李 倩，耿夢雅，陳夢云，郭懿鋇

(廣州市海珠區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 廣東廣州510220)

血液透析是治療急慢性腎衰竭的療法之一，更是終末期腎病患者賴以生存的重要手段之一，由于較多患者對透析治療認(rèn)識不足、對陌生環(huán)境的不安、對并發(fā)癥的擔(dān)憂，加之家庭、患者角色轉(zhuǎn)變與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，易產(chǎn)生不良心理反應(yīng)[1]。因而，對血液透析患者有效的護(hù)理干預(yù)離不開專業(yè)醫(yī)生的積極救治、護(hù)理人員的護(hù)理管理及家屬的全力配合。隨著醫(yī)護(hù)理念的改變及醫(yī)護(hù)人員對患者的健康高質(zhì)量追求不斷增加，疾病的護(hù)理目標(biāo)已經(jīng)從減少并發(fā)癥及改善臨床癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)樘嵘颊叩慕】瞪钯|(zhì)量，減輕其心理負(fù)擔(dān)[2]。因此，如何改善患者心態(tài)，提升生活質(zhì)量已成為臨床的新任務(wù)與新挑戰(zhàn)[3]。評估-溝通-監(jiān)測-患者-環(huán)境(ACMPE)管理模式來源于建筑設(shè)計(jì)及醫(yī)療設(shè)備管理的干預(yù)策略，主要是通過從患者的生理、心理、飲食、環(huán)境等多角度的干預(yù)，預(yù)防或減少不良事件的發(fā)生[4]。本研究探討ACMPE管理模式對血液透析患者蛋白質(zhì)合格率、健康信念的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年12月31日我院收治的86例血液透析患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者；②進(jìn)行規(guī)律血液透析治療，血液透析時(shí)間每周>10 h者；③無意識障礙及精神障礙者；④患者清楚并知曉本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并傳染性疾病者；②合并其他系統(tǒng)疾病患者，如神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等疾?。虎坌g(shù)后患有嚴(yán)重的并發(fā)癥者；④因其他疾病無法行走者。采用奇偶數(shù)字法將患者分為觀察組44例和對照組42例。觀察組男33例、女11例，年齡38～60(48.62±3.15)歲；受教育程度：初中及以下20例，高中及中專19例，大學(xué)5例；原發(fā)病類型：急性腎衰竭8例，慢性腎衰竭25例，高血壓9例，痛風(fēng)2例。對照組男31例、女11例，年齡39～60(48.62±3.42)歲；受教育程度：初中及以下19例，高中及中專19例，大學(xué)4例；原發(fā)病類型：急性腎衰竭6例，慢性腎衰竭24例，高血壓9例，痛風(fēng)3例。兩組性別、年齡、受教育程度、原發(fā)病類型等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理，在治療過程中監(jiān)測患者生命體征，嚴(yán)格依照醫(yī)囑設(shè)定條件，如超濾速度、脫水量、透析時(shí)間，兩人核對，在治療過程中嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，觀察患者穿刺部位有無發(fā)生不良現(xiàn)象如滲血、漏血并及時(shí)處理。掌握患者體重變化，隨時(shí)遵醫(yī)囑改善脫水量，保證透析充分，若出現(xiàn)低血壓癥狀，取頭低腳高位，減慢脫水速度，適當(dāng)補(bǔ)充生理鹽水，經(jīng)常出現(xiàn)低血壓患者采用高鈉或取梯度高鈉透析；透析中高血壓患者注意并發(fā)腦出血，積極進(jìn)行健康教育及衛(wèi)生宣傳，指導(dǎo)患者自行調(diào)整入量，計(jì)算體重及保護(hù)內(nèi)瘺的方式。