林麗君，王秋婷，何軍明，周春姣

近年來，原發(fā)性肝癌成為發(fā)病率較高的一種惡性腫瘤，我國(guó)肝癌病人發(fā)病數(shù)占全球病例的46.7%[1]。有研究表明我國(guó)肝癌確診后病人5年生存率不足15%[2]。目前，肝癌在我國(guó)常見惡性腫瘤排名第四位，腫瘤致死病因排名第二位[3],我國(guó)每年新發(fā)肝癌約40萬例[4]。研究表明，我國(guó)肝癌的主要病因是肝硬化和未進(jìn)行抗病毒治療的慢性乙型肝炎[5]。要從總體上降低我國(guó)肝癌發(fā)病率和提高我國(guó)肝癌的5年生存率，需提高公眾對(duì)肝癌的認(rèn)識(shí)和重視程度，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，抓住最佳治療時(shí)間。有研究指出，中西醫(yī)防治肝癌能夠發(fā)揮中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)作用，減輕病人術(shù)后或癌變并發(fā)癥，提高其生活質(zhì)量[6]。目前相關(guān)科普宣教內(nèi)容缺乏系統(tǒng)性，公眾對(duì)其認(rèn)知局限，存在誤區(qū)。有學(xué)者表示，我國(guó)醫(yī)學(xué)科普網(wǎng)絡(luò)建設(shè)存在科普活動(dòng)形式不足、人力資源匱乏等問題，應(yīng)該利用新媒體創(chuàng)新科普形式、建立醫(yī)學(xué)科普資源整合與共享機(jī)制等提高我國(guó)醫(yī)學(xué)科普水平和科普效果[7]。因此，本研究擬通過德爾菲法構(gòu)建中西醫(yī)互補(bǔ)防治肝癌科普宣教指標(biāo)體系，為肝癌科普宣教欄目的制定提供理論框架，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”創(chuàng)新科普模式，使肝癌病人及家屬正確認(rèn)識(shí)相關(guān)疾病的預(yù)防治療，同時(shí)引導(dǎo)公眾系統(tǒng)認(rèn)識(shí)和重視肝癌的防治。

1 對(duì)象與方法

1.1 成立課題小組 課題小組共包含7名成員，其中包括省級(jí)三級(jí)甲等中醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師1人，副主任醫(yī)師1人，主治醫(yī)師1人，中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理學(xué)研究生導(dǎo)師1人，副主任護(hù)師1人，研究生2人，小組成員學(xué)歷均為本科及以上。課題小組負(fù)責(zé)的主要任務(wù)包括文獻(xiàn)研究、構(gòu)建指標(biāo)條目、遴選咨詢專家、編制咨詢問卷、實(shí)施專家咨詢、統(tǒng)計(jì)分析專家意見，最終形成中西醫(yī)結(jié)合防治肝癌科普宣教指標(biāo)體系。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 編制專家咨詢問卷

1.2.1 構(gòu)建指標(biāo)條目 運(yùn)用文獻(xiàn)研究法及參考《原發(fā)性肝癌的分層篩查與檢測(cè)指南(2020年版)》[5]、《肝癌肝切除圍手術(shù)期管理中國(guó)專家共識(shí)(2021年版)》[8]、《原發(fā)性肝癌二級(jí)預(yù)防共識(shí)(2021年版)》[9]等指南或共識(shí)，初步擬訂中西醫(yī)互補(bǔ)防治肝癌科普宣教指標(biāo)，包括5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、22項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、49項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。

1.2.2 擬定專家咨詢表 ①課題研究目的及方法、填表說明及課題組的聯(lián)系方式等。②問卷主體包含2個(gè)部分。第一部分由指標(biāo)條目判定表和中西醫(yī)互補(bǔ)防治肝癌科普宣教指標(biāo)條目咨詢表組成；指標(biāo)條目判定表的重要程度評(píng)分按照Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行賦值，分為不重要、不太重要、一般重要、重要及很重要5個(gè)等級(jí)，分別賦予1分、2分、3分、4分、5分；咨詢表中每個(gè)指標(biāo)條目包括備選指標(biāo)、重要性評(píng)分、刪除及專家修改意見。第二部分為專家情況調(diào)查表，包括專家基本資料及權(quán)威程度調(diào)查。專家基本資料包括年齡、性別、職務(wù)、職稱、工齡、學(xué)歷、工作性質(zhì)等。專家權(quán)威程度調(diào)查表由內(nèi)容熟悉程度自評(píng)表和判斷依據(jù)自評(píng)表構(gòu)成。內(nèi)容熟悉程度自評(píng)表包括不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、熟悉、很熟悉。判斷依據(jù)自評(píng)表包括理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、參考文獻(xiàn)及直觀感覺4個(gè)維度。

