王 碩，馬彩霞，史曉霞

(河南省人民醫(yī)院 河南鄭州450000)

肺炎是指不同病原體或其他因素(如吸入羊水、油類或過敏反應(yīng)等)所引起的肺部炎癥，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性中、細(xì)濕啰音。重癥肺炎是因肺部炎癥病灶加重而引發(fā)的呼吸衰竭，甚至感染性休克，肺部感染較為嚴(yán)重，可累及循環(huán)、神經(jīng)、消化系統(tǒng)，如心力衰竭、氧中毒性腦病、缺氧中毒性腸麻痹等。在小兒呼吸系統(tǒng)疾病類型中較為常見，嚴(yán)重威脅患兒生命安全，由于患兒年齡較小，情緒不穩(wěn)，加之病情較為復(fù)雜，除常規(guī)治療措施外，對(duì)其采取更為細(xì)致的護(hù)理措施較為重要[1]。常規(guī)護(hù)理可監(jiān)測(cè)患兒病情，但因措施不完善，無(wú)法及時(shí)有效的處理突發(fā)情況，預(yù)后較差[2]。集束化護(hù)理可及時(shí)評(píng)估患兒可能出現(xiàn)的突發(fā)情況、病情變化，并針對(duì)性制訂相關(guān)護(hù)理措施，從而達(dá)到更有效的護(hù)理效果[3]。本研究主要探討集束化護(hù)理在ICU重癥肺炎患兒中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月1日～2021年6月1日收治的355例ICU重癥肺炎患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒符合《兒科學(xué)(第9版)》[4]中重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②機(jī)械通氣時(shí)間>48 h者；③家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已喪失自主呼吸能力者；②合并其他嚴(yán)重肺部疾病者；③合并先天性心功能不全者。將患兒隨機(jī)分為對(duì)照組177例和研究組178例。對(duì)照組男83例、女94例，年齡6個(gè)月～3歲、平均(1.31±0.12)歲；病程2～15 (6.13±0.16)d。研究組男91例、女87例，年齡5個(gè)月～4歲、平均(1.34±0.15)歲；病程3～14(5.93±0.14)d。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。包括入院安排，向家屬介紹自我、醫(yī)院環(huán)境；護(hù)理時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；密切觀察患兒病情變化，及時(shí)通知醫(yī)生處理；必要時(shí)給予體位護(hù)理、叩背吸痰；遵醫(yī)囑給予抗生素、平喘、止咳化痰等藥物治療；留置胃管者給予鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液；為患兒創(chuàng)造安靜休息環(huán)境；保持床單位清潔干燥。研究組給予集束化護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。①入院后，責(zé)任護(hù)士第一時(shí)間與家屬溝通，向家屬詳細(xì)告知患兒的基本情況、護(hù)理方案、并發(fā)癥發(fā)生情況等，緩解家屬緊張、焦慮情緒，提高家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度，使患兒樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以順利開展治療與護(hù)理工作。②每次接觸患兒前后、分泌物后，手衛(wèi)生、侵入性操作前均嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止交叉感染。③呼吸道護(hù)理。吸氧能緩解重癥肺炎患兒缺氧癥狀，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整氧流量；根據(jù)患兒痰液量、黏稠度增加霧化吸入次數(shù)，采用一次性霧化器為患兒進(jìn)行霧化吸入治療，并進(jìn)行機(jī)械排痰，吸痰時(shí)將患兒頭偏向一側(cè)，清除其口腔、鼻腔分泌物，吸痰時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，負(fù)壓不可過大，以免損傷呼吸道黏膜，保持呼吸道通暢[5]。④加強(qiáng)機(jī)械通氣患兒呼吸道護(hù)理，應(yīng)抬高床頭30°～45°，以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生[6]；采用具有霧化吸入功能的呼吸機(jī)，一次性霧化器連接呼吸機(jī)管路，為患兒進(jìn)行霧化吸入，稀釋痰液，并進(jìn)行機(jī)械排痰，促進(jìn)痰液排出；理想氣囊內(nèi)壓應(yīng)維持在25～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，當(dāng)氣囊內(nèi)壓力<20 cm H2O時(shí)，氣囊的封閉性較弱，導(dǎo)致誤吸量和VAP發(fā)生率升高，每6～8 h手動(dòng)測(cè)量氣囊壓1次，且每次測(cè)量時(shí)宜將充氣壓力高于理想值2 cm H2O[7]，有水時(shí)，應(yīng)及時(shí)清除測(cè)壓管內(nèi)積水；體位護(hù)理、口腔護(hù)理、吸痰護(hù)理及鼻飼結(jié)束后再次測(cè)量氣囊壓力；每7 d為患兒更換呼吸機(jī)管路1次，若被污染應(yīng)及時(shí)更換；將集水杯的位置放于最低處，及時(shí)倒掉集水杯積水，以免影響呼吸機(jī)通氣功能；采取機(jī)械加溫法加溫濕化器，且濕化液需每天更換1次，根據(jù)痰液的黏稠度調(diào)節(jié)濕化量的大小；對(duì)呼吸機(jī)管道中的冷凝水進(jìn)行及時(shí)有效的清理，以盡量保證無(wú)菌[8]；昏迷或鎮(zhèn)靜患兒應(yīng)每2 h翻身叩背1次，同時(shí)查看患兒皮膚狀況，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。⑤動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)鼻飼患兒的消化情況，增加或減少鼻飼奶量，可請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科根據(jù)患兒的年齡、體重、病情及消化情況配置營(yíng)養(yǎng)餐。⑥做好皮膚護(hù)理。每天更換固定氣管插管或CPAP鼻塞的膠布，可在揭除膠布時(shí)采用0°或108°角，去除膠布時(shí)應(yīng)順毛發(fā)生長(zhǎng)方向，以減輕皮膚傷害。同時(shí)，按揉局部皮膚，采用棉簽蘸取生理鹽水輔助揭除膠布，膠布皮膚下墊水膠體敷料，降低粘膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率[9]。⑦責(zé)任護(hù)士每天早上參與醫(yī)生查房，參與危重癥患兒病歷討論，了解患兒病情變化的信息，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。⑧護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患兒溝通，消除心理疑慮，給予關(guān)心愛護(hù)，耐心講解，仔細(xì)傾聽，為患兒播放兒歌、動(dòng)畫片，轉(zhuǎn)移注意力，減輕其分離性焦慮。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)并比較兩組護(hù)理前后血氧分壓(PaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)、pH值。②統(tǒng)計(jì)并比較兩組護(hù)理后的通氣時(shí)間、ICU時(shí)間、住院時(shí)間、VAP發(fā)生情況、粘膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生情況?？偘l(fā)生率(%)=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后PaO2、PaCO2、SaO2、pH值比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理前后PaO2、PaCO2、SaO2、pH值比較

