翟淑丹 朱磊 張利卜 楊釗 宋秀宇 徐 文貴

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院分子影像與核醫(yī)學(xué)診療科，國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市腫瘤防治重點(diǎn)實驗室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津300060

【病例1】

1 簡要病史與相關(guān)檢查

患者男性，36 歲，主訴左大腿近端間歇性疼痛6 周，自覺疼痛逐漸加重，并伴有夜間痛，行走呈間歇性跛行。CT 和MRI 的檢查結(jié)果示左股骨近端占位性病變。體格檢查：左股骨近端相當(dāng)于病變區(qū)域壓痛陽性，左下肢軸向叩擊痛陽性。實驗室檢查：C 反應(yīng)蛋白水平為71.6 mg/L（正常值：0～8.0 mg/L）。腹部超聲結(jié)果提示脾腫大。

2 PET/CT 影像學(xué)表現(xiàn)

由圖1 可見，左股骨可見不規(guī)則斑片狀骨質(zhì)破壞，中心位于髓腔，股骨輪廓大致完整，周圍可見軟組織腫塊，CT 值為31 HU，PET 顯像可見異常放射性攝取增高，SUVmax=40.1，放射性攝取增高范圍約為6.8 cm×5.0 cm。脾大而厚，PET 顯像未見明顯的放射性攝取異常增高。

圖1 T 細(xì)胞間變性大細(xì)胞淋巴瘤患者（男性，36 歲）的18F-FDG PET/CT 顯像圖 A 為全身CT 圖；B 為全身PET 圖；C 為全身PET/CT 融合圖；D 為全身MIP 圖；E、F 分別為病灶部位橫斷面軟組織窗CT 圖及PET/CT 融合圖；G、H 分別為病灶部位橫斷面骨窗CT 圖及PET/CT 融合圖。FDG 為氟脫氧葡萄糖；PET 為正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT 為計算機(jī)體層攝影術(shù)；MIP 為最大密度投影Figure 1 18F-FDG PET/CT images of a patient(male, 36 years old) with T-cell anaplastic large cell lymphoma

【病例2】

1 簡要病史與相關(guān)檢查

患者女性，48 歲，無意中發(fā)現(xiàn)左背部腫塊，最大截面約2 cm×2 cm，無壓痛，未予以特殊關(guān)注。2 個月后胸部CT 結(jié)果顯示左側(cè)第11 后肋骨骨質(zhì)破壞、周圍軟組織增厚，考慮可能為腫瘤性病變或感染性病變。MRI 結(jié)果示左側(cè)胸背部肌層內(nèi)異常信號、鄰近肋骨受侵，考慮可能為腫瘤性病變或感染性病變。實驗室檢查：C 反應(yīng)蛋白水平為23.3 mg/L（正常值：0～8.0 mg/L），其余指標(biāo)基本正常。

2 PET/CT 影像學(xué)表現(xiàn)

由圖2 可見，左側(cè)第11 后肋骨骨質(zhì)破壞伴軟組織影，周圍多發(fā)肌肉腫脹，CT 值為34 HU，PET 顯像可見放射性攝取異常增高，SUVmax=29.9。

圖2 彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤患者（女性，48 歲）的18F-FDG PET/CT 顯像圖 A 為全身CT 圖；B 為全身PET 圖；C 為全身PET/CT 融合圖；D 為全身MIP 圖；E、F 分別為病灶部位橫斷面軟組織窗CT 圖及PET/CT 融合圖；G、H 分別為病灶部位橫斷面骨窗CT 圖及PET/CT 融合圖。FDG 為氟脫氧葡萄糖；PET 為正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT 為計算機(jī)體層攝影術(shù)；MIP 為最大密度投影Figure 2 18F-FDG PET/CT images of a patient(female, 48 years old) with diffuse large B cell lymphoma

【影像學(xué)診斷】

病例1：左側(cè)股骨骨質(zhì)破壞，周圍伴軟組織影，PET顯示放射性攝取異常增高，惡性淋巴瘤可能性大，需結(jié)合活檢。

病例2：左側(cè)第11 后肋骨骨質(zhì)破壞，局限性骨密度減低，伴軟組織影并周圍多發(fā)肌肉腫脹，PET 顯示放射性攝取異常增高，考慮為惡性腫瘤，建議活檢。

【病理診斷】

病例1：非霍奇金淋巴瘤，結(jié)合形態(tài)和免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果考慮為T 細(xì)胞間變性大細(xì)胞淋巴瘤。最終免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果：細(xì)胞增殖核抗原Ki-67 為70%。

病例2：彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤，生發(fā)中心亞型。最終免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果：細(xì)胞增殖核抗原Ki-67≥80%。

