劉春玲，章雪玲

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，社會對醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)特別是專業(yè)素養(yǎng)提出了更高的要求[1]。習(xí)近平總書記提出了思政教育改革創(chuàng)新要堅持顯性教育和隱性教育相統(tǒng)一，挖掘其教學(xué)方式中蘊含的思政教育資源，實現(xiàn)全員全程全方位育人[2]。臨床實習(xí)是護(hù)生走向工作崗位的第一步，是促進(jìn)護(hù)生逐步確立人生信念、強(qiáng)化職業(yè)道德、適應(yīng)護(hù)士角色、獲得全面發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。而以往思政教育往往被等同于思政理論教學(xué)，脫離社會實踐和學(xué)生的成長特點，呈現(xiàn)片面化、碎片化的特征[3]。護(hù)理道德勇氣是護(hù)士堅守護(hù)理道德準(zhǔn)則并嚴(yán)格遵守準(zhǔn)則行事的能力[4]，能使護(hù)士妥善應(yīng)對倫理困境與護(hù)理文化沖突，保障病人安全和維持良好臨床倫理氛圍[5]。但有研究發(fā)現(xiàn)，實習(xí)護(hù)生面對可能對病人護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響的臨床情況時，通常會保持沉默，缺乏進(jìn)行干預(yù)的道德勇氣[6]。因此，本研究旨在探索創(chuàng)新思政教育方式，將思政教育緊密融入護(hù)生臨床護(hù)理實踐教學(xué)全過程，通過組織實習(xí)護(hù)生積極參與到以他們自身為主體的思政教育實踐，探究其對實習(xí)護(hù)生道德勇氣的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年6月—2021年4月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院的92名實習(xí)護(hù)生為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：實習(xí)期間參與過臨床實踐思政教育活動者；具有正常理解和語言表達(dá)能力；知情同意自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：未參與任何臨床實踐思政教育活動及中途變換實習(xí)單位者；近期發(fā)生重大變故、不能完成整個實習(xí)任務(wù)者。年齡(21.74±1.05)歲；男生7人，女生85人；本科78 人，專科14人。

1.2 研究方法

1.2.1 技術(shù)合作性行動研究法[7]研究者深入研究場所與受教育者合作，取得參與者對該研究的興趣以及對研究設(shè)計的知情同意，了解參與者的現(xiàn)狀，發(fā)展一個基于理論框架上的干預(yù)項目，共同推進(jìn)項目的實施，從而改善實踐活動，達(dá)到研究目的。

1.2.2 研究團(tuán)隊 設(shè)置核心工作小組，包括1名思政教育專家、1名學(xué)校教師、1名護(hù)理教研室教師、1名黨支部書記、1名團(tuán)支部書記、1名工會黨支委、2名研究生、2名實習(xí)護(hù)生代表。

1.2.3 項目實施

1.2.3.1 開展臨床案例敘事分析討論 以小組形式開展案例分析討論，實習(xí)護(hù)生圍繞案例所揭示的倫理道德問題展開，充分表達(dá)自己的想法，通過確認(rèn)問題、分析主要的倫理價值沖突，明晰采取什么行動才是最符合護(hù)理道德要求的。利用臨床倫理道德案例讓受教育者更容易接受，深入臨床收集典型倫理道德案例，結(jié)合相關(guān)教學(xué)內(nèi)容，匯編成實習(xí)護(hù)生通俗易懂的呈現(xiàn)方式，使護(hù)生能夠直觀地進(jìn)行判斷分析。引導(dǎo)護(hù)生深入挖掘觸動靈魂的道德品質(zhì)，將責(zé)任意識的培養(yǎng)落實到護(hù)理他人的細(xì)節(jié)中。

1.2.3.2 開展人文榜樣對話 邀請在科研創(chuàng)新、臨床一線、臨床帶教、抗疫工作等方面有突出表現(xiàn)的7名護(hù)理教師開展線下榜樣面對面對話和先進(jìn)典型事例學(xué)習(xí)分享會，真切地增強(qiáng)學(xué)生直觀感受，運用現(xiàn)代化教學(xué)手段進(jìn)行錄課，加深學(xué)生記憶。通過榜樣或先進(jìn)典型事跡所具有的說服力、感染力和號召力，激勵和影響護(hù)生，使護(hù)生受到感染、熏陶并產(chǎn)生共鳴，激發(fā)其仿效之情。