1.3 實(shí)施德爾菲法[10]

1.3.1 遴選咨詢專家 為了保證所咨詢專家具有代表性和可靠性，經(jīng)文獻(xiàn)研究和課題小組討論，決定采用目的抽樣法選取來自全國(guó)15所三級(jí)甲等醫(yī)院的16名肝膽外科專家，專家工作領(lǐng)域涉及護(hù)理管理、臨床護(hù)理、臨床醫(yī)學(xué)等。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：①學(xué)歷為本科及以上；②職稱為中級(jí)職稱及以上；③肝膽外科專科工作年限10年以上；④專家參與積極性高，自愿配合完成本研究。

1.3.2 實(shí)施德爾菲法 2021年3月—2021年5月以電子郵件的方式發(fā)送和回收咨詢問卷，共進(jìn)行兩輪咨詢。第一輪咨詢結(jié)束后，針對(duì)專家提出的意見進(jìn)行匯總、修改與反饋，經(jīng)課題小組討論分析，完善問卷內(nèi)容，形成第二輪專家咨詢問卷，同樣方法直至專家意見基本趨于一致，則結(jié)束咨詢。兩輪專家咨詢的指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)為：重要性賦值均數(shù)≥3.5，變異系數(shù)≤0.25的指標(biāo)入選[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 14.1.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。描述性分析用頻數(shù)、滿分比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，專家積極程度用有效應(yīng)答率表示，專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，Cr為熟悉程度系數(shù)(Cs)和判斷系數(shù)(Ca)的算術(shù)均數(shù)表示，專家意見集中程度用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，專家意見協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)(CV)和Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 本研究邀請(qǐng)的16名專家來自廣東省、上海市、四川省等省市的三級(jí)甲等醫(yī)院，專家年齡在(43.33±5.86)歲，工作時(shí)間(20.2±8.5)年。專家的一般資料見表1。

表1 專家基本資料(n=16)

2.2 專家積極性 第一輪專家函詢問卷發(fā)放16份問卷，回收問卷16份，有效回收率為100.00%；第二輪專家函詢問卷發(fā)放16份問卷，回收問卷15份，有效回收率為93.75%。第一輪專家函詢中有8名專家提出建設(shè)性意見，占比50.00%；第二輪函詢有5名專家提出建設(shè)性意見，占33.33 %；兩輪函詢中，有13名專家提出修改意見。表明專家參與的積極性較高。

2.3 專家權(quán)威性程度 本研究采用權(quán)威系數(shù)表示專家權(quán)威程度，權(quán)威系數(shù)用判斷系數(shù)及熟悉程度系數(shù)表示，兩輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.934和0.927，兩輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)均>0.70[12]，表明參與本研究的專家權(quán)威性較高，函詢結(jié)果可靠。統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。

表2 專家權(quán)威程度結(jié)果

2.4 專家意見集中程度 兩輪專家函詢各級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)分別為3.63～4.94和3.67～4.80，標(biāo)準(zhǔn)差分別為0.25～0.89和0.08～1.02。均數(shù)越大說明指標(biāo)越重要，重要性賦值均數(shù)均≥3.5，說明專家意見集中程度較高。

2.5 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度由變異系數(shù)與Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)表示。第一輪中的一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.157,0.220,0.162。第二輪中的一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.054,0.263,0.201。兩輪整體指標(biāo)的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.191和0.215(P<0.001)。Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)越大，表明專家對(duì)指標(biāo)的認(rèn)同度越好。兩輪咨詢的變異系數(shù)分別為0.05～0.24和0.08～0.25。變異系數(shù)越小說明專家間的協(xié)調(diào)程度越高。兩輪函詢專家意見結(jié)果一致性較高，專家評(píng)估結(jié)果可信可取。

