陳少英，張亞虹，林蘭香

(1.東莞市厚街醫(yī)院 廣東東莞 523945;2.東莞市沙田醫(yī)院)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是常見呼吸道疾病，也是常見慢性疾病之一，其起病隱匿，長時間內(nèi)無癥狀或有輕微咳嗽、咳痰或氣喘，隨著病情發(fā)展引發(fā)肺心病，最終引發(fā)心、肺功能衰竭而死亡[1]。臨床特征表現(xiàn)為氣流受限，主要為不完全可逆和進行性發(fā)展方向，包括慢性支氣管炎和肺氣腫[2]。對穩(wěn)定期不需要住院治療COPD患者給予有效措施對其恢復、延緩疾病進展具有重要意義，如何改善COPD患者家庭肺功能是目前臨床研究的熱點。多學科協(xié)作護理(MDT)是由多學科專業(yè)人員組成康復團隊對特定疾病患者展開的全面有效護理，在臨床中逐漸應用[3]。隨著我國醫(yī)聯(lián)體建設全面推開，區(qū)域醫(yī)療資源實現(xiàn)共享，醫(yī)療服務能力得到明顯提升，但尚無醫(yī)聯(lián)體模式下MDT應用于COPD患者相關報道。本研究主要探討醫(yī)聯(lián)體模式下MDT對COPD患者家庭肺功能康復及生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月1日～2020年8月31日收治的88例COPD患者為研究對象。納入標準：①年齡18～80歲者；②臨床資料完整者；③具備基本溝通、理解能力者；④簽署研究知情同意書，并獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準：①合并實質(zhì)性臟器嚴重功能不全者；②合并其他類型惡性腫瘤者；③合并精神系統(tǒng)疾病，存在認知障礙者；④妊娠或哺乳期者；⑤拒絕參加此研究者。將患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各44例。觀察組男23例、女21例，年齡20～75(47.83±5.64)歲；體重50～76(62.59±5.13)kg；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.08±0.79)；受教育程度：小學15例，中學及中專19例，大專及以上10例。對照組男24例、女20例，年齡(46.95±6.07)歲；體重51～77(61.98±5.25)kg；BMI(23.11±0.64)；受教育程度：小學13例，中學及中專20例，大專及以上11例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護理，如定期隨訪、COPD疾病健康教育、飲食指導、藥物指導等，其中隨訪時間為每2周電話隨訪1次，出院3個月后每個月1次，持續(xù)6個月。觀察組在對照組基礎上實施醫(yī)聯(lián)體模式下MDT，具體措施如下。①組建醫(yī)聯(lián)體模式下MDT團隊：以三級醫(yī)院呼吸內(nèi)科診治團隊為核心，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務中心組建聯(lián)合體，團隊成員包括呼吸科醫(yī)生、護士長、呼吸科護士、康復治療師、營養(yǎng)師、心理咨詢師。護士長為負責人，統(tǒng)籌管理整個團隊，并建立微信群便于交流；呼吸科醫(yī)生篩選COPD入組對象，評估患者病情，?？浦委煟缓粑谱o士根據(jù)醫(yī)囑落實?？浦委煟⒒颊呓】禉n案，協(xié)助其他學科人員完成治療；康復治療師評定COPD患者康復情況，結合醫(yī)囑制訂康復計劃，指導患者進行相關訓練；營養(yǎng)師評定COPD患者的營養(yǎng)狀況，并根據(jù)其營養(yǎng)需求制訂營養(yǎng)計劃，指導營養(yǎng)的攝入；心理咨詢師評估COPD患者的心理狀況，對存在的心理問題進行有關疏導。②工作實施：出院時，由三級醫(yī)院團隊成員和社區(qū)衛(wèi)生中心人員交接患者的相關檔案、健康計劃，并于微信群內(nèi)及時溝通。在三級醫(yī)院指導下，由社區(qū)衛(wèi)生中心人員對患者進行上門隨訪，實施康復指導，并在康復視頻引導下進行呼吸鍛煉。對有氣道分泌物患者進行引流，并促進有效排痰，指導其進行合理營養(yǎng)攝入、氧療，并根據(jù)患者心理狀況進行心理疏導，根據(jù)患者個體情況溝通下次上門隨訪時間。每次隨訪后，將隨訪結果發(fā)送至微信群，與醫(yī)院成員進行溝通交流。呼吸鍛煉時，應指導患者掌握主動呼吸循環(huán)技術，此過程患者需保持放松狀態(tài)，具體為：在肩膀、頸及兩臂放松狀態(tài)下指導患者雙手分別放于胸部和臍部，準備好后用鼻深呼吸腹部隆起將口唇縮攏慢慢呼氣見腹部凹陷停止，時間比控制在1∶2～1∶3，深呼吸3次，上述動作重復。完成后指導患者用力呵氣并發(fā)無聲哈音并咳嗽，重復上述動作5次，時間15～30 min，3次/d。因COPD患者有缺氧或二氧化碳潴留，應指導患者控制碳水攝入，可適當攝入蛋白質(zhì)，以供機體消耗。COPD患者由于長期接受治療部分可能存在焦慮、抑郁情況，指導家屬多陪伴患者，給予支持、鼓勵，及時解答其疑惑。