【討論辨析】

淋巴瘤是最常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，主要發(fā)生于淋巴結(jié)，也可發(fā)生于肺、胃、腸、腦、骨骼等結(jié)外器官。淋巴瘤的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，多認(rèn)為與感染、免疫失調(diào)、遺傳等因素有關(guān)。不同病理亞型淋巴瘤的治療方法和預(yù)后不盡相同，化療和放療是主要的治療手段，目前淋巴瘤患者的5 年生存率可達(dá)57%。原發(fā)性骨淋巴瘤（primary bone lymphoma, PBL）臨床罕見，PBL 的發(fā)病率在所有骨原發(fā)惡性腫瘤中不足5%[1]，在惡性淋巴瘤中不足2%，單發(fā)的PBL 更為罕見。PBL 指病變位于骨骼，在經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為淋巴瘤的6 個月內(nèi)無骨骼外其他病灶的淋巴瘤。PBL 在組織病理學(xué)特征上分為霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL），PBL 多來源于非霍奇金淋巴瘤（NHL），其中 B 細(xì)胞淋巴瘤占70%～90%[2]。

PBL 的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，通常表現(xiàn)為病灶部位疼痛、腫脹，可觸及腫塊，患側(cè)肢體活動受限，發(fā)生于脊椎者可因周圍腫物造成神經(jīng)壓迫癥狀，如雙下肢麻木、乏力、截癱、大小便功能障礙等。PBL 的影像學(xué)特點(diǎn)多樣，在形態(tài)學(xué)上可表現(xiàn)為以下特征。（1）骨質(zhì)破壞：以溶骨性骨質(zhì)破壞最為常見，X 射線和CT 表現(xiàn)為局部斑片狀和（或）蟲蝕狀骨質(zhì)溶解區(qū)；（2）軟組織腫塊：腫塊通常較大，常超過骨質(zhì)破壞區(qū)，甚至呈“圍骨生長”的表現(xiàn)[3]；（3）骨質(zhì)硬化：浸潤性骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)呈斑點(diǎn)狀骨質(zhì)硬化或骨質(zhì)破壞區(qū)周邊出現(xiàn)硬化帶，大片狀鈣化少見；（4）骨膜反應(yīng)：較為少見，多為長骨或椎體病灶周圍的輕度骨膜反應(yīng)，呈層狀或條紋狀，部分病例甚至可出現(xiàn)“Codman”三角，類似Ewing瘤[2]；（5）在MRI 上呈信號異常：表現(xiàn)為病灶T1 加權(quán)成像（T1WI）呈等信號或略低信號、T2 加權(quán)成像（T2WI）呈等信號或略高信號，增強(qiáng)掃描病灶多為輕至中度強(qiáng)化，明顯強(qiáng)化者少見。在功能代謝顯像中，絕大多數(shù)淋巴瘤的PET 顯像呈不同程度的放射性攝取增高，放射性攝取增高程度與淋巴瘤的病理類型和細(xì)胞增殖核抗原Ki-67 的表達(dá)水平有關(guān)，侵襲性淋巴瘤較惰性淋巴瘤的放射性攝取增高程度高，且與細(xì)胞增殖核抗原Ki-67 的表達(dá)呈正相關(guān)。PET/CT為一次性全身檢查，在淋巴瘤的診療過程中，其優(yōu)勢尤為突出，除可顯示全身受累情況外，在淋巴瘤骨髓浸潤早期尚無形態(tài)學(xué)改變時，即可在PET 顯像時出現(xiàn)代謝異常，極大提高了骨淋巴瘤的檢出率。有研究結(jié)果表明，PET/CT 對骨淋巴瘤的診斷靈敏度高達(dá)90%～100%[4]，同時PET/CT 也廣泛應(yīng)用于淋巴瘤的療效評價及預(yù)后預(yù)測，在淋巴瘤患者的診療過程中提供了極大的幫助。

