高希娟，徐晨艷，付 敬，高 偉*

(1.山東省榮軍總醫(yī)院 山東濟南250014；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

目前，我國接受血液透析的患者約70萬，患者數(shù)量居世界首位，伴隨我國社會經(jīng)濟的發(fā)展，慢性腎臟病發(fā)病率逐年上升[1]。由于移植腎臟供體缺乏，維持性血液透析(MHD)成為治療終末期腎病最有效的方法，血管通路被稱為MHD患者的“生命線”。對大部分剛透析或常規(guī)透析患者來說，AVF感染風(fēng)險更低[2]。專家組認為，長期的血管通路應(yīng)該首選自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)[3]。MHD患者每周透析頻次≥3次[4]。長期反復(fù)穿刺內(nèi)瘺容易引起多種并發(fā)癥，透析結(jié)束以后正確壓迫內(nèi)瘺穿刺部位非常重要，正確的壓迫穿刺點有助于穿刺點的閉合，壓迫力度太大或時間太長，會阻斷血液回流，使內(nèi)瘺血管堵塞[5]。目前，國內(nèi)有關(guān)AVF穿刺的規(guī)范和研究較多，有關(guān)壓迫止血的卻較少。血液透析結(jié)束后，AVF的壓迫止血過程是護患合作的過程，需要患者和護士的共同合作，本研究調(diào)查了MHD護士的壓迫止血方法，以及患者壓迫止血的實際情況，并同時對患者AVF自我管理能力進行了調(diào)查?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究屬于調(diào)查性研究，采用便利抽樣法，選取2021年4月1日～8月31日在2所醫(yī)院的血液凈化科通過AVF進行MHD的患者。納入標準：①年齡>18歲者；②通過AVF進行MHD治療>3個月者；③表達清楚者。排除標準：存在嚴重的并發(fā)癥或感染性疾病，如心力衰竭、腦血管意外、呼吸系統(tǒng)衰竭。選取同期在2所醫(yī)院的血液凈化科工作的護士。納入標準：在該科從事護理工作年限≥1年，參加過血液透析護理培訓(xùn)、取得上崗資格。排除標準：近1年內(nèi)連續(xù)休假、進修或出國時間≥3個月；進修或?qū)嵙?xí)人員。

1.2 方法 對患者采用根據(jù)研究目的自行設(shè)計的患者內(nèi)瘺拔針后壓迫止血情況調(diào)查表，包括患者性別、年齡、透析齡(年)、原發(fā)病情況、內(nèi)瘺建立次數(shù)，壓迫止血情況包括肢體是否制動、下機時收縮壓水平、是否有滲血經(jīng)歷、壓迫止血時間及是否知道壓迫時間長對內(nèi)瘺不好。對護士采用根據(jù)研究目的自行設(shè)計的護士內(nèi)瘺壓迫止血調(diào)查表，包括護士一般資料和護士對AVF穿刺后止血情況，包括止血方法、力度和時間等。采用姜惠麗[6]編制的AVF自我管理量表進行現(xiàn)場調(diào)查，該量表信效度良好，總量表的Cronbach′s α為0.905，共3個維度，即癥狀的識別、癥狀的管理、癥狀的預(yù)防，共16個條目，各條目均采用Likert 5級評分法，滿分80分，>64分為高分，分數(shù)越高提示MHD患者對AVF自我管理的能力越好。搜集前統(tǒng)一向研究對象解釋本研究目的并取得其同意，問卷均由研究對象填寫，現(xiàn)場填寫后統(tǒng)一收回。共發(fā)放護士問卷33份，有效回收33份，回收率為100%；患者問卷80份，回收問卷76份，回收率為95%。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 本研究最終納入MHD患者76例，男51例、女25例，年齡(58.04±13.16)歲；透析齡>1年，其中5～10年37例；內(nèi)瘺建立：1次38例，>1次38例；原發(fā)疾病高血壓31例，糖尿病13例，腎小球腎炎7例，其他25例。

2.2 護士一般資料 本研究最終納入護士33名，年齡(38.60±6.32)歲；血透工作年限(7.93±5.96)年；中級職稱19名，初級職稱14名。

2.3 拔針后壓迫止血情況 調(diào)查的患者透析過程均使用16G穿刺針，全程密閉式回血，下機后AVF穿刺點均采用無菌創(chuàng)可貼覆蓋，并用下機護理包里的棉卷加彈力繃帶加壓環(huán)狀包扎止血。其中使用彈力繃帶患者58例，使用紅藍彈力綁帶患者18例，在解除止血繃帶之前均未感到肢體有麻木感或腫脹感，下機后能夠做到6 h內(nèi)檢查內(nèi)瘺震顫的病例數(shù)為63例，未能做到的為13例。壓迫止血情況：壓迫時間：<30 min14例(18.4%)，30～120 min 46例(60.5%)，>120 min16例(21.1%)；肢體是否制動：是23例(30.3%)，否53例(69.7%)；是否有過滲血經(jīng)歷：是34例(44.7%)，否42例(55.3%)；下機收縮壓：高33例(43.4%)，正常42例(55.3%)，低1例(1.3%)；建立內(nèi)瘺次數(shù)：1次38例(50.0%)，>1次38例(50.0%)；是否知道壓迫時間長對內(nèi)瘺不好：是57例(75.0%)，否19例(25.0%)。

