李淑恩，李瑞蘭，林顯仙

(東莞市人民醫(yī)院 廣東東莞523000)

腦梗死又稱缺血性卒中，是大腦組織局部血液循環(huán)障礙所致的腦血管疾病[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，截至2018年底，我國共有腦卒中患者1300萬人，隨著人口老齡化的加劇和腦血管病危險因素的流行，未來15年預(yù)計將增加1180萬腦卒中患者，而腦梗死約占總?cè)藬?shù)的70%[2]。肢體運動功能障礙是腦梗死患者最常見的功能障礙之一，臨床主要表現(xiàn)為半身不遂、平衡協(xié)調(diào)性下降等，不僅影響患者的日常生活，降低生活質(zhì)量，還會對患者心理情緒造成不良影響。循證醫(yī)學(xué)證明，有效的康復(fù)治療可促進(jìn)腦梗死患者肢體功能恢復(fù)，提高自主生活能力，改善預(yù)后，降低殘疾風(fēng)險，還能節(jié)省醫(yī)療費用，減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)[3]。俱樂部式階段性康復(fù)模式是將傳統(tǒng)的階段性康復(fù)模式與現(xiàn)階段流行的俱樂部形式結(jié)合，為腦梗死患者制訂科學(xué)康復(fù)方案的同時，創(chuàng)造接納的社會氛圍，不僅幫助腦梗死患者身體恢復(fù)，還能增強(qiáng)其社會適應(yīng)性[4]。本研究旨在觀察俱樂部式階段性康復(fù)模式對腦梗死患者肢體功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響，為腦梗死的康復(fù)訓(xùn)練提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年1月31日我院收治的160例腦梗死患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后經(jīng)影像學(xué)確診為腦梗死者；②均為首發(fā)腦梗死者，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分為1～14分，伴有肢體或言語障礙；③患者及家屬知情且自愿參與本研究；④本研究符合《赫爾辛基宣言》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦部大面積梗死患者；②肝、腎等重要臟器功能異常者；③合并腫瘤、血液系統(tǒng)異常、感染性疾病者；④治療后意識異常，無正常溝通交流者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各80例。對照組男49例、女31例，年齡41～70(51.76±4.75)歲；發(fā)病至入院時間0.5～5.0(1.84±0.52)d；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?8例，高血壓43例。觀察組男51例、女29例，年齡43～72(52.35±4.25)歲；發(fā)病至入院時間0.5～4.0(1.98±0.47)d；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?2例，高血壓42例。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 入院后，根據(jù)患者病因、發(fā)病時間、發(fā)病機(jī)制的不同制訂個性化治療方案。符合溶栓指征的可行溶栓治療，在積極控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上進(jìn)行抗感染、降低顱內(nèi)壓、預(yù)防栓塞等治療。對照組采用常規(guī)護(hù)理模式，在患者生命體征平穩(wěn)后給予健康教育、日?？祻?fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等。出院后保持電話隨訪，督促患者堅持康復(fù)訓(xùn)練。觀察組采用俱樂部式階段性康復(fù)模式?？祻?fù)俱樂部人員由腦梗死患者(80例)、社區(qū)志愿者(3名)、康復(fù)治療師(1名)、?？谱o(hù)士(5名)構(gòu)成，為腦梗死患者提供心理咨詢、康復(fù)鍛煉、娛樂活動等；指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)使用智能電子設(shè)備，組建腦梗死康復(fù)微信群。具體內(nèi)容如下。①急性期：患者脫離危險24 h后進(jìn)行被動康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)防肌肉痙攣和靜脈血栓形成。肢體被動活動依據(jù)先大后小、循序漸進(jìn)的原則，最后以能達(dá)到肢體完全屈曲和伸直為目標(biāo)。每日活動時間依據(jù)患者肢體障礙程度制訂，一般為30～60 min。腦梗死發(fā)病突然，患者一時難以接受，此時應(yīng)加強(qiáng)心理干預(yù)，疏導(dǎo)不良情緒，在家屬的配合下獲得情感支持，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。②穩(wěn)定期：在護(hù)理人員輔助下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如下肢橋式運動、起坐平衡訓(xùn)練、早期離床訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等。每天治療間隙鍛煉1～2 h。③恢復(fù)期：患者在康復(fù)鍛煉的同時應(yīng)著重日常生活訓(xùn)練，培養(yǎng)洗漱、穿衣等自我生活技能，為出院做準(zhǔn)備。每周三、五下午安排腦梗死志愿者進(jìn)病房活動，與患者親切交談，增強(qiáng)同伴支持，強(qiáng)化榜樣力量，增加患者康復(fù)訓(xùn)練依從性。④院外干預(yù)：俱樂部成員開展工作體驗、社會功能恢復(fù)、娛樂活動等，滿足自我價值實現(xiàn)、服務(wù)他人需求的同時為重返社會做準(zhǔn)備。成立俱樂部成員興趣小組，如廣場舞小組、歌唱小組、繪畫小組等。學(xué)習(xí)太極拳、八段錦等傳統(tǒng)健身功法，鍛煉患者運動、平衡功能，并組織腦梗死健康知識有獎問答知識競賽、太極拳、八段錦健身賽等趣味活動，鍛煉腦梗死患者交際能力，強(qiáng)化成員社會支持。組織線上、線下課程，進(jìn)行健康知識講座，為腦梗死患者及家屬講解梗死的康復(fù)與預(yù)防知識，堅定堅持鍛煉、康復(fù)有望的信念。兩組均干預(yù)至出院后3個月。

