陳玲燕，羅 菊，李 芳

(撫州市第一人民醫(yī)院 江西撫州344000)

有研究顯示，國(guó)內(nèi)糖尿病患者數(shù)量已超過1億，其中90%為2型糖尿病(T2DM)患者，此類患者胰島素產(chǎn)生能力并未完全喪失甚至出現(xiàn)產(chǎn)生過多的現(xiàn)象，但其胰島素作用效果較差，故表現(xiàn)為體內(nèi)胰島素不足，進(jìn)而影響患者血糖控制效果[1-2]。有研究顯示，T2DM患者血糖水平長(zhǎng)期控制不佳可導(dǎo)致一系列靶器官損傷，如糖尿病眼病、腎病及相關(guān)心血管疾患等，部分患者發(fā)生糖尿病足等潰瘍性病變，預(yù)后較差，故此類患者生活質(zhì)量出現(xiàn)明顯下降[3-4]。T2DM患者血糖控制受生活習(xí)慣、疾病認(rèn)知、治療依從性的影響，故健康教育作為指導(dǎo)患者建立正確管理方法的主要手段，長(zhǎng)期受臨床護(hù)理工作的重視[5-6]。但大多數(shù)健康教育方式為一過性灌輸式健康教育，雖在健康教育后起明顯作用，使患者在健康教育后短時(shí)間內(nèi)保持較高的治療依從性，但在后續(xù)院外自我管理方面的效果較微弱，且大部分患者出院后徹底脫離院外隨訪交流，使其整體院外自我管理情況表現(xiàn)不佳。有研究表明，院內(nèi)慢性病患者接受健康教育后治療依從性出現(xiàn)由高到低、趨于固定的變化趨勢(shì)，根據(jù)不同依從性變化時(shí)期的特點(diǎn)再次給予分階段教育可取得更佳教育效果[7]。2019年10月1日～2020年10月1日，我們對(duì)就診的40例T2DM患者實(shí)施基于依從性曲線變化規(guī)律制訂階段性健康教育，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期就診的80例T2DM患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]者；②年齡>20歲，認(rèn)知功能正常，可協(xié)助完成問卷調(diào)查者；③患者及家屬對(duì)本研究知情同意；④具備微信遠(yuǎn)程教育、后續(xù)隨訪實(shí)施條件者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病者；②存在視聽覺功能障礙者；③合并全身其他臟器功能異常或惡性腫瘤者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組男23例、女17例，年齡47～76(56.92±7.63)歲；病程1～17(8.47±3.21)年；糖尿病并發(fā)癥：糖尿病神經(jīng)病變17例，糖尿病心血管并發(fā)癥11例，糖尿病腎病7例，糖尿病性視網(wǎng)膜病變5例；受教育程度：中專及以上11例，高中23例，初中及以下6例。對(duì)照組男22例、女18例，年齡45～79(57.35±7.27)歲；病程1～18(8.74±3.46)年；糖尿病并發(fā)癥：糖尿病神經(jīng)病變15例，糖尿病心血管并發(fā)癥12例，糖尿病腎病8例，糖尿病性視網(wǎng)膜病變5例；受教育程度：中專及以上12例，高中21例，初中及以下7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施，包括藥物指導(dǎo)、常規(guī)健康教育、血糖監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)鍛煉等，教育方式為護(hù)士口頭健康教育并發(fā)放糖尿病健康教育手冊(cè)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于依從性曲線變化規(guī)律制訂階段性健康教育，具體步驟如下。①構(gòu)建依從性動(dòng)態(tài)評(píng)估模型：收集本院既往49例T2DM患者治療依從行為調(diào)查問卷評(píng)分信息[9]，將時(shí)間作為自變量，將依從性問卷評(píng)分作為因變量，隨后通過SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行曲線擬合，以Cubic模型對(duì)T2DM患者24周治療依從性擬合曲線，根據(jù)治療依從性曲線變化趨勢(shì)，將患者依從性變化分為3個(gè)階段，第0～6周為上升階段，第7～20周為下降階段，第21～24周為固化階段。②成立階段性健康教育小組：由護(hù)士長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)師、主治醫(yī)生各1名及6名?？谱o(hù)士組成健康教育小組，隨后組織組內(nèi)成員以T2DM患者階段性健康教育為主題的學(xué)習(xí)活動(dòng)，討論學(xué)習(xí)內(nèi)容包括依從性曲線解讀方法、不同階段教育內(nèi)容、微信遠(yuǎn)程教育方法，同時(shí)構(gòu)建微信平臺(tái)。③階段性健康教育：a.上升階段。