吳繼萍，楊前萍，徐禮月

(宣城市中心醫(yī)院 安徽宣城242000)

結(jié)直腸癌為常見惡性腫瘤之一，包括結(jié)腸癌和直腸癌，在我國以直腸癌最為常見。流行病學顯示，結(jié)直腸癌好發(fā)于40歲以上的中老年群體，且男性多于女性[1]。直腸癌中1/3～2/3為低位直腸癌，此類患者多采用腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(Miles手術)治療，但患者術后需永久攜帶腸造口，影響患者排便功能、自身形象，使其不愿參與社會活動，且由于自我護理能力較差，從而出現(xiàn)不同程度的心理問題。常規(guī)護理干預多注重結(jié)直腸癌患者術后造口自護能力，較少關注患者社會心理適應改善情況[2]。Snyder希望理論指出希望為交互作用形成的具有積極動力作用的產(chǎn)物，將其應用至護理工作中，可提升患者希望水平，促進患者康復[3]。整體護理為一類“以患者為中心、以現(xiàn)代護理理念為指導、以護理路徑為基礎”的護理模式[4]。Snyder希望理論結(jié)合整體護理可使患者維持希望，樹立康復信心，改善心理狀態(tài)，早日回歸社會。目前，Snyder希望理論結(jié)合整體護理在結(jié)直腸癌中未見報道。為此，本研究主要探討Snyder希望理論結(jié)合整體護理對結(jié)直腸癌患者自護能力及社會心理適應的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月1日～2021年2月1日收治的510例結(jié)直腸癌患者為研究對象。納入標準：①符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017年版)》[5]診斷標準者；②行Miles手術治療者；③家屬知情并簽署協(xié)議書。排除標準：①合并嚴重心、肝、肺、腎功能障礙者；②入組前已接受其他方式治療者；③合并其他惡性腫瘤者；④合并血液系統(tǒng)疾病者；⑤復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移者；⑥合并精神疾病或認知功能障礙者；⑦妊娠、哺乳期者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各255例。觀察組男173例、女82例，年齡38～75(58.51±12.41)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(21.29±2.49)；病程(14.22±2.49)個月；腫瘤類型(按組織學分類)：腺癌249例，腺鱗癌6例；臨床分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期162例，Ⅲ期80例。對照組男179例、女76例，年齡40～75(58.52±12.46)歲；BMI(21.32±2.54)；病程(14.29±2.53)個月；腫瘤類型：腺癌251例，腺鱗癌4例；臨床分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期171例，Ⅲ期66例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關倫理要求。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護理。①入院健康教育：向患者及家屬告知疾病病因、治療方式及腸造口必要性。②術前指導：告知患者術中注意事項和可能出現(xiàn)并發(fā)癥。③術后護理：包括造口常規(guī)護理、藥物使用指導、飲食指導、并發(fā)癥護理等。④出院指導：告知患者及其家屬腸造口自我護理具體操作，鼓勵患者積極參加社交活動，并囑患者定期回院復查。觀察組給予Snyder希望理論結(jié)合整體護理干預。成立護理?？菩〗M，組員包括造口師、醫(yī)生、護理人員及心理咨詢師，具體措施如下。①培訓。對所有小組成員進行培訓，培訓內(nèi)容包括Snyder希望理論具體內(nèi)容、使用方法、患者資料、調(diào)查問卷收集方法、人際溝通技巧、心理干預方法等。②入院評估與術前準備?；颊呷朐汉髽?gòu)建個人檔案，評估患者一般狀況，并由心理咨詢師對患者進行心理狀態(tài)、自我感受負擔、希望水平等評估。對營養(yǎng)不良患者，術前可適當補充高熱量、高蛋白、易消化食物，貧血患者則酌情輸血補液；術前2～3 d進流質(zhì)飲食，醫(yī)生指導下使用抗生素，每晚低壓灌腸；手術前一天下午以瀉藥灌腸，必要時采用結(jié)腸灌腸；手術前晚24:00后禁飲食，手術當日常規(guī)置管、備血、備皮。③術后護理。a.健康：由責任護士向患者和家屬講解希望的含義、希望和健康的關聯(lián)，激發(fā)患者內(nèi)在動力。b.擬定目標：與家屬、患者探討其個人檔案，擬定護理目標，并制訂健康教育規(guī)劃表；將總目標細分為若干個可行小目標，目標擬定由簡單至復雜、由低級至高級，并遵循構(gòu)建正性希望狀態(tài)原則，再將目標規(guī)劃至每天、每周、每月實施；由造口師對患者行造口管理培訓，將患者急切想了解內(nèi)容置于規(guī)劃表前列，完成后進入下一循環(huán)；若未按時完成，共同分析并提出解決方案，進入下一循環(huán)。c.構(gòu)建路徑思維：制訂目標路徑，指導患者發(fā)現(xiàn)目前和目標間的關系，調(diào)整目標，認識自我價值、明確自我管理、護理必要性，并積極參與自我管理，增強主觀能動性，直至患者形成自我管理習慣，完成現(xiàn)階段目標后進入下一循環(huán)；以視頻宣講、面對面教育等方式對患者進行心理干預。d.激發(fā)內(nèi)在動力：采用心理干預方法調(diào)動患者主觀能動性，并采用快樂因子法提升患者自我管理積極性；定期組織結(jié)直腸癌造口病友會，鼓勵患者之間相互交流溝通，提升其希望水平。④并發(fā)癥護理。a.腸黏膜出血水腫：少量出血采用凡士林紗條壓迫，出血較多采用3%氯化鈉溶液或50%硫酸鎂濕敷。b.造口周圍皮炎：以生理鹽水清潔造口黏膜和周圍皮膚，并更換造口袋。c.造口狹窄：術后1周定期擴肛。d.腸脫垂：術后緊扎腹帶，忌用力咳嗽。⑤出院指導：同對照組患者。兩組均干預4周。

