陳 迪，張 耀，胥慧慧，展翅飛，宋孟澤

不孕癥的定義是在12個(gè)月規(guī)律的、無保護(hù)措施的性交后未能建立臨床妊娠[1]。不孕癥約影響全球8%～12%的育齡夫婦[2]，我國不孕癥總體患病率為 5.7%[3]。不孕癥已成為世界性難題。體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)及其衍生技術(shù)的發(fā)展為不孕癥病人成功妊娠提供了一種有效的治療方法[4]，但仍然有相當(dāng)一部分病人經(jīng)歷多次的IVF-ET而無法獲得妊娠,病人不僅承受著生育壓力和身體不適的困擾，更面臨著因不孕和IVF-ET失敗帶來的病恥感等心理痛苦。病恥感(stigma)又稱羞辱感、污名感，被定義為一種與社會(huì)上的他人不同、違反社會(huì)規(guī)范的消極感受[5]。有研究表明，病恥感有可能剝奪病人的社會(huì)支持，并導(dǎo)致抑郁、焦慮和壓力及關(guān)系問題[6-8]。它還可能造成心理障礙、自尊和自我效能感下降[9]。因此，病人如何看待不孕及IVF-ET的不如意顯得尤為重要。自我關(guān)懷(self-compassion)由Neff[10]于2003年第一次提出，包括善待自己(self-kindness)、共通人性(common humanity)和靜觀(mindfulness)3個(gè)成分，高自我關(guān)懷的個(gè)體在面對痛苦或失敗時(shí)以溫暖和不評判的方式回應(yīng)自己，能夠認(rèn)識到生活中的困難、錯(cuò)誤和不完美都是共同的人類經(jīng)歷的一部分，會(huì)對痛苦持開放的態(tài)度，能與之拉開距離，而不試圖改變或避免痛苦。有學(xué)者認(rèn)為，自我關(guān)懷是不孕癥病人有效的情緒應(yīng)對策略，高自我關(guān)懷的病人抑郁焦慮癥狀較輕[11]。自我關(guān)懷在國內(nèi)IVF-ET女性病人中研究有限。本文擬探討IVF-ET女性病人病恥感現(xiàn)狀及自我關(guān)懷的關(guān)系研究，以期尋找更科學(xué)的方法，為IVF-ET女性病人提供更有效的心理支持。幫助其合理應(yīng)對不孕及IVF-ET失敗的應(yīng)激。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣的方法，選取2021年6月—2021年11月于河南省某醫(yī)院的生殖醫(yī)學(xué)中心門診就診的230例IVF-ET女性病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織(WHO)的不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②女性，年齡18歲以上；③IVF-ET周期中病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有精神病史或認(rèn)知障礙；②合并有其他身體疾病，如高血壓、糖尿病等。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 該調(diào)查表由人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料組成。人口學(xué)資料包括年齡、民族、職業(yè)、文化程度、家庭月收入、宗教信仰、居住地等，疾病相關(guān)資料包括不孕原因、不孕時(shí)長、既往流產(chǎn)史、移植次數(shù)、治療花費(fèi)等疾病相關(guān)資料。

1.2.1.2 女性不孕癥病恥感量表(The Infertility Stigma Scale,ISS) 由Fu等[12]編制，是用于測量女性不孕癥病人病恥感的特異性量表，包含自我貶損 (7個(gè)條目)，社會(huì)退縮(5個(gè)條目)，周圍人群的羞辱(9個(gè)條目)，家庭的羞辱 (6個(gè)條目)4個(gè)維度，共27個(gè)條目。均為正向條目且均采用Likert 5級評分。量表的得分范圍為27～135分，得分越高代表病恥感水平越高?？偭勘砑案骶S度的Cronbach′s α系數(shù)為0.77～0.94，總量表的分半信度為0.90，重測信度為0.91，專家評定的內(nèi)容效度為0.92。量表產(chǎn)生的4個(gè)因素與理論構(gòu)建基本相符，具備較好的建構(gòu)效度。量表與社會(huì)支持評定量表、自尊量表及家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷有較高的相關(guān)性，有較好的校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度 。

1.2.1.3 自我關(guān)懷量表(Self-Compassion Scale,SCS) 由美國德克薩斯大學(xué)心理學(xué)家Neff[10]于2003年研發(fā)，包括善待自己、自我評判、共通人性感、隔離、覺知當(dāng)下和過度沉迷6個(gè)維度、26 個(gè)條目。條目均采用 Likert 5 級計(jì)分，從“從不如此”到“總是如此”分別計(jì)1～5 分，其中自我評判、隔離和過度沉迷3個(gè)維度反向計(jì)分。總分為6個(gè)維度得分之和。量表總得分范圍為26～130分。得分越高表明自我關(guān)懷水平越高。中文版量表由陳健等[13]翻譯和修訂，總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.84，各分量表在0.51～0.70?？偭勘淼闹販y信度系數(shù)為0.89，各分量表在0.62～0.79，具有較好的信效度。

