰腺炎診治指南(2019，沈陽(yáng))》得分最高，為26.75分，指南在該領(lǐng)域1、2、4、6條目中得分較高，對(duì)3、5條目有所涉及，但不夠完善，7、8條目未提及；《急性胰腺炎基層診療指南(2019)》得分最低，為3.00分，僅對(duì)2、3條目有所涉及，但不夠完善，其余條目均未提及。大多數(shù)指南或共識(shí)對(duì)制訂指南的背景、目的有明確的表述，但應(yīng)用對(duì)象不夠明確或未提及；對(duì)證據(jù)的檢索、參考文獻(xiàn)的提供比較重視，但未在文中提供檢索策略、檢索過(guò)程及數(shù)據(jù)庫(kù)等；未重視多學(xué)科團(tuán)隊(duì)及方法學(xué)專(zhuān)家、護(hù)理人員、經(jīng)濟(jì)學(xué)家等的參與；缺乏對(duì)證據(jù)體的質(zhì)量評(píng)價(jià)和分級(jí)以及證據(jù)級(jí)別到推薦意見(jiàn)的形成過(guò)程，未列出推薦意見(jiàn)的推薦等級(jí)。納入的指南中，僅1篇指南表示發(fā)表前經(jīng)過(guò)外部專(zhuān)家的評(píng)審，僅1篇指南明確有更新計(jì)劃。

有效性或安全性領(lǐng)域：大部分指南的推薦方案都有明確的療效說(shuō)明和具體數(shù)據(jù)，但很少能達(dá)到75%以上；也重視各個(gè)推薦方案的安全性問(wèn)題，但缺少具體數(shù)據(jù)。

經(jīng)濟(jì)性領(lǐng)域：所有指南或共識(shí)均未提及是否經(jīng)過(guò)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。

可用性或可行性領(lǐng)域：該領(lǐng)域得分普遍較高，指南條理清晰，推薦意見(jiàn)容易被理解，因發(fā)表在各個(gè)雜志期刊或網(wǎng)站上，容易推廣且容易獲得。

利益沖突領(lǐng)域：有6篇指南或共識(shí)在文末表明“所有作者均聲明不存在利益沖突”。

三、指南或共識(shí)報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

RIGHT各領(lǐng)域報(bào)告率見(jiàn)圖1，評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表3、表4。

圖1 2016年至2021年發(fā)表的14篇中國(guó)胰腺病領(lǐng)域臨床實(shí)踐指南或共識(shí)RIGHT評(píng)分報(bào)告率

表2 2016年至2021年發(fā)表的14篇中國(guó)胰腺病領(lǐng)域臨床實(shí)踐指南或共識(shí)的AGREE-China評(píng)價(jià)結(jié)果

表3 2016年至2021年發(fā)表的14篇中國(guó)胰腺病領(lǐng)域臨床實(shí)踐指南或共識(shí)的RIGHT評(píng)價(jià)結(jié)果

表4 2016年至2021年發(fā)表的14篇中國(guó)胰腺病領(lǐng)域臨床實(shí)踐指南或共識(shí)的RIGHT評(píng)價(jià)結(jié)果

基本信息領(lǐng)域、背景領(lǐng)域的報(bào)告率較高，分別為72.62%、47.62%，評(píng)審和質(zhì)量保證領(lǐng)域、資助與利益沖突聲明和管理的報(bào)告率較低，分別為3.57%、0%。

討 論

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)急性胰腺炎的發(fā)病率在逐年增高，關(guān)于急性胰腺炎的治療已建立了現(xiàn)代綜合治療體系，即疾病發(fā)生的早期，主要以預(yù)防和控制多器官功能衰竭為主，后期主要以手術(shù)為主[7]。急性胰腺炎發(fā)展為重癥急性胰腺炎的比例在10%～20%，重癥急性胰腺炎病情急，進(jìn)展快，雖然隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，重癥急性胰腺炎的病死率在逐年下降，但仍在10%左右[8]。關(guān)于慢性胰腺炎，其共性的治療理念為創(chuàng)傷遞進(jìn)式策略和早期外科手術(shù)治療，根據(jù)并發(fā)癥的不同，可選擇內(nèi)鏡治療或者外科干預(yù)[9]。關(guān)于胰腺癌治療，目前認(rèn)為，可切除性胰腺癌首選手術(shù)切除，此外綜合治療也逐漸成為了共識(shí)，雖然胰腺癌對(duì)放化療不敏感，但免疫治療、靶向治療、中醫(yī)藥治療等的研究正在進(jìn)行中[10]。

