文/劉強國（棲霞市中醫(yī)醫(yī)院）

近年來，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，我國人民生活發(fā)生了很大變化，人民生活質(zhì)量比過去有了很大提高，人們的觀念也在發(fā)生變化，不再只追求衣食住行等基本需求，而是將注意力轉(zhuǎn)向健康、醫(yī)療等方面，目前，我國因國內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生水平尚難滿足社會主義現(xiàn)代化醫(yī)療的實際需要水平和城鄉(xiāng)人民群眾日趨增長帶來的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療等衛(wèi)生服務需求，導致兩者之間的矛盾日益明顯，不利于社會的穩(wěn)定與和諧，因此，深化醫(yī)療衛(wèi)生改革，提高我國醫(yī)療衛(wèi)生能力，已成為當前醫(yī)療領域亟待解決的首要問題[1]。在醫(yī)院改革的背景下，現(xiàn)有醫(yī)療保險支付方式也得到相應改進，這也能夠為醫(yī)院精細化財務管理提供廣闊的發(fā)展空間，醫(yī)院必須不斷完善和優(yōu)化財務管理體系，為醫(yī)院的長遠發(fā)展奠定良好的基礎。

一、精細化財務管理基本內(nèi)涵

近年來，國家加大了醫(yī)療衛(wèi)生建設力度，我國醫(yī)療衛(wèi)生保障體系日益完善，醫(yī)療機構(gòu)整體服務水平大幅提高，作為我國深化醫(yī)療改革的目標，醫(yī)療保險支付方式改革對醫(yī)院發(fā)展和社會和諧具有重要意義。要增強醫(yī)療保險支付改革的有效性，首先建立完善的控制機制和醫(yī)院導向機制，對醫(yī)院的成本、制度、服務水平等進行全面管理和控制。隨著我國醫(yī)療保險制度改革的深化，醫(yī)療保險制度建設進行了大量優(yōu)化和創(chuàng)新，以順應時代發(fā)展，且由于醫(yī)療保險的支付方式關系到患者的切身利益，而醫(yī)療保險管理環(huán)節(jié)是醫(yī)療保險支付改革的重要部分，為了保護患者的利益，應該加強對醫(yī)院支出的控制，只有這樣才可以有效改革城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險支付管理制度結(jié)構(gòu)，將其結(jié)構(gòu)進行改革之后，就能夠充分提高公立醫(yī)院財務質(zhì)量管理信息化水平，在此基礎上，也可以維護患者的經(jīng)濟利益[2]。對于管理模式而言，精細化財務管理是一種全新的管理模式，其源頭是基于當代企業(yè)管理所產(chǎn)生，以“精細化”為核心，抓住當下企業(yè)發(fā)展的三個關鍵管理問題，精細化醫(yī)院財務管理將貫穿于全院績效管理、績效量化考核、財務信息分析、內(nèi)部風險控制等方面，及時發(fā)現(xiàn)企業(yè)財務管理期間存在的問題，并在發(fā)現(xiàn)之后將存在的問題解決，只有將既定的財務管理方案進行調(diào)整，才可以滿足公立醫(yī)院財務管理的要求。

二、醫(yī)保支付方式改革對公立醫(yī)院財務管理帶來的挑戰(zhàn)

（一）公立醫(yī)院運營經(jīng)濟壓力不斷加大

隨著我國基本醫(yī)療保險覆蓋面的不斷擴大，人們看到了醫(yī)療保險的好處，主動加入醫(yī)療保險的行列。公立醫(yī)院醫(yī)療保險的正常使用是基于其后續(xù)費用支付的系統(tǒng)，醫(yī)院還需要使用大量社會醫(yī)療保險資金，根據(jù)醫(yī)療保險合同的規(guī)定，患者治療時要想支付醫(yī)療保險費用，就只能夠基于醫(yī)療保險規(guī)定的費用進行報銷，而對于一些無法報銷的費用必須由患者提前將費用繳納，預付款后，醫(yī)院將保留相關信息，并在核算預付款金額后，向各級社會保障中心報告，退還醫(yī)療保險預付款，然而，這個過程需要很長時間，通常從醫(yī)院申報開始到醫(yī)院收據(jù)大約需要三個月，如果社保中心出現(xiàn)其他異常情況，可能會導致更長的收款周期。通過近年來相關的調(diào)查數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，近年來，我國實行醫(yī)保支付方式改革之后，各公立醫(yī)院發(fā)生的各種收入情況有一定程度的增加，且醫(yī)院的各類支出也大幅增加，但增長速度緩慢，總體來說，公立醫(yī)院每年的主要收入來源和基本支出略有改善，但公立醫(yī)院收支失衡則更為嚴重，2015年至2020年，公立醫(yī)院收支繼續(xù)呈現(xiàn)出一種穩(wěn)定增長的趨勢，但是可以看出，這種增長趨勢較為緩慢，增長率大幅下降，整體而言，公立醫(yī)院近年的醫(yī)療收支略有現(xiàn)金盈余，但收支平衡日趨嚴重，詳情可見表1[3]。