1.3 觀察指標(biāo) 采用Lovett肌力量表和Fugl-Meyer運動功能評定量表[5]評估患者干預(yù)前后肢體功能。Lovett肌力量表評分分級法標(biāo)準(zhǔn)參照參考文獻(xiàn)[6]。Fugl-Meyer運動功能評定量表主要側(cè)重于肢體的運動功能評價，滿分為100分，得分越高表明運動功能越好。采用漢語失語檢查表[7]、NIHSS[8]分別評估患者干預(yù)前后語言功能、神經(jīng)功能改善情況，得分越高表明語言功能、神經(jīng)功能恢復(fù)越好。采用抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)[9]評估患者干預(yù)前后心理狀態(tài)。采用卒中專用生存質(zhì)量量表(SSQOL)[10]評估患者干預(yù)前后生活質(zhì)量，該表包含體能、家庭角色、工作能力等12個領(lǐng)域，具有良好的信度與效度。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后肢體功能恢復(fù)情況比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后肢體功能恢復(fù)情況比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后漢語失語檢查表、NIHSS評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后漢語失語檢查表、NIHSS評分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后SDS、SAS評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SDS、SAS評分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后SSQOL評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后SSQOL評分比較(分，

3 討論

腦梗死發(fā)病急驟，致死率、致殘率較高，70%幸存者伴隨不同程度的偏癱，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量。此外，腦梗死多發(fā)于老年人，梗死所致的平衡功能障礙會增加30%的跌倒風(fēng)險，跌倒是造成65歲以上老年人死亡的首要原因[11]?？茖W(xué)有效的康復(fù)訓(xùn)練可改善腦梗死預(yù)后。俱樂部模式最初來源于美國的精神障礙患者創(chuàng)造的康復(fù)社區(qū)，聚焦于幫助成員解決日常生活挑戰(zhàn)，打造有利于疾病恢復(fù)的良好環(huán)境，之后逐漸用于腦卒中、糖尿病控制等多種疾病的干預(yù)[12]。吳穎華等[13]成立醫(yī)護(hù)聯(lián)合專病小組及俱樂部，為骨質(zhì)疏松患者提供個性化健康教育處方、組內(nèi)授課等，幫助患者提高平衡力，降低跌倒風(fēng)險。徐寶蘭等[14]將康復(fù)俱樂部模式應(yīng)用于腫瘤患者，降低患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的同時提高其滿意度。階段性康復(fù)訓(xùn)練是根據(jù)對腦梗死患者腦組織損傷程度、全身狀況、并發(fā)癥等多種因素綜合評估，制訂科學(xué)有效的康復(fù)計劃，合理安排訓(xùn)練內(nèi)容，達(dá)到促進(jìn)腦梗死患者恢復(fù)的目的[15]。