病例1 為男性患者，36 歲，主因左大腿近端疼痛就診，外院影像學(xué)檢查提示左股骨近端占位性病變，實驗室檢查除C 反應(yīng)蛋白水平升高外，其余指標(biāo)未見明顯異常。患者為青年男性，病變位于長骨干骺端，為單發(fā)骨質(zhì)破壞，且PET 顯像呈明顯放射性攝取增高，首先考慮骨惡性腫瘤。常見的骨惡性腫瘤主要有骨髓瘤、骨肉瘤、Ewing瘤、骨惡性纖維組織細(xì)胞瘤和骨轉(zhuǎn)移瘤。結(jié)合患者的年齡和發(fā)病部位，最常見的疾病為骨肉瘤。骨肉瘤通常表現(xiàn)為斑片樣骨質(zhì)破壞，周圍可見軟組織腫塊，因腫瘤向軟組織浸潤發(fā)展時，腫瘤細(xì)胞沿供應(yīng)腫瘤生長的微血管形成腫瘤性骨小梁，因此骨破壞區(qū)和軟組織腫塊內(nèi)可見腫瘤骨，這也是骨肉瘤最重要的表現(xiàn)；此外，骨膜反應(yīng)也較為常見。因骨肉瘤惡性程度高，PET 顯像多表現(xiàn)為明顯的放射性攝取增高。病例1 患者的骨破壞區(qū)位于髓腔，股骨的輪廓還較為清晰、規(guī)整，破壞區(qū)亦未見瘤骨生成，且并沒有出現(xiàn)骨肉瘤常見的骨膜反應(yīng)，故與骨肉瘤的典型征象并不相符。Ewing 瘤同樣是常見的骨惡性腫瘤，好發(fā)于10～25 歲的青少年，患者常有發(fā)熱和白細(xì)胞升高等全身癥狀，骨質(zhì)破壞呈篩孔樣，骨膜反應(yīng)明顯，多呈“蔥皮樣”骨膜反應(yīng)。而病例1 患者的臨床癥狀和骨質(zhì)破壞情況均不符合上述表現(xiàn)。骨髓瘤的發(fā)病年齡較大，以多發(fā)型多見，常見“穿鑿樣”和“鉆孔樣”骨質(zhì)破壞，邊緣清晰，周圍無硬化，與病例1 患者骨質(zhì)破壞的特點(diǎn)相差較大。骨惡性纖維組織細(xì)胞瘤呈斑片狀骨破壞區(qū)，輪廓多光整，似良性病變，部分骨質(zhì)破壞區(qū)見“云絮樣”鈣化影，而病例1 患者骨質(zhì)破壞邊緣不規(guī)則、模糊，形態(tài)上并不一致。此外，上述提及的骨惡性腫瘤在行PET 顯像時，多呈明顯的放射性攝取增高，但如病例1 患者的SUVmax高達(dá)40 的較罕見，臨床上較常見于淋巴瘤。郭銳等[5]的研究結(jié)果也證實，骨淋巴瘤的SUVmax較骨轉(zhuǎn)移瘤和骨髓瘤的SUVmax高，但相關(guān)分子學(xué)機(jī)制尚未闡明。骨轉(zhuǎn)移瘤常見于肺癌、乳腺癌和前列腺癌等，多有明確的原發(fā)病灶，且多發(fā)者常見，而病例1 患者并無明確的原發(fā)灶，所以轉(zhuǎn)移瘤的可能性較小。除了惡性病變，還應(yīng)考慮良性病變的可能。病例1 患者的病灶中心位于髓腔，需與骨髓炎[6]相鑒別，急性骨髓炎與淋巴瘤在影像學(xué)上進(jìn)行鑒別較為困難，但前者的臨床癥狀較重，通常有發(fā)熱和血象異常表現(xiàn)；慢性骨髓炎可見骨質(zhì)硬化，周圍伴軟組織腫脹，但一般不會形成軟組織腫塊，且PET 顯像多無明顯的放射性攝取增高。綜上，我們分析了患者的年齡、臨床狀況、實驗室檢查結(jié)果和影像學(xué)特征，與多種常見骨惡性腫瘤及良性病變進(jìn)行鑒別，結(jié)合PET 顯像時少見的高代謝表現(xiàn)，考慮為PBL。PBL 起源于髓腔，腫瘤細(xì)胞通過產(chǎn)生白細(xì)胞介素1（IL-1）、白細(xì)胞介素6（IL-6）和TNF 等細(xì)胞因子，引起局部破骨活動增加、在骨皮質(zhì)沿哈弗管蔓延形成細(xì)小隧道，骨髓腔內(nèi)的淋巴瘤細(xì)胞可通過此通道在病骨四周形成較大腫塊，而骨皮質(zhì)不出現(xiàn)廣泛性破壞[7]。病例1 患者的病灶中心位于髓腔，周圍可見軟組織腫塊，且腫塊與髓腔通過“窗口樣”[8]骨皮質(zhì)破壞區(qū)相連，這也與淋巴瘤細(xì)胞的生長和浸潤方式相符。之后患者在我院經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實為T 細(xì)胞間變性大細(xì)胞淋巴瘤，進(jìn)一步證實了我們的影像學(xué)診斷。