2.6 專家咨詢結(jié)果 第一輪函詢結(jié)束后，專家提出修改意見共有39條；根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)研究和課題研究小組討論，對(duì)二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)進(jìn)行意見采納的條目分別為2條、21條。第一輪函詢結(jié)果顯示，一級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為4.31～4.94，變異系數(shù)為0.05～0.18；二級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為3.69～4.75，變異系數(shù)為0.10～0.23。二級(jí)指標(biāo)予以采納的專家意見有2條，包括將“肝癌流行病學(xué)”分為2項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，分別為“肝癌病因與誘因”“肝癌流行病學(xué)”；一級(jí)指標(biāo)“基礎(chǔ)知識(shí)”下增加二級(jí)指標(biāo)“肝癌的病理分型”。三級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為3.63～4.75，變異系數(shù)為0.13～0.24。三級(jí)指標(biāo)予以采納的專家意見有21條，包括二級(jí)指標(biāo)“肝癌流行病學(xué)”下的三級(jí)指標(biāo)增加“流行病學(xué)的地域分布特征”；把三級(jí)指標(biāo)“早期篩查：B超、肝功能、甲胎蛋白(AFP)、乙型肝炎兩對(duì)半/乙型肝炎病毒(HBV)-DNA定量、CT、核磁共振成像(MRI)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET-CT)”修改為“早期篩查：B超、肝功能、AFP、乙型肝炎兩對(duì)半/HBV-DNA定量”及“專科檢查：CT,MRI,PET-CT等”；三級(jí)指標(biāo)“?？茩z查”中增加血清AFU(巖藻糖苷酶)單列測(cè)量；三級(jí)指標(biāo)“就診指導(dǎo)：肝膽外科、肝病內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科”修改為“初次就診可至肝膽門診，如需完善相關(guān)檢查可至肝膽外科就診，如腫瘤已轉(zhuǎn)移可至肝病內(nèi)科/腫瘤內(nèi)科/介入科/感染科/康復(fù)科/中醫(yī)科進(jìn)行會(huì)診”。

第二輪咨詢結(jié)果顯示，一級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為4.53～4.80，變異系數(shù)為0.08～0.16；二級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為3.67～4.80，變異系數(shù)為0.10～0.24；三級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為3.93～4.80，變異系數(shù)為0.08～0.25。一級(jí)指標(biāo)與二級(jí)指標(biāo)無刪除、無修改，專家意見趨于一致；專家提出修改意見共有7條，予以采納的意見有5條，“?？茩z查”中增加“超聲造影檢查”；“就診指導(dǎo)”中增加“肝癌早篩門診”；刪除“肝癌病理類型”中涉及的治療方案。兩輪咨詢結(jié)束后對(duì)指標(biāo)進(jìn)行整理，最終形成包含5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、23項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、49項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的中西醫(yī)結(jié)合防治肝癌科普宣教指標(biāo)體系。見表3。

表3 第二輪咨詢結(jié)果

(續(xù)表)