1.2.3.3 開展實踐體驗活動 每周組織護(hù)生參與臨床實踐、志愿服務(wù)、社區(qū)義診或公益活動，由護(hù)生自愿報名參加，將責(zé)任意識的培養(yǎng)落實到為他人服務(wù)的細(xì)節(jié)中，引導(dǎo)護(hù)生遇到各種困難、挫折、阻力等時自覺磨煉道德意志，培養(yǎng)自制能力、抵抗誘惑能力及承受挫折、戰(zhàn)勝困難的能力。并運用“柔濟(jì)護(hù)理”公眾號以文章推送的形式加以倡導(dǎo)，分享實習(xí)護(hù)生在實習(xí)生活中的所思所想、實習(xí)生活中的精彩風(fēng)姿，以及有感染力和正能量的臨床老師事跡，每周發(fā)布1～2篇推文，護(hù)生可在公眾號后臺以留言評論的方式發(fā)表自己的想法，從而引導(dǎo)護(hù)生對不正之風(fēng)予以鞭撻，扶正祛邪，弘揚高尚的護(hù)理道德，使護(hù)生養(yǎng)成良好的道德品質(zhì)的思維和行為習(xí)慣。

1.2.4 效果評價 ①護(hù)理道德勇氣評價：采用護(hù)理道德勇氣量表(Nurses′ Moral Courage Scale,NMCS)，Numminen等[4]編制，由王絲瑤等[8]翻譯，主要用于測量臨床護(hù)士自我評估的道德勇氣。該量表包括道德操守(7個條目)、對病人進(jìn)行良好照護(hù)的承諾(5個條目)、同情心及真正與病人同在(5個條目)、道德責(zé)任(4個條目)4個維度，共21個條目。采用 Likert 5 級評分法計分，“與我完全不符”計1分，“與我較為不符”計2分，“與我有些相符”計3分，“與我較為相符”計4分，“與我完全相符”計5分。量表總分為 21～105 分，得分越高表明護(hù)士的道德勇氣越高。內(nèi)容效度指數(shù)0.910，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.905，各維度 Cronbach′s α系數(shù)為0.778～0.902；折半信度為0.884，各維度折半信度為0.769～0.868；重測信度為0.935，各維度重測信度為0.722～0.837。分別于2020年6月實習(xí)崗前培訓(xùn)第1天和2021年4月實習(xí)結(jié)束時使用NMCS量表調(diào)查實習(xí)護(hù)生，前后各發(fā)放和回收有效量表92份，回收率均為100%。②組織護(hù)生參與思政教育實踐后，每月以反思日記的方式將個人所經(jīng)歷的事、感受及體會記錄下來，深入挖掘觸動護(hù)生內(nèi)心的道德品質(zhì)。每月回收反思報告92份，回收率均為100%。③滿意度調(diào)查：調(diào)查實習(xí)護(hù)生對思政教育實踐的滿意度，分為非常滿意、比較滿意、一般滿意、不滿意。實習(xí)結(jié)束后發(fā)放問卷92份，收回有效問卷92份，有效回收率100%。

2 結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，實習(xí)護(hù)生參與思政教育實踐后的護(hù)理道德勇氣得分高于參與前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。反思日記實時掌握護(hù)生的心理狀態(tài)和實習(xí)動態(tài)，從而開展更有針對性的思政教育。實習(xí)護(hù)生對思政教育實踐的滿意度調(diào)查顯示，非常滿意23人(25.0%)，比較滿意38人(41.3%)，一般滿意28人(30.4%)，不滿意3人(3.3%)，總滿意度為96.7%。