2.2 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

目前，肺炎是兒科常見的呼吸系統(tǒng)疾病，隨著病情的加重可發(fā)展至重癥肺炎，預(yù)后較差，病死率較高。臨床以抗感染、止咳化痰、增強(qiáng)免疫力等治療為主，有效的護(hù)理措施可起到良好的輔助作用。常規(guī)護(hù)理可在患兒入院后根據(jù)醫(yī)囑對(duì)其進(jìn)行相關(guān)的護(hù)理，同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)檢查等，但無(wú)法照顧到患兒各個(gè)方面的需求。集束化護(hù)理是一種以細(xì)節(jié)化操作為主的新型護(hù)理模式，可與臨床治療相輔相成，起到提升治療效果、加快患兒疾病恢復(fù)的作用。PaO2是指血液中由氧分子產(chǎn)生的壓力，可用來(lái)表示機(jī)體的外呼吸功能狀態(tài)；PaCO2指血漿中二氧化碳所產(chǎn)生的壓力，其水平的高低可用來(lái)表示患兒有無(wú)呼吸衰竭；SaO2是指血液中血氧的濃度，可用于衡量血液攜帶輸送氧氣的能力；pH值表示機(jī)體的酸堿度，可用來(lái)評(píng)定機(jī)體的生理功能狀態(tài)[10]。集束化護(hù)理可通過監(jiān)測(cè)患兒呼吸機(jī)氧流量、氣囊壓力，達(dá)到維持其血液循環(huán)、改善血液氧合作用的目的，同時(shí)可通過有效的霧化排痰措施改善患兒通氣功能，降低其呼吸消耗能力，加快二氧化碳排出，穩(wěn)定血?dú)夥治鲋笜?biāo)，提高護(hù)理效果[11]。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后研究組PaO2、SaO2及pH值均高于對(duì)照組(P<0.05)，PaCO2水平低于對(duì)照組(P<0.05)，提示集束化護(hù)理可有效改善ICU重癥肺炎患兒血?dú)夥治鲋笜?biāo)，起到良好的輔助治療的效果，與殷雪[12]研究結(jié)果一致。因機(jī)械通氣方式易影響患兒呼吸系統(tǒng)的生理狀態(tài)，引起機(jī)體局部防御功能受損，下呼吸道感染概率增加，加重患兒病情，導(dǎo)致ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)。且因患兒住院期間多經(jīng)人工氣道、鼻腔等方式進(jìn)行霧化吸入，可導(dǎo)致細(xì)菌直接種植于氣道內(nèi)，引起VAP的發(fā)生[13-14]?；純浩つw嬌嫩，固定患兒鼻塞或插管的醫(yī)用膠布，反復(fù)粘貼易導(dǎo)致患兒皮膚受損，嚴(yán)重者造成局部皮膚感染。集束化護(hù)理通過對(duì)患兒進(jìn)行定期口腔護(hù)理，加強(qiáng)對(duì)患兒的吸痰護(hù)理，避免細(xì)菌感染的發(fā)生，將患兒床頭抬高以防止其誤吸，并給予患兒有效的胃腸營(yíng)養(yǎng)支持，達(dá)到增強(qiáng)患兒免疫力的目的，從而可降低患兒繼發(fā)感染率，避免病情加重。另外，集束化護(hù)理過程中，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)與家屬溝通患兒病情、治療方案，以緩解家屬焦慮，提高其對(duì)護(hù)理人員的信任程度與滿意度[15]。集束化護(hù)理關(guān)注機(jī)械通氣患兒的皮膚護(hù)理，每天更換膠布，去除膠布時(shí)角度盡量小，順著毛發(fā)方向，可在膠布下面墊水膠體輔料緊貼患兒皮膚，能減少粘膠相關(guān)性皮膚損傷的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，研究組VAP、粘膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，通氣時(shí)間、ICU時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，提示集束化護(hù)理可有效降低ICU重癥肺炎患兒VAP、粘膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率。

綜上所述，集束化護(hù)理可改善ICU重癥肺炎患兒的血?dú)夥治鲋笜?biāo)，降低VAP發(fā)生率、粘膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率，提高輔助治療的效果，減輕痛苦，促進(jìn)病情恢復(fù)，可進(jìn)一步推廣應(yīng)用。