表1 2015-2020年公立醫(yī)院收支情況（萬元）

（二）DRG支付對醫(yī)院的財務管理造成的影響

隨著我國各項基本大病醫(yī)療保險體系覆蓋范圍不斷擴大，越來越多慢性病的門診患者可以參加醫(yī)療保險。2022年DRG支付適用于員工和居民基本醫(yī)療保險和當?shù)蒯t(yī)院統(tǒng)籌住院基金，這其中并不包括高額救濟基金，仍需要按原規(guī)定繳納生育保險和大量職工救濟金。

一般來說，從社保中心收取的醫(yī)保收入、審查和回報需要一些時間，這些時間對于患者而言較長，通常醫(yī)保費用在正常結(jié)算的情況下，收款周期多為超過3個自然月，而在此期間如果出現(xiàn)一些其他情況，可能會影響收款周期，其中發(fā)生的一些問題包括社?；鸩蛔恪⑸绫Ｖ行脑O立過程中出現(xiàn)財務差錯等，征集周期會較長。而DRG支付可以完善醫(yī)療保險支付機制，控制醫(yī)療費用不合理增長，在一定程度上也可以提高資金使用效率，確保醫(yī)療保險長期可持續(xù)發(fā)展。

此外，也能夠引導參保人員有序就醫(yī)，提高參保人員的就醫(yī)意識和身份認同感。

（三）醫(yī)院現(xiàn)有財務管理模式與醫(yī)保支付方式改革要求不匹配

在時代進步發(fā)展的背景下，我國醫(yī)療保險呈現(xiàn)了一種全新趨勢，其中以多元化、復合化保障體系為主的改革既可以滿足患者對醫(yī)療保險的要求，也可以對公立醫(yī)院未來的財務績效管理提出許多客觀要求，注重監(jiān)督，要求今后公立醫(yī)院采用更精細科學的管理理念?，F(xiàn)如今，對于公立醫(yī)院而言，醫(yī)療機構(gòu)的工作重心應重點放在資金的成本控制上，在管理方面過于注重后續(xù)出現(xiàn)問題的解決方案，而這種模式下往往導致大處方、大檢查等一些不科學不合理現(xiàn)象，這與注重保障質(zhì)量、改變患者醫(yī)療行為、控制好醫(yī)療費用的管理、注重預付款的趨勢背道而馳。隨著整個社會形勢的持續(xù)向好，公立醫(yī)院內(nèi)部整體收支不斷惡化，許多地區(qū)公立醫(yī)院進行的各項財務預算審查工作不到位，例如，一些醫(yī)院日常預算與管理只注重涉及醫(yī)院本身的一部分日常收入費用，而對于所涉及的費用嚴重忽視了院內(nèi)醫(yī)療設備、耗材和各類藥品、器械的采購消耗，在一定程度上影響醫(yī)院財務管理質(zhì)量。

（四）公立醫(yī)院財務預算管理執(zhí)行力度不高

隨著醫(yī)療服務水平的提高，醫(yī)療市場競爭日趨激烈，要想促進公立醫(yī)院財務的競爭能力，就應將存在的問題及時解決，著重加強我國公立醫(yī)院財務管理的日常工作。國家政策的變化意味著公立醫(yī)院從國家獲得的財政支持越來越少，公立醫(yī)院收支不平衡變得越來越嚴重，在這種情況下，公立醫(yī)院更需要切實提高其資金使用率，實現(xiàn)內(nèi)部資源的高效優(yōu)化，旨在進一步在競爭激烈的公立醫(yī)院財務競爭中占據(jù)有利領導地位，然而，目前一些公立醫(yī)院的財務預算在執(zhí)行時還有不同程度的缺乏，還有一些醫(yī)院仍然使用傳統(tǒng)的財務管理模式，只解決醫(yī)院的日常收入和費用，而從根本上忽視了藥品和設備的損失[4]。