該階段著重對(duì)T2DM患者實(shí)施疾病認(rèn)知教育，向患者及家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)飲食調(diào)節(jié)、合理運(yùn)動(dòng)鍛煉及遵醫(yī)用藥等行為對(duì)T2DM病情減輕的影響作用，該階段所涉及的教育形式包含常規(guī)健康手冊(cè)的發(fā)放和集中教育，需保證每例患者接受一對(duì)一健康指導(dǎo)2～4次，每次持續(xù)時(shí)間為15 min，同時(shí)將患者及1名家屬加入微信遠(yuǎn)程教育平臺(tái)，除需加入事先備好的群外，需與責(zé)任護(hù)士建立一對(duì)一聯(lián)系渠道，用于接受群內(nèi)相關(guān)分享及反饋調(diào)查。b.下降階段。分析該階段患者治療依從性降低原因，重點(diǎn)針對(duì)飲食調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)鍛煉、規(guī)范用藥、自我監(jiān)測(cè)等自我管理環(huán)節(jié)進(jìn)行強(qiáng)化，將微信平臺(tái)作為主要教育平臺(tái)，通過群內(nèi)文章推送、網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查等方式持續(xù)輸注教育內(nèi)容，并及時(shí)接受患者及家屬反饋，將家屬支持作為強(qiáng)化環(huán)節(jié)，通過微信、電話隨訪，引導(dǎo)家屬加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)督、鼓勵(lì)與支持，并了解患者家庭飲食特色，對(duì)其中與糖尿病飲食管理不符的內(nèi)容進(jìn)行指正，并討論更健康的替換方法，強(qiáng)調(diào)家屬支持對(duì)患者自我管理改善的重要作用，進(jìn)行微信、電話隨訪，每2周1次。c.固化階段。重新了解患者居家自我管理能力，并通過心理暗示、積極引導(dǎo)等方式，肯定患者管理水平的改善，對(duì)行為中存在的不當(dāng)環(huán)節(jié)進(jìn)行指正，引導(dǎo)患者維持良好行為習(xí)慣。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①疾病認(rèn)知：采用2型糖尿病患者疾病認(rèn)知水平調(diào)查問卷[10]評(píng)估兩組干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后疾病認(rèn)知情況，包含糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、自我檢測(cè)、并發(fā)癥6個(gè)領(lǐng)域，涉及34項(xiàng)條目，總分為0～34分，得分越高表示患者疾病認(rèn)知水平越高。②治療依從性：采用Morisky用藥依從性問卷(MMAS-8)[11]評(píng)估兩組干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后治療依從性，該問卷包含8個(gè)條目，每個(gè)條目0～1分，總分0～8分，得分越高表示患者治療依從性越好。③自我管理能力：采用糖尿病自我管理行為量表修訂版(SDSCA)[12]評(píng)估兩組干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后自我管理能力，評(píng)估從飲食、運(yùn)動(dòng)、足部護(hù)理、血糖監(jiān)測(cè)、藥物等領(lǐng)域出發(fā)，共涉及條目11項(xiàng)，每項(xiàng)0～7分，總分0～77分，得分越高表示患者自我管理能力越強(qiáng)。④生活質(zhì)量：采用糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表(DSQL)[13]評(píng)估兩組干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后生活質(zhì)量，量表涉及生理、心理、社會(huì)、治療等領(lǐng)域，條目共27項(xiàng)，每條1～5分，總分27～135分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越好。⑤血糖情況：分別在干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后，抽取兩組患者3 ml外周靜脈血，采用高效液相層析法測(cè)定糖化血紅蛋白(HbA1c)水平，采用葡萄糖氧化法測(cè)定空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)水平，其中2 hPG測(cè)定前需確?；颊弋?dāng)日飲食符合T2DM患者飲食管理要求。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后HbA1c、FPG、2 hPG水平比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后HbA1c、FPG、2 hPG水平比較(x±s)