采用低鈉透析或考慮血容量增多的因增加除水。觀察組采用ACMPE管理模式，第一步：成立ACMPE管理模式小組，成員由1名護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)整體擬定管理模式；2名主管護(hù)士，負(fù)責(zé)管理搜集所有患者的數(shù)據(jù)及資料；6名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對患者實(shí)施ACMPE管理模式。小組組長負(fù)責(zé)管理模式的基礎(chǔ)內(nèi)容與實(shí)踐進(jìn)行培訓(xùn)，最后通過考核確保每個(gè)小組成員合格。為了保證患者的數(shù)據(jù)正確性，需要定期收集并檢查整理數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)上報(bào)于護(hù)士長，由護(hù)士長組織成員討論，分析事件因素，并制訂整改計(jì)劃。具體內(nèi)容如下：①評估(Assessment，A)：主要對患者不良事件的高危因素進(jìn)行確認(rèn)，包括患者血壓、心率、有無出血、體溫、前次透析后有無不良反應(yīng)，脫水狀態(tài)、內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)狀況等危險(xiǎn)因素，同時(shí)著重篩查存在高危因素的患者，并根據(jù)相應(yīng)高危因素采取有目的性、針對性及規(guī)范性的預(yù)防措施。②溝通(Communication，C)：利用健康知識講座、知識競賽、宣傳手冊的形式結(jié)合個(gè)人生化檢測結(jié)果、受教育程度、理解程度，針對性地展開講解；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)向患者講解病室內(nèi)的儀器及設(shè)備、在院內(nèi)的注意事項(xiàng)及預(yù)防透析相關(guān)并發(fā)癥的相關(guān)知識，將呼叫器做明顯標(biāo)記放置于床頭，告知患者及家屬各種儀器切勿亂碰，并將患者的一般情況與入院狀況及當(dāng)天的詳細(xì)護(hù)理方式、患者的基本信息資料、既往史、用藥狀況、機(jī)體功能是否正常、注意事項(xiàng)詳細(xì)記錄在交班本上，同時(shí)采用同方案對家屬進(jìn)行持續(xù)性評價(jià)。③監(jiān)測(Monitoring，M)：將患者放置在護(hù)士站附近，方便對患者實(shí)施護(hù)理計(jì)劃。同時(shí)加強(qiáng)對患者的巡查，查房時(shí)詳細(xì)記錄患者的注意事項(xiàng)及護(hù)理問題，著重監(jiān)測患者的飲食方面，防止患者發(fā)生營養(yǎng)不良現(xiàn)象。④患者(Patient，P)：遵醫(yī)囑合理指導(dǎo)患者用藥，并做好三查七對與健康教育，請專家評估患者的身體狀況，并針對性給予有根據(jù)、科學(xué)性、適應(yīng)性的物理治療及功能恢復(fù)鍛煉。著重指導(dǎo)患者飲食方面問題，每次透析后應(yīng)攝入蛋白質(zhì)每千克1.2 g，水?dāng)z入在1 L/d，鈉鹽根據(jù)患者尿量攝入，尿量>500 ml的患者，可限制在3～4 g/d，而大多數(shù)尿毒癥血液透析患者為無尿者，鈉鹽攝入應(yīng)限制在1～2 g/d。⑤環(huán)境(Environment，E)：保持安全，清潔干燥，墻面顏色明亮，道路通暢，室內(nèi)安裝柔和明亮的燈，室內(nèi)室外同時(shí)安裝好夜間燈，在室內(nèi)、衛(wèi)生間及公共區(qū)域都要安裝防滑墊和扶手，定期對設(shè)備進(jìn)行檢測，損壞立即整修。