（五）財務人員專業(yè)素質(zhì)較低

在我國醫(yī)療保險制度不斷深入的背景下，也對醫(yī)院財務人員的要求有所提升，這不僅要求公立醫(yī)院的財務管理者加強對會計與管理政策的研究，還需要其具備管理信息和操作技巧等更多專業(yè)的知識。但通過對目前我國公立醫(yī)院財務管理人員素質(zhì)分析可以發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段我國許多公立醫(yī)院的財務管理人員其本身的綜合素質(zhì)普遍不高，而在提升自己綜合素質(zhì)方面，并沒有進一步學習國內(nèi)外先進的醫(yī)療保險理論，以及加強對現(xiàn)代財務相關政策進行分析，這不僅無法滿足醫(yī)院對于財務管理人員的要求，也無法促使財務管理人員真正適應未來社會發(fā)展的需要，因此不能適應改革和發(fā)展的需要。

三、公立醫(yī)院財務精細化管理建議

（一）更新財務管理觀念，提高財務管理流程精細化水平

公立醫(yī)院在進行財務精細化管理方面，需要確保各部門之間的職責明確，在財務管理方面，需要基于現(xiàn)代化醫(yī)療財務管理模式的基礎上與時俱進，落實公立醫(yī)院財務管理各項內(nèi)容，建立健全公立醫(yī)院財務績效評估管理與工作機制，醫(yī)院必須始終保持以收支預算平衡管理工作為中心，在更新財務管理觀念方面，就需要將醫(yī)院的醫(yī)療各項財務收支及時納入部門預算管理之中，在財務管理流程精細化方面，需要基于成本控制考核的模式作為企業(yè)發(fā)展的基本目標，將公立醫(yī)院的各項財務資料流向及時掌握在自己手中，從而促進公立醫(yī)院財務管理水平的有效提升。

（二）創(chuàng)新財務預算、分析、績效薪酬等管理方法

一般來說，對于公立醫(yī)院的財務管理而言，其主要內(nèi)容包括財務平衡、績效考核評估等多個環(huán)節(jié)，因此，公立醫(yī)院財務管理部門需要及時找出使醫(yī)院預算等主要控制指標可能發(fā)生變化的內(nèi)在原因，并對存在的問題提出相應解決方案[5]。醫(yī)院還應加強對財務管理計劃和未來財務管理策略的有效分析，在分析之前，可以將傳統(tǒng)財務管理內(nèi)容與現(xiàn)代財務管理工作流程進行比較，創(chuàng)新財務平衡、績效、薪酬等管理方法，落實具體部門職能和直接責任人，不斷優(yōu)化綜合預算管理水平。

（三）加強診療過程中成本控制，完善與醫(yī)保機構(gòu)談判機制

公立醫(yī)院醫(yī)生在日常診療工作中，需要重點加強對于財務成本方面的基本控制，改善收支平衡，鼓勵公立醫(yī)院醫(yī)生對臨床常見病和多發(fā)病定期進行臨床診斷，并相應縮短日平均住院時間。同時，根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療保險政策，加強同一疾病醫(yī)療保險主管部門之間緊密的溝通，必要時組織醫(yī)保部門橫向整合，不斷探索醫(yī)學高新技術，建立健全醫(yī)療保險工作機制，重視大病醫(yī)療保險機制在控制費用支出、調(diào)整醫(yī)療服務、提高臨床醫(yī)療質(zhì)量管理水平等方面發(fā)揮的有利作用。此外，醫(yī)院財務部門要提高業(yè)務能力和整體素質(zhì)，更充分利用專業(yè)管理能力，系統(tǒng)、全面地分析和整理醫(yī)院發(fā)展經(jīng)營中產(chǎn)生的各種財務數(shù)據(jù)，重點控制醫(yī)院收支，醫(yī)院還必須建立專門的藥品和醫(yī)療服務價格監(jiān)測機構(gòu)，結(jié)合國家有關政策，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展制定合理的價格，公布定價方案，明確透明，接受公眾監(jiān)督，是醫(yī)院提高財務風險防范能力的有效途徑，還要對收費工作進行監(jiān)督，堅決避免亂收費等不良現(xiàn)象，充分保護患者權益。