1.2.2 資料收集方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的本科學(xué)歷護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷發(fā)放前向病人說明此次調(diào)研的目的和問卷內(nèi)容，并告知填寫的注意事項(xiàng)，以爭取病人的同意。病人同意后以問卷星的方式自行填寫問卷，本研究共發(fā)放問卷238份，回收有效問卷230份，有效回收率96.6%。

2 結(jié)果

2.1 IVF-ET病人一般資料 230例IVF-ET病人中，年齡中位數(shù)32歲；月收入≤5 000元125例，5 001～10 000元57例，>10 000元48例；無宗教信仰208例，有宗教信仰22例；居住地在城鎮(zhèn)122例，農(nóng)村108例；文化程度：小學(xué)、初中59例，高中、?？?00例，本科及以上71例；不孕不育原因?yàn)槟蟹揭蛩?6例，女方因素102例，雙方因素42例，不明原因60例；既往有流產(chǎn)史110例，無流產(chǎn)史120例；不孕時(shí)間的中位數(shù)4年；不孕不育花費(fèi)中位數(shù)70000元；移植次數(shù)中位數(shù)2次。

2.2 IVF-ET病人病恥感和自我關(guān)懷得分 本研究結(jié)果顯示，IVF-ET女性病人病恥感總分61.50(39.00,82.00)分，各維度平均得分由高到低依次為社會(huì)退縮維度、自我貶損維度、周圍人群的羞辱維度、家庭的羞辱維度。IVF-ET女性病人自我關(guān)懷總分87.00(78.00,100.00)分，各維度平均得分由高到低依次為善待自己維度、覺知當(dāng)下維度、共通人性感維度、過度沉迷維度、隔離維度、自我評判維度。見表1。

表1 IVF-ET病人病恥感和自我關(guān)懷得分[M(P25,P75),n=230] 單位：分

2.3 IVF-ET病人自我關(guān)懷和病恥感相關(guān)性 IVF-ET病人自我關(guān)懷總分與病恥感總分及各個(gè)維度呈負(fù)相關(guān)。善待自己及SCS總分與病恥感總分及各維度得分呈負(fù)相關(guān)，自我評判、隔離、過度沉迷維度與病恥感總分及各個(gè)維度呈正相關(guān)，見表2。

表2 IVF-ET病人自我關(guān)懷和病恥感相關(guān)性分析

2.4 IVF-ET病人病恥感影響因素分析 單因素分析顯示，月收入、居住地、文化程度、不孕不育時(shí)長、不孕不育花費(fèi)、移植次數(shù)、SCS總分是 IVF-ET病人病恥感影響因素。進(jìn)行多因素分析顯示，月收入、不孕不育花費(fèi)和SCS總分是 IVF-ET病人病恥感影響因素。

表3 IVF-ET病人病恥感單因素和多因素分析

3 討論

3.1 IVF-ET病人病恥感現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，IVF-ET女性病人病恥感得分61.50(39.00,82.00)分，均分2.28(1.44,3.04)分，處于中等水平。社會(huì)退縮維度和自我貶損維度平均得分高于家庭的羞辱維度和周圍人群的羞辱維度，說明病人的病恥感受自身因素影響大于家庭和周圍人群這些外部因素，與姜瓔釗等[14-16]的研究結(jié)果一致。分析原因如下。①結(jié)婚生子被認(rèn)為是順其自然的事情，一直不孕會(huì)受到長輩同事朋友等的關(guān)心和催促，病人羞于向外界表達(dá)自己的不孕事實(shí)和助孕經(jīng)歷，從而產(chǎn)生遠(yuǎn)離人群的想法。尤其是身邊同齡人有孩子后，并過多討論育兒話題，會(huì)加劇病人求子的渴望和內(nèi)在的羞愧感及焦慮情緒，為了避免外在刺激，產(chǎn)生社會(huì)退縮。②頻繁往返醫(yī)院可能造成病人身心疲憊，加之工作生活各方面需要平衡，病人可能用于社交的精力和時(shí)間減少。③家庭是病人的支持來源。丈夫在保護(hù)妻子免受來自他人，尤其是姻親的語言和行為壓力方面扮演著最重要的角色[17]。選擇IVF-ET是夫妻雙方的共同決策，他們需要面臨經(jīng)濟(jì)的壓力、輔助生殖的不確定性和失敗可能。這些挑戰(zhàn)可能促使夫妻二人團(tuán)結(jié)，因而病人感受到來自家庭和周圍人的羞辱較少。臨床中可為病人開設(shè)健康教育課堂，講解不孕和輔助生殖的相關(guān)理論知識，提高病人對疾病和輔助生殖技術(shù)的科學(xué)認(rèn)知。鼓勵(lì)病人與人連接，獲得更多的支持力量。運(yùn)用科學(xué)的心理干預(yù)措施調(diào)整病人對不孕的不合理認(rèn)知，降低病人的病恥感水平。積極調(diào)動(dòng)丈夫的角色，充分發(fā)揮丈夫在參與病人就診、心理疏導(dǎo)中的積極作用。