表1 實習(xí)護(hù)生參與思政教育前后護(hù)理道德勇氣得分比較 單位：分

3 討論

3.1 思政教育融入臨床護(hù)理實踐教學(xué)全過程中有助于提升實習(xí)護(hù)生的護(hù)理道德勇氣 本研究結(jié)果顯示，實習(xí)護(hù)生在參與臨床實踐過程的思政教育后，護(hù)理道德勇氣較參與前相比有所提升。道德勇氣是人類道德的重要組成部分，也是當(dāng)今護(hù)理界公認(rèn)的職業(yè)道德和人文主義美德，是人類最早最基本的特征[9]。護(hù)生是護(hù)理事業(yè)的未來和希望，做好她們的思政教育工作，指引她們提高道德勇氣和培養(yǎng)良好的護(hù)理道德，對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人民群眾的生命健康具有重要意義。臨床護(hù)理實踐是提高護(hù)生知識、技能、綜合素質(zhì)，將護(hù)生培養(yǎng)成全面型人才的重要環(huán)節(jié)[10]，因此也是進(jìn)行思政教育的重要環(huán)節(jié)，然而在護(hù)生臨床實習(xí)實際過程中，由于學(xué)校難以管理、臨床教師工作繁忙等因素，導(dǎo)致思政教育不易以一貫之[11]。因此，本研究著眼于護(hù)生臨床實習(xí)這一特殊階段，鼓勵實習(xí)護(hù)生與研究者共同合作進(jìn)行思政教育實踐，堅持顯性教育與隱性教育相統(tǒng)一，主動適應(yīng)護(hù)生實習(xí)階段的特點和其自身的個性化需求，使實習(xí)護(hù)生能夠?qū)嶋H參與到其中，表達(dá)自己的需求，切身體驗思政教育實踐，從而將道德責(zé)任意識落實到臨床實踐和為他人服務(wù)的細(xì)節(jié)中，自覺磨煉道德意志，促進(jìn)護(hù)理道德勇氣的提升。

3.2 思政教育的多樣化形式及融入?yún)⑴c式教學(xué)法有助于提升思政教育吸引力及護(hù)生的滿意度 參與式教學(xué)是指全體師生共同努力，建立民主、和諧、熱烈的教學(xué)氛圍，讓所有學(xué)生都擁有參與機(jī)會的一種學(xué)習(xí)方式，是一種需要合作才能完成教學(xué)目標(biāo)的教學(xué)法[1]。目前思政教育存在著教育目標(biāo)模糊、教育過程互動性較差、教育內(nèi)容相對固化、教育形式創(chuàng)新性不足等問題[12]。本研究從臨床案例分析、人文榜樣對話、實踐體驗等多樣化形式將思政教育緊密融入臨床護(hù)理實踐教學(xué)全過程，實習(xí)護(hù)生作為受教育者與研究者共同合作開展思政教育實踐，護(hù)生實際參與其中，表達(dá)自己的需求，切身體驗思政教育實踐、學(xué)以致用，實習(xí)護(hù)生參與積極性強(qiáng)，總體滿意度高。臨床案例敘事分析選取護(hù)生感興趣的、真實經(jīng)歷的臨床實踐典型案例等作為案例分析討論素材，并設(shè)計匯編成實習(xí)護(hù)生通俗易懂的呈現(xiàn)方式，采用小組形式進(jìn)行自由、充分地討論分析，提高護(hù)生主動學(xué)習(xí)的興趣，促進(jìn)護(hù)生學(xué)以致用。臨床案例分析討論是指組織護(hù)理實習(xí)生對臨床典型案例進(jìn)行分析、交流與多維度討論,以訓(xùn)練和培養(yǎng)學(xué)生在真實臨床環(huán)境下進(jìn)行多角度、全方位分析、思考并解決問題的能力[13]。實習(xí)護(hù)生在臨床案例討論分析的過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，直觀地進(jìn)行判斷分析，較為真切地增強(qiáng)護(hù)生直觀感受，引導(dǎo)護(hù)生深入挖掘觸動靈魂的道德品質(zhì)，將責(zé)任意識的培養(yǎng)落實到臨床實踐護(hù)理他人的細(xì)節(jié)中。人文榜樣對話邀請在科研創(chuàng)新、臨床一線、臨床帶教、抗疫工作等方面有突出表現(xiàn)的護(hù)理教師與實習(xí)護(hù)生進(jìn)行面對面對話和先進(jìn)典型事例學(xué)習(xí)分享會，讓實習(xí)護(hù)生能夠充分與臨床人文榜樣老師進(jìn)行交流互動，使護(hù)生真切受到感染、熏陶并產(chǎn)生共鳴。護(hù)生的模仿性強(qiáng)、可塑性大，在實習(xí)階段對于護(hù)理職業(yè)的認(rèn)識還處于懵懂階段，尚處于從護(hù)生向護(hù)士角色轉(zhuǎn)變的初始階段，臨床思維和評判能力還比較薄弱，道德勇氣容易受到各種各樣因素的影響。邵鴦鳳等[14]研究顯示，榜樣教育有利于加深護(hù)生對護(hù)理職業(yè)的認(rèn)知，對提升職業(yè)素養(yǎng)起到良好的效果。Bickhoff等[15]提出有必要探索和提供護(hù)生如何在臨床實習(xí)中表現(xiàn)出道德勇氣的正面例子。通過榜樣或先進(jìn)典型事跡所具有的說服力、感染力和號召力，能夠激勵和影響護(hù)生，弘揚高尚的護(hù)理道德，引導(dǎo)護(hù)生向先進(jìn)人物學(xué)習(xí)，從而推動護(hù)生護(hù)理道德勇氣的提升。實踐體驗使護(hù)生在參與人文實踐的過程中挖掘自己的優(yōu)勢和找出自身存在的不足之處，從而提高自身的道德勇氣和專業(yè)素養(yǎng)。 Cruess等[16]研究指出實踐學(xué)習(xí)對于獲得知識和技能以及職業(yè)身份認(rèn)同至關(guān)重要。