（四）全方面推進《新醫(yī)院財務制度》落地

隨著《新醫(yī)院財務制度》的實施，為我國公立醫(yī)院的發(fā)展起到促進作用，但是，由于醫(yī)院新舊財務制度體系銜接不好，財務信息系統(tǒng)并不完善，因此，各級公立醫(yī)院應根據(jù)新時期醫(yī)院財務制度確定的各項內(nèi)容，結(jié)合當?shù)蒯t(yī)院現(xiàn)狀，公立醫(yī)院全部人員都需要自覺遵守國家有關制度規(guī)定，在既定制度的基礎上，將現(xiàn)有財務管理模式進行轉(zhuǎn)變，建立一些關于審核財務及報銷開支的各類財務制度，批準有關支出、成本核算、實物資產(chǎn)盤點、發(fā)票管理和會計文件管理，發(fā)現(xiàn)改進預決算過程中遇到的財務管理漏洞，結(jié)合財務會計和發(fā)票管理服務現(xiàn)狀，完善公立醫(yī)院財務管理制度。同時，為了將財務管理過程中可能存在的問題及時解決，就需要完善各項財務費用支出管理，以及其中涉及的財務人員崗位責任制，解決財務預算管理中發(fā)現(xiàn)的問題。

（五）充分發(fā)揮信息化在財務核算、費用監(jiān)測控制方面作用

建立健全的醫(yī)療支付保障監(jiān)測信息系統(tǒng)，能夠?qū)崟r監(jiān)控預警分析工作平臺，獲取各種類型醫(yī)保費用在線支付及相關行為的實時數(shù)據(jù)，規(guī)范異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診和遠程診療操作及收費方面的管理行為，定期將門診各類享受醫(yī)保患者可承擔比例的住院醫(yī)療費用、藥品比例、耗材比例、平均門診病人等多個重要指標綜合起來，進行綜合評價與匯總分析，從運營成本監(jiān)控和成本控制、醫(yī)療質(zhì)量、工作執(zhí)行的安全效率以及患者滿意度方面進行全面分析，對涉及整個醫(yī)院業(yè)務體系的運行情況進行準確分析，并在分析之后形成報告反饋評價結(jié)果。同時，將先進醫(yī)學信息技術應用于公立醫(yī)院臨床財務的精細化管理，有助于公立醫(yī)院進一步提高各類醫(yī)療收費總支范圍，借助先進醫(yī)學信息技術的應用可以有效利用就診期間所涉及各項診療費用，而在財務系統(tǒng)的幫助下，可在電腦后臺服務器中完成自動匯總分析及計算，可以大幅度減少或避免因為患者家屬人為或財務操作失誤等造成的經(jīng)濟損失。

（六）加強穩(wěn)定高質(zhì)量的財務人才

首先，公立醫(yī)院主管部門應制定有關薪酬優(yōu)惠政策，吸引大批具有高素質(zhì)或復合型的專業(yè)臨床與財務技術人才，深化校企合作，確保重點高校畢業(yè)生積極為地方市屬公立醫(yī)院改革建設而奉獻；其次，開展會議講座輔導培訓，聘請國內(nèi)或該業(yè)務領域最著名的專業(yè)財務專家，幫助他們能夠快速提高個人財會業(yè)務水平；最后，定期進行獎懲激勵，年底適時組織或舉行一次全市行業(yè)優(yōu)秀企業(yè)財務人才集中表彰大會，調(diào)動企業(yè)財務人員參加各項財稅工作的熱情[6]。同時，需要與國內(nèi)外高校與科研醫(yī)療院所緊密聯(lián)系，建立全方位戰(zhàn)略合作關系，積極為國內(nèi)各公立醫(yī)院業(yè)務建設輸送復合型優(yōu)秀臨床會計人才。

四、總結(jié)

綜上所述，隨著醫(yī)療服務的改革與進步，醫(yī)保支付已經(jīng)成為患者支付的首選模式，為提升公立醫(yī)院財務管理質(zhì)量，醫(yī)院應采取積極的措施，全面控制財務風險，深化財務管理，推動財務管理機制的發(fā)展。這也可以為促進分級診療制度的有效實施發(fā)揮積極作用，加強精細化管理在財務管理中的作用，為我國醫(yī)療保險支付的改革和發(fā)展作出貢獻。