2.2 兩組干預(yù)前后認(rèn)知水平、MMAS-8評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后認(rèn)知水平、MMAS-8評(píng)分比較(分，x±s)

2.3 兩組干預(yù)前后SDSCA評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SDSCA評(píng)分比較(分，x±s)

2.4 兩組干預(yù)前后DSQL評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后DSQL評(píng)分比較(分，x±s)

3 結(jié)果

T2DM發(fā)病與遺傳、運(yùn)動(dòng)不足、高熱量飲食等因素有關(guān)，多見于中老年群體，近年來其發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。相關(guān)研究顯示，我國(guó)T2DM患者普遍存在疾病認(rèn)知不足、自我管理能力低下、治療依從情況不佳等問題[14]。臨床針對(duì)此情況采用看圖對(duì)話教育、情景模擬教育、反思性教育等多種健康教育方式，但大多數(shù)患者隨著健康教育結(jié)束時(shí)間的推移，表現(xiàn)為自我管理能力的再度低下，干預(yù)效果不理想，故對(duì)此類患者實(shí)施基于依從性曲線變化規(guī)律制訂階段性健康教育極其必要。

將自身飲食、用藥、行為習(xí)慣盡量與醫(yī)療保健方案所指保持一致的行為特性，在一定程度上反映出患者疾病認(rèn)知水平，可直接影響自身疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸。依從性曲線作為反映依從性隨時(shí)間推移而表現(xiàn)的變化曲線，用于對(duì)比評(píng)估不同時(shí)間段患者依從性表現(xiàn)，通過觀察該曲線選擇在依從性變化前的特定時(shí)間段實(shí)施與該階段患者依從性特點(diǎn)相符的干預(yù)措施，以達(dá)到準(zhǔn)確調(diào)控、對(duì)癥下藥的干預(yù)效果。韓璐璐[15]研究顯示，對(duì)腦卒中患者實(shí)施基于依從性曲線的針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練，可有效提高此類患者自我效能及康復(fù)依從性，使康復(fù)訓(xùn)練效果得到顯著改善。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，兩組HbA1c、FPG、2 hPG水平均低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)，提示對(duì)T2DM患者實(shí)施基于依從性曲線變化規(guī)律制訂階段性健康教育，可有效改善血糖控制水平，提高疾病認(rèn)知及治療依從性。分析原因在于該干預(yù)方式以既往同類型患者治療依從性曲線為參考，針對(duì)不同變化趨勢(shì)制訂分階段教育計(jì)劃，在治療依從性上升的階段通過集中教育、知識(shí)手冊(cè)發(fā)放、一對(duì)一訪談指導(dǎo)等形式，重復(fù)進(jìn)行T2DM基礎(chǔ)認(rèn)知教育，并提前構(gòu)建遠(yuǎn)程教育平臺(tái)；在依從性下降階段分析依從性降低原因，重點(diǎn)針對(duì)自我管理環(huán)節(jié)進(jìn)行強(qiáng)化，該階段護(hù)理人員通過微信、電話訪談了解患者居家飲食現(xiàn)狀，指正其中的不當(dāng)行為，在后續(xù)固化階段進(jìn)一步監(jiān)督、修正患者自我管理方式，使患者在院外不同階段均保持較佳治療依從性，并通過反復(fù)溝通、接受教育，提高自身疾病認(rèn)知度，改善血糖控制情況。

依從性曲線作為反映患者住院及出院后不同時(shí)間治療依從性的重要方式，其目前已應(yīng)用于多種患者康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)中，有效指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練方式的調(diào)節(jié)，改善康復(fù)效果?；颊咦晕夜芾砟芰沙霈F(xiàn)明顯變化，表現(xiàn)出松懈、怠慢等不良現(xiàn)象，不利于疾病控制及生活質(zhì)量改善，故及時(shí)采取強(qiáng)化健康教育意義重大。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，兩組認(rèn)知水平、MMAS-8、SDSCA、DSQL評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組均高于對(duì)照組(P<0.05)，提示對(duì)T2DM患者實(shí)施基于依從性曲線變化規(guī)律制訂階段性健康教育，可有效提高其自我管理能力，并促進(jìn)生活質(zhì)量改善。分析原因：在依從性曲線指導(dǎo)下，護(hù)理人員針對(duì)依從性變化的重要節(jié)點(diǎn)增加健康教育干預(yù)，借助微信平臺(tái)與患者及家屬建立院外溝通、指導(dǎo)途徑，使患者在自我管理趨于松懈的階段接受來自護(hù)理人員、家屬雙方的督導(dǎo)、鼓勵(lì)；同時(shí)遠(yuǎn)程指導(dǎo)協(xié)助指正患者在依從性下降階段、固化階段，出現(xiàn)飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥不當(dāng)行為，使患者有效保持自我管理能力，從而減少不當(dāng)行為對(duì)疾病癥狀、血糖控制造成的不良影響，使患者生活質(zhì)量得到改善。

受依從性問卷調(diào)查范圍的影響，本研究用于制作依從性曲線的既往患者數(shù)量較少，可能造成依從性曲線描述結(jié)果代表性不足，影響階段性健康教育的實(shí)施時(shí)間選擇及相關(guān)研究結(jié)果，故后續(xù)研究建議事先收集足夠數(shù)量患者的依從性問卷調(diào)查結(jié)果，提高依從性曲線參考效果。

綜上所述，對(duì)T2DM患者應(yīng)用基于依從性曲線變化規(guī)律制訂階段性健康教育，使患者血糖控制、生活質(zhì)量均得到改善，從而提高患者疾病認(rèn)知、治療依從性及自我管理能力。