3.3 通過反思日記能實時掌握護(hù)生的心理狀態(tài)和實習(xí)動態(tài)，從而開展有針對性的思政教育 本研究從護(hù)生的反思日記中提煉出帶教老師言傳身教、學(xué)生自我反思、身邊正能量事件是影響護(hù)生護(hù)理道德勇氣的主要因素，圍繞護(hù)生反思體會傳遞出來的反饋信息，及時對思政教育實踐做出改進(jìn)以及調(diào)整，開展針對性的思政教育，更有效引導(dǎo)護(hù)生深入挖掘觸動靈魂的道德品質(zhì)，堅定道德信念，從而促進(jìn)實習(xí)護(hù)生道德勇氣的提升。反思日記是指通過讓實習(xí)護(hù)生在臨床實踐中以日記記錄的形式對所學(xué)知識和所獲得的經(jīng)驗進(jìn)行反思的一種教學(xué)方法[17]。護(hù)生在臨床學(xué)習(xí)的過程中通過對自身的反思，挖掘自己的優(yōu)勢和找出自身存在的不足之處，將自己在臨床實習(xí)中不敢于表達(dá)的真實感受通過此種方式傳遞出來，有利于臨床帶教老師實時掌握護(hù)生的心理狀態(tài)和實習(xí)動態(tài)。

綜上所述，將思政教育融入臨床護(hù)理實踐教學(xué)全過程，適應(yīng)實習(xí)階段護(hù)生特點，突出以護(hù)生為主體，貼合臨床護(hù)理文化和人文實踐，使思政教育更具吸引力和更加多元化，不僅有利于提升實習(xí)護(hù)生的護(hù)理道德勇氣，也有利于提高他們對護(hù)理文化和思政教育的認(rèn)知度和滿意度，可為思政教育方式的改革創(chuàng)新提供參考，但仍需結(jié)合時代發(fā)展不斷開拓更多護(hù)理文化培養(yǎng)與思政教育相融合的思政素材與思政方法，使思政教育真正起到立德樹人的成效，培養(yǎng)道德趨于完善的護(hù)理應(yīng)用型人才。