1.3 觀察指標(biāo) ①蛋白質(zhì)合格率：觀察并記錄兩組蛋白質(zhì)合格率，白蛋白正常參考值為35～55 g/L，依據(jù)《血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》[6]中血液透析患者白蛋白目標(biāo)值≥40 g/L視為合格。②并發(fā)癥：觀察并記錄患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。③健康信念：采用Champion健康信念模型量表(CHBMS)[7]評估兩組干預(yù)前后健康信念，包括感知易感性、感知行為嚴(yán)重性、感知行為益處、感知行為障礙、自我效能5個(gè)維度，采用5級評分法，得分越高表示健康信念越高。④健康促進(jìn)生活方式狀況：采用健康促進(jìn)生活方式量表(HPLP-Ⅱ)評估兩組干預(yù)前后健康生活，包含人際關(guān)系、應(yīng)對壓力、自我實(shí)現(xiàn)、運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)、健康責(zé)任6個(gè)維度，采用4級評分法，分值52～208分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組2018～2019年蛋白合格情況比較 見表1。

表1 兩組2018～2019年蛋白合格情況比較[例(%)]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組干預(yù)前后CHBMS評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后CHBMS評分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后HPLP-Ⅱ評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后HPLP-Ⅱ評分比較(分，

3 討論

血液透析是治療急慢性腎衰竭患者的方式之一[8]。以彌散、超濾及吸附的原理清除機(jī)體毒素及多余的水分，維持電解質(zhì)及酸堿平衡，并排除體內(nèi)過多的水分[9]。由于血液透析患者經(jīng)透析后冠脈系統(tǒng)血液循環(huán)血量減少，容量控制不當(dāng)，透析后患者體重下降等因素均可引起并發(fā)癥，因此，需要重視透析后患者的護(hù)理措施[10]。ACMPE管理模式是一種多樣化的立體思維管理方式，該管理模式不僅注重醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技能、器械設(shè)備的操作及臨床工作的拓展管理，還需要重視醫(yī)患溝通、醫(yī)護(hù)人員心理疏導(dǎo)、不良事件與人文環(huán)境等對患者心理的影響，可改善患者對疾病的認(rèn)知，在發(fā)現(xiàn)問題時(shí)冷靜面對與處理，對提高護(hù)理質(zhì)量有積極意義[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組2018年、2019年蛋白質(zhì)合格率均高于對照組(P<0.05)，說明給予患者ACMPE管理模式可增加患者蛋白合格率。分析原因：由于患者缺乏對攝入營養(yǎng)的認(rèn)知，蛋白質(zhì)攝入不足，導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良。而通過ACMPE管理模式，讓醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行飲食評估后分析其原因，并指出患者對飲食方面存在的問題，及時(shí)反饋給患者及家屬，并強(qiáng)化對患者的飲食方面監(jiān)護(hù)，與患者及家屬就飲食方面問題加強(qiáng)溝通，并實(shí)施規(guī)范性、系統(tǒng)化的飲食指導(dǎo)，從而提高患者的蛋白合格率[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組心律不齊、低血壓、肌肉痙攣均低于對照組(P<0.05)，說明給予患者ACMPE管理模式可降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率。分析原因：ACMPE管理模式通過對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，指導(dǎo)家屬共同參與照顧患者的工作，讓醫(yī)護(hù)人員掌握先進(jìn)及系統(tǒng)化的院內(nèi)管理模式，加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)與實(shí)踐，評估患者病情，監(jiān)測其病情變化，加強(qiáng)溝通交流技巧，對患者及家屬反復(fù)教育，重視其患者在血液透析過程中的并發(fā)癥，制訂完善的應(yīng)急處置措施，可有效預(yù)防和控制并發(fā)癥[13]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組CHBMS中感知易感性、感知嚴(yán)重性、感知行為益處、感知行為障礙、自我效能維度得分均高于對照組(P<0.05，P<0.01)，說明給予患者ACMPE管理模式可提高患者的健康信念。分析原因：血液透析患者的家庭支持與健康信念存在相關(guān)性，一般家庭支持水平較高的患者健康信念較高[14]。而ACMPE管理模式對家屬進(jìn)行有效干預(yù)，指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行有效溝通與情感交流，約束患者的行為，提高患者家庭支持水平；同時(shí)引導(dǎo)患者認(rèn)識正確感知行為，有利于提高血液透析患者的健康信念，減輕其心理應(yīng)激，規(guī)范健康行為[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組HPLP-Ⅱ中健康責(zé)任、運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)、人際關(guān)系、自我實(shí)現(xiàn)、應(yīng)對壓力維度得分及總分均高于對照組(P<0.01，P<0.05)，說明給予患者ACMPE管理模式可改善患者的健康生活狀態(tài)。分析原因：ACMPE管理模式有多角度、多方面、系統(tǒng)化思維形式，可滿足血液透析患者的心理、生理、社會方面需求，在提高患者健康生活質(zhì)量的同時(shí)，優(yōu)化患者心理狀態(tài)，可改善血液透析患者的總體療效，促進(jìn)患者康復(fù)[16]。