3.2 IVF-ET病人病恥感影響因素分析 本研究結(jié)果顯示，納入的13個(gè)變量中僅月收入、不孕不育花費(fèi)是IVF-ET女性病人病恥感的影響因素。月收入低的病人病恥感高，結(jié)果與姜瓔釗等[14]研究一致。不孕不育花費(fèi)高的病人，病恥感水平高。IVF-ET 治療費(fèi)用昂貴，不僅包括輔助生殖藥物促排、取卵、移植等過程的直接成本,還包括往返醫(yī)院的交通費(fèi)用、住宿費(fèi)用等間接成本[18]。在我國,IVF-ET治療未被納入醫(yī)保范圍，病人承擔(dān)了全部費(fèi)用。本次調(diào)查230例病人中月收入≤5 000元占54.35%。相對于IVF-ET的高昂費(fèi)用，收入水平低，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，影響病人的病恥感水平。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡可能考慮病人的個(gè)體情況，為病人選擇成本合理、效果好的方案，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少壓力，進(jìn)而降低病人病恥感。居住地、文化程度、不孕時(shí)長、流產(chǎn)史、不孕原因、是否已有子女、移植次數(shù)并未顯著影響病人的病恥感水平，證實(shí)了生兒育女對中國女性的重要性，無法生育普遍會(huì)對女性造成羞愧，并不會(huì)因文化程度高、已有子女、不孕原因等因素削弱。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)視不孕女性為一個(gè)共同的群體，在探索個(gè)體化干預(yù)的同時(shí)，也開發(fā)同質(zhì)化的干預(yù)策略，可嘗試探索如何將同伴教育、團(tuán)體心理治療、自我關(guān)懷訓(xùn)練等應(yīng)用到病人群體中。

3.3 IVF-ET女性自我關(guān)懷和病恥感的相關(guān)性 本研究中病人的自我關(guān)懷總分與病恥感總分呈負(fù)相關(guān)，說明自我關(guān)懷程度越高，病恥感水平越低。研究發(fā)現(xiàn)，善待自己與病恥感總分及各維度得分呈負(fù)相關(guān)，病人在面對IVF-ET失敗時(shí)以善意回應(yīng)自己，覺察到自己的身體情緒狀態(tài)，感知到的病恥感較少；自我評判、隔離、過度沉迷維度與病恥感總分及各個(gè)維度得分呈正相關(guān)，自我攻擊、封閉自己、過度沉浸在負(fù)性情緒中，病人會(huì)感受到高的病恥感。國外有類似的研究顯示，原發(fā)性不孕癥婦女所經(jīng)歷的痛苦因自我關(guān)懷而減輕[19]。有研究顯示，自我關(guān)懷是一種抵御自我責(zé)備或因不孕而受到社會(huì)責(zé)備的一種彈性形式[20]。因此加強(qiáng)自我關(guān)懷訓(xùn)練，提升自我關(guān)懷水平對降低IVF-ET女性病恥感病人尤為重要。目前比較經(jīng)典的自我關(guān)懷訓(xùn)練方法是由Germer等[21]研發(fā)的靜觀自我關(guān)懷8周課，此課程每周開展1次，每次2.5 h，持續(xù)8周，傳授各種不同的靜觀及自我關(guān)懷方法，例如給予慈愛話語、自我關(guān)懷呼吸等正式練習(xí)和放松觸摸、腳底靜觀等非正式練習(xí)，鼓勵(lì)參與者每天練習(xí)至少40 min。此課程對參與者沒有年齡、學(xué)歷、疾病情況的要求，因此也適用于IVF-ET女性病人。臨床中可以在靜觀自我關(guān)懷8周課的基礎(chǔ)上結(jié)合本中心的實(shí)際，探索適合IVF-ET女性病人自我關(guān)懷訓(xùn)練的模式，以期提升病人自我關(guān)懷能力，進(jìn)而降低病人的病恥感水平。

IVF-ET病人是臨床中不容忽視的群體。本研究結(jié)果顯示IVF-ET女性病人自我關(guān)懷和病恥感處于中等水平，自我關(guān)懷與病恥感密切相關(guān)，提高自我關(guān)懷水平，可以降低病人病恥感。因此，在臨床中應(yīng)實(shí)施科學(xué)干預(yù)計(jì)劃，提升病人的自我關(guān)懷水平，減輕疾病及輔助生殖帶來的病恥感。另外，本研究為單中心研究，僅局限于河南省1所醫(yī)院的IVF-ET女性病人，可能具有一定的偏倚，以后的研究可進(jìn)一步拓寬地域范圍及樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證病恥感水平的影響因素及與自我關(guān)懷的相關(guān)性。