1.3 觀察指標 ①肺功能包括第一秒用力呼氣容積(FEV1)、第一秒用力呼氣容積占其預計值的百分比(FEV1/FVC%)。②采用6分鐘步行實驗(6MWT)評估兩組步行距離，同時評估生理相關指標，包括心率、血氧飽和度(SpO2)、舒張壓、收縮壓。③采用自我評估量表(CAT)[4]評估兩組干預前后健康和日常生活，采用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)[5]評估兩組干預前后呼吸情況。CAT包括8個項目，每個項目分值1～5分，分值0～40分，分值越高表示生存質(zhì)量越差；SGRQ包括癥狀、日常活動能力、疾病影響3個方面共50個項目，分值0～100分，分數(shù)越高表示健康狀況越差。④采用健康調(diào)查簡表(SF-36)[6]評價兩組生活質(zhì)量，包括生理功能、生理職能、活力、精神健康、情感職能、軀體疼痛、社會功能、總體健康8個維度，共36個問題，各維度滿分分值為100分，分值越高表示生活質(zhì)量越高。⑤比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 兩組干預前后FEV1、FEV1/FVC%比較 見表1。

表1 兩組干預前后FEV1、FEV1/FVC%比較

2.2 兩組步行距離、生理相關指標比較 見表2。

表2 兩組步行距離、生理相關指標比較

2.3 兩組干預前后CAT、SGRQ評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后CAT、SGRQ評分比較(分，

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.5 兩組SF-36評分比較 見表5。

表5 兩組SF-36評分比較(分，

3 討論

隨著社會發(fā)展人口老齡化日益嚴重，COPD發(fā)病率逐年增長[7]。相關研究顯示，吸煙是導致COPD發(fā)病的最主要因素[8]，煙草中所含尼古丁、焦油等化學成分可損傷上皮細胞，從而降低巨噬細胞吞噬功能、纖毛運動；另外，黏液分泌不斷增加使氣道凈化能力下降，支氣管黏液聚集且黏膜充血紅腫患者發(fā)生感染[9-11]。此外，環(huán)境因素、遺傳因素、職業(yè)因素可引發(fā)COPD，其發(fā)病主要與炎癥、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化應激反應、肺氣腫有關[12-14]。氣道、肺實質(zhì)、肺血管慢性炎癥是COPD患者特征性表現(xiàn)，臨床治療以改善肺通氣功能，阻止病情發(fā)展，防止肺功能下降，提高患者生活質(zhì)量為目的。對穩(wěn)定期COPD居家治療患者應有效保障其治療效果，隨著醫(yī)療制度不斷完善，醫(yī)聯(lián)體模式下MDT在各科診治中應用廣泛，取得滿意效果。

醫(yī)聯(lián)體是新醫(yī)改以來重點舉措，得到各級醫(yī)療機構積極響應，具體指區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體即將同一區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源進行整合，常見為區(qū)域內(nèi)三級醫(yī)院與二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等組成醫(yī)療聯(lián)合體[15]。建立醫(yī)聯(lián)體不僅可促進醫(yī)療、預防及保健無縫銜接，還能夠使慢性病預防、治療、管理結合，共同推動衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展。另外，在醫(yī)聯(lián)體模式下優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉可不斷完善醫(yī)療服務體系，優(yōu)化醫(yī)療資源利用。MDT通過多學科溝通交流、交叉工作為患者提供針對性護理改善患者有關癥狀提升護理效果[16]。醫(yī)聯(lián)體模式下MDT使患者護理向更科學、更全面發(fā)展，是提升護理質(zhì)量的關鍵。本研究結果顯示，觀察組FEV1、FEV1/FVC%優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)，提示醫(yī)聯(lián)體模式下MDT可有效改善患者肺功能。分析其原因：在此護理模式下向患者普及COPD相關知識，使患者了解疾病，增強患者面對疾病信心；另外，根據(jù)患者實際情況制訂康復方案，在社區(qū)衛(wèi)生中心人員指導下患者循序漸進進行呼吸鍛煉，逐步改善肺功能；將上門隨訪情況如患者呼吸、排痰、氧療、運動等情況反饋至微信群，對需要調(diào)整康復計劃的患者及時處理。本研究結果顯示，觀察組6MWT、心率、SpO2、舒張壓、收縮壓優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)，提示醫(yī)聯(lián)體MDT模式下，可提升患者運動耐力，改善有關生理指標。原因可能為：患者在專業(yè)指導下肺功能逐步改善，身體機能也逐漸恢復，心率、SpO2也得到改善，長期緊張、焦慮情緒得到緩解，隨之血壓趨于平穩(wěn)。本研究還顯示，觀察組干預后CAT、SGRQ、SF-36中生理功能、生理職能、活力、軀體疼痛、總體健康評分均優(yōu)于對照組(P<0.01)。提示醫(yī)聯(lián)體下MDT可提高患者生活質(zhì)量，在?？漆t(yī)生與護士、康復治療師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等綜合學科干預下，可改善患者呼吸、咳嗽、氣喘等癥狀，與齊亞飛等[17]研究一致。有研究顯示，心理因素在COPD患者治療中存在潛在效應，應多加關注[18]。此外，本研究還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示COPD患者在醫(yī)聯(lián)體下MDT可減少并發(fā)癥的發(fā)生。對COPD家庭康復患者，吸煙史者應立即戒煙，粉塵或化學物質(zhì)吸入者應做好相關保護；遵醫(yī)囑按時按量服藥，接受長期穩(wěn)定治療，忌隨意調(diào)整劑量，按時復查，咳嗽、氣喘、呼吸困難加重時應立即就醫(yī)；保持室內(nèi)空氣流通，創(chuàng)造良好生活環(huán)境；秋冬流感暴發(fā)季節(jié)，根據(jù)醫(yī)生指導可接種流感疫苗預防上呼吸道感染，避免在人群密集、空間密閉環(huán)境逗留；進行適當體育鍛煉，提升機體素質(zhì)，加以合適呼吸功能鍛煉如呼吸瑜伽、呼吸操、吹口哨等。

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體模式下MDT可改善COPD患者的肺功能和呼吸情況，促進健康和日常生活，提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應用。