在消化系統(tǒng)的眾多疾病中，國(guó)內(nèi)各疾病臨床實(shí)踐指南或共識(shí)的發(fā)表數(shù)量大體上呈現(xiàn)增加的趨勢(shì)，如食管癌、胃食管反流病、肝癌、結(jié)直腸癌等，評(píng)價(jià)這些指南或共識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)也在更新[11]，但尚未有系統(tǒng)的胰腺病領(lǐng)域指南或共識(shí)的評(píng)價(jià)，故本研究檢索了2016年1月至2021年3月發(fā)表的胰腺疾病領(lǐng)域的臨床實(shí)踐指南或共識(shí)，包括急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌等，使用評(píng)價(jià)工具進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)和報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)。

納入的14篇指南或共識(shí)使用AGREE-China評(píng)分后發(fā)現(xiàn)，60分以上的0篇，40分以上的僅2篇，表明胰腺病領(lǐng)域的指南或共識(shí)總體的方法學(xué)質(zhì)量不高。在評(píng)價(jià)的5個(gè)領(lǐng)域中，可用性或可行性領(lǐng)域的評(píng)分普遍較高，14篇指南或共識(shí)均表述清晰，寫(xiě)作規(guī)范，推薦意見(jiàn)明確且詳細(xì)，讓使用該指南的學(xué)者能夠清晰準(zhǔn)確地找到指南推薦的診斷、治療等內(nèi)容，容易推廣，但大多數(shù)沒(méi)有檢索國(guó)內(nèi)的研究證據(jù)，未表述研究證據(jù)的質(zhì)量，這是可用性領(lǐng)域有所欠缺的地方。在指南或共識(shí)的制訂過(guò)程中，重視國(guó)內(nèi)的研究證據(jù)，可提高指南的可行性。其余領(lǐng)域的得分普遍較低。14篇指南或共識(shí)的制訂過(guò)程中，大多數(shù)未明確表示是否有多個(gè)行業(yè)的專(zhuān)家參與，如護(hù)理人員、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家、循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)家等；能夠明確指南或共識(shí)的背景和目的，但使用者和應(yīng)用對(duì)象不清晰；大多數(shù)沒(méi)有提及數(shù)據(jù)庫(kù)以及檢索該數(shù)據(jù)庫(kù)的策略，沒(méi)有列出檢索的證據(jù)，沒(méi)有對(duì)檢索到的證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和分級(jí)的過(guò)程，也沒(méi)有表述采用何種方法(如德?tīng)柗品?、投票系統(tǒng)等)使證據(jù)形成推薦意見(jiàn)；大多數(shù)沒(méi)有明確推薦等級(jí)的定義；僅《慢性胰腺炎診治指南(2018年，廣州)》表示發(fā)表前通過(guò)外部專(zhuān)家的評(píng)審，僅《放射性125I粒子植入治療胰腺癌中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》明確有更新計(jì)劃，但缺乏具體的更新計(jì)劃和方案。大多數(shù)指南或共識(shí)列有與證據(jù)相關(guān)的參考文獻(xiàn)。所有指南制訂小組的成員均在10位以上。推薦方案的有效性和安全性是尤為重要的方面，在大多數(shù)指南或共識(shí)的推薦方案中，有明確療效說(shuō)明和具體數(shù)據(jù)的在全部推薦方案中占比不足75%；雖重視各個(gè)推薦方案的安全性，但無(wú)具體數(shù)據(jù)。14篇指南或共識(shí)均無(wú)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，未表述衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的具體數(shù)據(jù)。14篇中，8篇文獻(xiàn)無(wú)利益沖突說(shuō)明。以上所述的不足，是導(dǎo)致我國(guó)胰腺病領(lǐng)域指南或共識(shí)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)分低的原因。