1.3 觀察指標 出院后隨訪6個月，比較兩組干預前后的Herth希望量表(HHI)[6]評分、自我護理能力測量表(ESCA)[7]評分、造口社會心理適應量表(OAI-20)[8]評分、護理滿意度。①HHI包含對現(xiàn)實及未來積極態(tài)度(T)、采取積極行動(P)、保持和他人親密關系(I)3個維度，共12個條目，每個條目1～4分，分值越高代表希望水平越佳。該量表Cronbach′s α信度系數(shù)為0.845,效度系數(shù)為0.815。②ESCA包含自護理論、自護責任感、自護知識、自護技能4個維度，共43項條目，每項條目0～4分，分值越高代表自護能力越佳。該量表Cronbach′s α信度系數(shù)為0.861,效度系數(shù)為0.824。③OAI-20包含正性情緒、負性情緒、社會生活適應3個維度，共20個條目，每個條目0～4分，分值越高代表社會心理適應水平越佳。該量表Cronbach′s α信度系數(shù)為0.872,效度系數(shù)為0.840。④護理滿意度采用醫(yī)院自制護理滿意度量表評估，該量表Cronbach′s α信度系數(shù)為0.874,效度系數(shù)為0.863，總分0～100分，包括不滿意(<70分)、基本滿意(70～90分)、非常滿意(>90分)。滿意度(%)=非常滿意率+基本滿意率。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理前后HHI評分比較 見表1

表1 兩組護理前后HHI評分比較(分，

2.2 兩組護理前后ESCA評分比較 見表2。

表2 兩組護理前后ESCA評分比較(分，

2.3 兩組護理前后OAI-20評分比較 見表3。

表3 兩組護理前后OAI-20評分比較(分，

2.4 兩組護理滿意度比較 見表4。

表4 兩組護理滿意度比較

3 討論

結(jié)直腸癌患者術后由于排泄功能改變，導致生理、心理、社會活動等多方面改變，使患者出現(xiàn)羞愧、自卑等負性情緒，降低其自我護理積極性。因此，需有效護理干預改善結(jié)直腸癌患者自我護理、社會心理適應能力[9]。

Snyder希望理論中闡述“希望”為交互作用獲取的積極思維動力狀態(tài)，系一類目標導向思維，包括目標思維、路徑思維、動力思維等，使患者保持身心健康的內(nèi)在動力?；赟nyder希望理論護理干預即將希望理論作為基礎，給患者擬定個體化目標，并以路徑、動力思維推動，以提高患者希望水平，改善其心理狀態(tài)，從而提高自我管理能力[10]。任巧玲等[11]研究指出，希望理論護理干預可改善抑郁癥患者抑郁狀況。

隨著護理模式發(fā)展，各種癌癥治療目的不再單純?yōu)檠娱L患者生命，而是提升患者生活質(zhì)量。整體護理系一類“以患者為中心、以現(xiàn)代護理理念為指導、以護理路徑為基礎”的護理模式，該模式根據(jù)患者生理、心理、文化、精神、社會活動等多方面需求，為患者提供整體化、個性化的護理支持。丁林[12]研究提出，整體護理可改善腫瘤患者生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護理后，觀察組HHI各維度評分、總評分均高于對照組(P<0.05)，與其他研究者研究結(jié)果一致，提示Snyder希望理論結(jié)合整體護理能改善結(jié)直腸癌患者希望水平。分析原因：Snyder希望理論通過設定護理目標，提升護理的目的性，且患者參與目標設定，提升自我管理能力，增強護患溝通；通過路徑思維擬定教育手冊，并根據(jù)患者反饋及時更新優(yōu)化護理路徑，貫穿動力思維于整個護理過程，調(diào)動患者主觀能動性，提升其希望水平。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組ESCA各維度評分、總評分均高于對照組(P<0.05)，與其他研究者研究結(jié)果一致，提示Snyder希望理論結(jié)合整體護理能提升結(jié)直腸癌患者自護能力。分析原因：Snyder希望理論促進患者積極參與自我護理過程，而整體護理提供給患者舒適康復環(huán)境同時，幫助其直面自身缺陷，樹立良好自護意識。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組OAI-20各維度評分、總評分均高于對照組(P<0.05)，提示Snyder希望理論結(jié)合整體護理可改善結(jié)直腸癌患者社會心理適應水平。分析原因：Snyder希望理論通過定期舉辦病友交流會能消除患者自我感受負擔，促進其早日回歸社會。此外，觀察組護理滿意度高于對照組(P<0.05)，提示Snyder希望理論結(jié)合整體護理可提高護理滿意度。

綜上所述，Snyder希望理論結(jié)合整體護理可提高結(jié)直腸癌患者自護能力、社會心理適應水平及護理滿意度，值得臨床推廣。