3 討論

3.1 中西醫(yī)互補(bǔ)防治肝癌科普宣教指標(biāo)體系具有較好的系統(tǒng)性、科學(xué)性、實(shí)用性 本研究嚴(yán)格按照德爾菲法的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施專家咨詢，邀請(qǐng)的專家在肝癌專科領(lǐng)域內(nèi)具有較高的專業(yè)水平和豐富的經(jīng)驗(yàn)，工作經(jīng)驗(yàn)均在10年以上，56.25%的專家具有20年以上的工作經(jīng)驗(yàn)，專家均是來自三級(jí)甲等醫(yī)院肝膽外科及肝病專科的護(hù)理管理專家、臨床護(hù)理專家和臨床醫(yī)師、臨床中醫(yī)師。目前，尚未有系統(tǒng)的中西醫(yī)互補(bǔ)防治肝癌科普相關(guān)的研究發(fā)表，病人及家屬對(duì)于肝癌的認(rèn)識(shí)與了解途徑較少，網(wǎng)上相關(guān)科普內(nèi)容良莠不齊，部分內(nèi)容缺乏科學(xué)證據(jù)，導(dǎo)致部分肝癌病人在治療過程中受錯(cuò)誤引導(dǎo)盲目服用含有肝臟毒性的“偏方”導(dǎo)致肝臟損傷加重。系統(tǒng)、科學(xué)地將有關(guān)肝癌的中西醫(yī)互補(bǔ)防治相關(guān)知識(shí)以通俗易懂的宣教形式科普給大眾意義重大。本研究后期擬將中西醫(yī)結(jié)合防治肝癌科普宣教指標(biāo)體系運(yùn)用于臨床科普欄目建設(shè)，一方面可通過改變公眾的觀念，使其改善生活方式，預(yù)防肝癌的發(fā)生，可減少醫(yī)療費(fèi)用的支出，減輕家庭負(fù)擔(dān)；一方面，可引導(dǎo)病人正確積極配合治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信念。

3.2 中西醫(yī)互補(bǔ)防治肝癌科普宣教指標(biāo)體系中中醫(yī)特色突出 中西醫(yī)結(jié)合防治肝癌科普宣教指標(biāo)體系參考中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)制定的《原發(fā)性肝癌病人指南(2021年版)》，以基礎(chǔ)知識(shí)、預(yù)防措施、就診指南、治療方式和康復(fù)調(diào)養(yǎng)為切入點(diǎn)，為中西醫(yī)防治肝癌科普欄目提供理論依據(jù)和內(nèi)容框架。其中一級(jí)指標(biāo)“康復(fù)調(diào)養(yǎng)”由“全程管理”“心理療法”“飲食調(diào)養(yǎng)”“用藥調(diào)養(yǎng)”“運(yùn)動(dòng)療法”和“中醫(yī)調(diào)養(yǎng)”等構(gòu)成，“飲食調(diào)養(yǎng)”“運(yùn)動(dòng)療法”和“中醫(yī)調(diào)養(yǎng)”指標(biāo)重點(diǎn)闡述關(guān)于肝癌病人術(shù)前、術(shù)后或康復(fù)期間的中醫(yī)飲食調(diào)護(hù)，運(yùn)動(dòng)方式主要是具有中醫(yī)特色的八段錦、太極拳等，中醫(yī)藥調(diào)護(hù)主要根據(jù)疾病的證型給予中藥方劑服用指導(dǎo)及常見并發(fā)癥的中醫(yī)適宜技術(shù)療法運(yùn)用。

目前，依托互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)開展醫(yī)學(xué)科普宣傳方便民眾樹立健康生活理念，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，但便利的同時(shí)也帶來科普內(nèi)容的良莠不齊[13]。因此，本研究通過專家咨詢法構(gòu)建中西醫(yī)結(jié)合防治肝癌科普宣教內(nèi)容，以保證科普內(nèi)容的科學(xué)性、可靠性與實(shí)用性；未來的研究將會(huì)利用互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢(shì)創(chuàng)建多種科普形式，將該指標(biāo)體系轉(zhuǎn)化成科普內(nèi)容，打造系列高水平的肝癌防治科普宣教作品，運(yùn)用于臨床并推廣至社區(qū)，普及公眾肝癌中西醫(yī)互補(bǔ)防治知識(shí)。

4 小結(jié)與展望

本研究通過兩輪專家咨詢構(gòu)建的中西醫(yī)結(jié)合防治肝癌科普宣教指標(biāo)體系具有較高的科學(xué)性、權(quán)威性，臨床應(yīng)用價(jià)值大，可為臨床科室、病房或門診的相關(guān)肝癌科普欄目提供理論指導(dǎo)。但也由于遴選專家的領(lǐng)域、數(shù)量及時(shí)間限制等原因存在一些不足之處，課題小組在未來的研究將會(huì)進(jìn)一步對(duì)該指標(biāo)體系進(jìn)行科普成果轉(zhuǎn)化，加強(qiáng)與媒體溝通合作，創(chuàng)新科普內(nèi)容與科普形式，以更好地在臨床及社區(qū)加以應(yīng)用推廣。