納入的14篇指南或共識(shí)使用RIGHT清單評(píng)價(jià)后發(fā)現(xiàn)，各指南或共識(shí)在基本信息領(lǐng)域和其他領(lǐng)域的報(bào)告率較高(分別為72.62%和47.62%)，僅基本信息領(lǐng)域超過(guò)了60%，推薦意見(jiàn)領(lǐng)域、資金資助與利益沖突聲明和管理領(lǐng)域的報(bào)告率較低(分別為3.57%和0)，各指南或共識(shí)的報(bào)告質(zhì)量整體上還有待提高。基本信息領(lǐng)域方面，都能在題目中標(biāo)明為指南或共識(shí)，標(biāo)明是關(guān)于診斷、治療或者其他醫(yī)療相關(guān)，并在文中附上至少一位通信作者的聯(lián)系方式。但該領(lǐng)域相對(duì)比較缺乏的是對(duì)推薦意見(jiàn)的匯總，不能給讀者一個(gè)清晰直接的參考意見(jiàn)。重視對(duì)推薦意見(jiàn)的匯總，能較明顯地提高基本信息領(lǐng)域的報(bào)告率。大部分指南或共識(shí)未在文中表述目前的實(shí)踐與得到的研究證據(jù)之間的差異。一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)前實(shí)踐要領(lǐng)先于在以前實(shí)踐基礎(chǔ)之上總結(jié)歸納出來(lái)的研究證據(jù)，該條目在大多數(shù)指南或共識(shí)中都未提及；也沒(méi)有提出在指南或共識(shí)制定過(guò)程中的局限性，以及這些局限可能會(huì)產(chǎn)生的影響。評(píng)審和質(zhì)量保證領(lǐng)域未報(bào)告率96.43%，絕大部分指南或共識(shí)未提及是否進(jìn)行了獨(dú)立評(píng)審，有無(wú)質(zhì)量保證。資助與利益沖突聲明和管理領(lǐng)域各條目的報(bào)告率均為0，部分指南或共識(shí)雖提及資金來(lái)源，如國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)健康科技創(chuàng)新工程等，但并未具體列出制訂各個(gè)階段的資金來(lái)源情況；部分指南或共識(shí)雖有“無(wú)利益沖突”聲明，但并未描述對(duì)利益沖突的評(píng)價(jià)和管理辦法，以及讀者如何獲取這些聲明。在指南或共識(shí)制訂過(guò)程中重視外部評(píng)審、質(zhì)量保證，重視對(duì)資金和利益的說(shuō)明，保證在制訂過(guò)程中的公正性和科學(xué)性，是顯著提高報(bào)告質(zhì)量的方法之一。

本研究?jī)H檢索維普、萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，未在其他網(wǎng)站上進(jìn)行補(bǔ)充檢索，僅部分代表我國(guó)胰腺病領(lǐng)域指南或共識(shí)的質(zhì)量水平；文獻(xiàn)檢索時(shí)采用主題詞檢索，可能存在漏檢的情況；進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)的兩名研究人員，雖已進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，但由于對(duì)各評(píng)價(jià)條目的理解可能存在差異，主觀性較大，也可能使評(píng)價(jià)結(jié)果出現(xiàn)偏差。

綜上所述，我國(guó)2016年1月至2021年3月胰腺病領(lǐng)域的臨床實(shí)踐指南或共識(shí)的方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量總體偏低。為了提高規(guī)范性和科學(xué)性，制訂出高質(zhì)量的指南或共識(shí)，研究人員在制訂過(guò)程中可參考AGREE-China和RIGHT質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

利益沖突所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明呂應(yīng)琴：研究操作、數(shù)據(jù)整理、論文撰寫(xiě)；陳雨晴、鄒康、蒲鑫鑫：研究操作、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；曾馨儀 張寒 夏慧芳：數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；彭燕、湯小偉：研究設(shè)計(jì)、研究指導(dǎo)、論文修改、經(jīng)費(fèi)支持