王穎等[16]將多學(xué)科模式和階段性康復(fù)訓(xùn)練有機(jī)結(jié)合，幫助起搏器植入術(shù)患者提高術(shù)后的運動耐力和心臟功能，取得良好效果。韓璐璐[17]研究結(jié)果結(jié)果顯示，階段性干預(yù)有助于提高梗死偏癱患者自我效能，促進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練的依從性。本研究結(jié)果顯示，觀察組肢體肌力和運動功能恢復(fù)效果均優(yōu)于對照組(P<0.01)，提示俱樂部式階段性康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)。腦梗死具有障礙與疾病共存的特點，障礙通常感覺-運動系統(tǒng)的正常運行，導(dǎo)致患者的肢體功能受損，影響日常生活的獨立程度。目前，腦梗死早期康復(fù)訓(xùn)練時間窗為神經(jīng)受損無進(jìn)展且生命體征平穩(wěn)24 h后。相關(guān)研究顯示，中樞神經(jīng)系統(tǒng)在出現(xiàn)損傷等應(yīng)激反應(yīng)后具有較強(qiáng)的可塑性，自我修復(fù)能力大幅度上升。因此，盡早開展康復(fù)訓(xùn)練對肌肉和神經(jīng)功能恢復(fù)具有重要作用[18]。腦梗死急性期患者主要是在護(hù)理人員幫助下進(jìn)行被動活動，防止靜脈血栓形成的同時為后期訓(xùn)練奠定基礎(chǔ)。穩(wěn)定期患者肢體運動功能有所恢復(fù)，適當(dāng)主動活動四肢與關(guān)節(jié)，可經(jīng)主動運動神經(jīng)信號的傳輸促進(jìn)腦功能重組。恢復(fù)期可開始步行訓(xùn)練，學(xué)習(xí)獨立生活技能，為出院后生活做準(zhǔn)備。太極拳、八段錦等傳統(tǒng)體育項目幫助梗死患者增強(qiáng)肌肉力量，抑制下肢伸肌痙攣等所致的異常運動模式，增強(qiáng)平衡能力，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。腦梗死患者除平衡功能和運動障礙外，還伴有不同程度的神經(jīng)缺損和語言障礙。有研究結(jié)果顯示，干預(yù)后NIHSS評分較常規(guī)護(hù)理更低，提示該護(hù)理模式可改善卒中患者神經(jīng)功能。本研究應(yīng)用俱樂部式階段性康復(fù)護(hù)理模式，也得出相近的結(jié)論，同時語言功能恢復(fù)更佳，提示科學(xué)有效的護(hù)理能促進(jìn)神經(jīng)、語言功能的恢復(fù)。情感行為變化也是腦梗死患者治療期間醫(yī)護(hù)人員的重點關(guān)注因素。面對突如其來的病情，腦梗死患者忍受生理痛苦的同時還擔(dān)憂日后生活能力的喪失。軀體疾病和負(fù)性情緒同時存在，相互促進(jìn)、互相影響。抑郁狀態(tài)持續(xù)存在不僅影響患者治療積極性和依從性，還對肢體功能恢復(fù)產(chǎn)生不良影響。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組SSQOL評分高于對照組(P<0.05)，證明實施俱樂部式階段性康復(fù)訓(xùn)練可提高腦梗死患者生活質(zhì)量。俱樂部式階段性康復(fù)訓(xùn)練為患者提供同伴支持、榜樣力量，激發(fā)患者內(nèi)心潛在的能量，協(xié)助患者應(yīng)對危機(jī)；創(chuàng)造接納的社區(qū)環(huán)境，提供發(fā)揮個人價值的平臺，轉(zhuǎn)移患者注意力的同時提供安全感，在處理俱樂部工作的過程中重拾生活信心，以更佳積極的態(tài)度進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，緩解抑郁、焦慮等不良情緒。