病例2 為中年女性，因背部腫塊入外院檢查，CT 與MRI 結(jié)果均懷疑為轉(zhuǎn)移瘤。實驗室檢查除C 反應(yīng)蛋白水平輕度升高，其余指標(biāo)無明顯異常。PET/CT 全身顯像示左側(cè)第11 后肋骨單發(fā)骨質(zhì)破壞，周圍可見軟組織腫塊，PET 顯像呈明顯的放射性攝取增高。結(jié)合患者年齡和影像學(xué)特點(diǎn)，首先考慮惡性病變，由于未發(fā)現(xiàn)其他明確原發(fā)灶，故考慮為原發(fā)骨惡性腫瘤。骨肉瘤的影像特征已在前文詳述。骨髓瘤多呈“穿鑿樣”骨質(zhì)破壞，邊緣清晰，周圍無硬化，多有廣泛的骨質(zhì)疏松。而病例2 患者的骨破壞區(qū)邊緣模糊，這一特點(diǎn)與骨淋巴瘤的組織病理學(xué)特征相對應(yīng)，從病理切片中可觀察到腫瘤組織呈溶骨性浸潤生長，瘤體中央原有的骨小梁多已溶解消失，周圍仍常見殘留或較完整的骨小梁，這使得其在CT 圖像上表現(xiàn)為骨破壞區(qū)邊緣模糊，與正常骨組織分界不清[9]。良性病變需排除骨結(jié)核，骨結(jié)核較少發(fā)生于肋骨，且周圍多伴有肉芽腫或冷膿腫，與病例2 患者肋骨破壞區(qū)周圍有軟組織腫塊不符。病例2 患者的骨皮質(zhì)尚較完整，病變似起源于髓腔，突破骨皮質(zhì)后向周圍侵犯，無明顯的瘤骨和骨膜反應(yīng)，與上述骨良惡性病變的骨破壞特征均不完全吻合。雖難以做出明確診斷，但結(jié)合患者骨質(zhì)破壞的特征及PET 顯像放射性攝取增高的表現(xiàn)，我們考慮為骨原發(fā)的惡性腫瘤，建議活檢明確組織病理學(xué)類型。之后患者左側(cè)第11 后肋骨腫瘤活檢組織病理學(xué)檢查結(jié)果證實為彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤，這也為我們今后鑒別骨淋巴瘤提供了思路。

以上2 個單發(fā)的骨破壞病灶，雖有明顯的骨質(zhì)破壞，但病灶中心位于髓腔，骨輪廓較完整，骨破壞區(qū)的邊緣模糊，周圍有明顯的軟組織腫塊，且腫塊與骨破壞區(qū)通過“窗口樣”骨皮質(zhì)破壞區(qū)相連，這些影像學(xué)特征均與淋巴瘤的組織病理學(xué)特征相對應(yīng)，具有一定的特征性，但表現(xiàn)多樣化。不同類型淋巴瘤PET 顯像的代謝程度有一定差異，多數(shù)呈放射性攝取增高表現(xiàn)。上述2 例患者的PET 顯像均顯示了明顯的放射性攝取增高，相應(yīng)的細(xì)胞增殖核抗原Ki-67 表達(dá)水平分別為70%和≥80%，與既往研究得出的結(jié)論一致，即淋巴瘤PET 顯像的放射性攝取增高程度與細(xì)胞增殖核抗原Ki-67 的表達(dá)水平呈正相關(guān)[10]。此外，2 例患者的C 反應(yīng)蛋白水平均有不同程度的異常升高，C 反應(yīng)蛋白是由肝臟合成的一種急性期反應(yīng)蛋白，可隨巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等分泌的白細(xì)胞介素6（IL-6）水平的升高而升高。且有研究結(jié)果表明，淋巴瘤治療前C 反應(yīng)蛋白水平的異常升高通常預(yù)示著較短的無進(jìn)展生存期和總生存期[11]。但C 反應(yīng)蛋白水平在多種腫瘤中均可以異常升高，所以，其對于淋巴瘤并沒有特異性。

綜上所述，臨床中出現(xiàn)全身單發(fā)骨質(zhì)破壞時，我們需結(jié)合患者的臨床特征和影像學(xué)表現(xiàn)綜合分析，尤其當(dāng)病灶與常見骨良惡性腫瘤的典型特征不相符時，我們應(yīng)想到少見病甚至罕見病，如PBL 的可能性。與傳統(tǒng)影像學(xué)方法相比，18F-FDG PET/CT 顯像可同時提供病灶的代謝和形態(tài)學(xué)信息，這為我們診斷骨病變，尤其是骨腫瘤性病變提供了有力幫助。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 翟淑丹負(fù)責(zé)臨床及影像資料的收集、論文的撰寫；朱磊、宋秀宇負(fù)責(zé)論文的審閱與校對；張利卜、楊釗負(fù)責(zé)病例與文獻(xiàn)的搜集；徐文貴負(fù)責(zé)命題的提出與設(shè)計、論文的審閱