2.4 護士對壓迫止血的認識和實踐情況 是否適合所有患者(環(huán)繞壓迫止血方式)：是17名(51.5%)，否16名(48.5%)；敷料與止血時間長短有關(guān)：是24名(72.7%)，否9名(27.3%)；敷料軟硬度是否影響止血：是29名(87.9%)，否4名(12.1%)；敷料軟硬程度：軟5名(15.2%)，硬4名(12.1%)，適中23名(69.7%)，無關(guān)1名(3.0%)；壓迫力度：根據(jù)患者AVF情況調(diào)節(jié)15名(45.4%)，大或非常大5名(15.2%)，適中13名(39.4%)；壓迫止血時間延長的界定：≥30 min10名(30.3%)，≥1 h 5名(15.2%)，≥2 h 11名(33.3%)，≥3 h 4名(12.1%)，其他3名(9.1%)。

2.5 因素分析 將壓迫時間是否延長作為因變量，將表1因素作為自變量，進行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，下機時收縮壓水平、肢體是否制動和是否有過滲血經(jīng)歷是MHD患者壓迫時間是否延長的影響因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其OR值均>1。見表2。

表1 壓迫時間是否延長的影響因素賦值

表2 壓迫時間是否延長的影響因素Logistic回歸分析(n=76)

2.6 AVF自我管理能力情況 總分為(68.38±4.24)分，為高水平，獨立樣本t檢驗顯示，內(nèi)瘺建立>1次組的AVF自我管理能力高于內(nèi)瘺建立1次組，與內(nèi)瘺建立次數(shù)相關(guān)(P=0.01)，本研究MHD患者的AVF建立次數(shù)>1次的比例為50%，自我管理水平高，與內(nèi)瘺建立次數(shù)有關(guān)。

3 討論

部分患者存在彈力繃帶壓迫時間過長的問題，有待加強重視。有研究顯示，止血帶包扎結(jié)束后采取肢體制動20 min，出血或血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率低于無制動組[7]。本研究60.1%的患者未采取制動措施。本研究MHD患者有81.6%的患者壓迫時間>30 min，其中>6 h的患者有3例，可能是患者選擇的透析點距離家距離較遠，或由于他們對身體審美的改變，當眾松開繃帶會吸引周圍人的目光，心理自卑，擔(dān)心內(nèi)瘺被別人看見，所以選擇時機為回到家中才松開綁帶，這需要進一步的調(diào)查研究[8]。本研究中患者均在回家后方松開繃帶，一方面延長了壓迫時間，另一方面還造成下機后不會采取制動措施，也不會按照標準在床上平臥10～20 min，因為他們中沒有照顧者的需要自行回家，如果在家中發(fā)生穿刺點滲血的情況，患者在沒有照顧者的情況下再次環(huán)繞壓迫比較困難，且他們透析后較疲勞，透析后虛弱很常見[9]。有研究指出，MHD患者疲勞的發(fā)生率高達78.57%[10]。本研究患者內(nèi)瘺自我管理能力高分組患者較多，究其原因可能與選取的年齡段有關(guān)，多為老年患者，相對其他年齡段的群體，由于退休或喪失勞動能力人數(shù)較多，患者社會能力相對較弱，日常內(nèi)瘺護理多有照顧者參與，且生活壓力與經(jīng)濟壓力較輕，有較多的時間和精力進行內(nèi)瘺日常護理，但對彈力繃帶壓迫時間過長的問題較模糊或重視度不夠。透析治療和護理需要患者、家屬和工作人員間通力合作，在臨床上，大部分MHD患者為門診透析，除透析的幾個小時在醫(yī)院，其余時間都居家或工作，內(nèi)瘺的日常內(nèi)瘺護理，由患者或照顧者來做，MHD患者應(yīng)接受教育和培訓(xùn)，以護理好自己的內(nèi)瘺，提高內(nèi)瘺自我護理能力顯得尤為重要[11]。有研究顯示，內(nèi)瘺失功高發(fā)時段是透析后6 h[12]。本調(diào)查結(jié)果顯示，82.9%的患者下機后能夠做到6 h內(nèi)檢查內(nèi)瘺震顫。

護理人員對AVF穿刺后壓迫時間延長的時間界定有待統(tǒng)一，建議針對患者采用個性化的止血方法。對本研究結(jié)果關(guān)于壓迫時間是否延長的界定范圍，在參考《2020版血液凈化標準操作規(guī)程》中明確指出，在加壓包扎完穿刺部位后，囑患者10～20 min后，檢查動、靜脈穿刺部位無出血或滲血后松開包扎帶。有文獻Meta分析發(fā)現(xiàn)，透析后壓迫時間≥30 min 的MHD患者發(fā)生內(nèi)瘺失功的風(fēng)險高于透析后壓迫時間<30 min的患者[13]，所以將壓迫時間是否延長界定為30 min，即≥30 min為壓迫時間延長。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，僅30.3%的護士認為≥30 min為壓迫時間延長。有研究顯示，采用壓力止血貼的局部壓迫法較采用彈力繃帶的環(huán)形壓迫法，在止血時間、舒適度和減少內(nèi)瘺并發(fā)癥方面有明顯的優(yōu)勢[14]。還有報道稱，血液透析后內(nèi)瘺穿刺針延時10 min拔針并壓迫，可縮短止血時間，降低出血量，同時降低內(nèi)瘺使用初期的并發(fā)癥發(fā)生率[15]。本調(diào)查結(jié)果顯示，48.5%的護士認為環(huán)繞壓迫止血方式不適合所有通過AVF進行MHD治療的患者，建議針對患者采用個性化的止血方式。

建議壓迫止血敷料可以根據(jù)患者止血情況進行選擇。本調(diào)查研究顯示，72.7%的護士認為穿刺點所用敷料與止血時間長短有關(guān)；69.7%的護士認為敷料軟硬適中對內(nèi)瘺的傷害?。蛔畛Ｓ玫膲浩戎寡罅蠟闊o菌創(chuàng)可貼。國外研究報道，使用敷料加壓(特別是純海藻酸鈣敷料)是穿刺止血的首選方法，從斷開機到出血停止的平均時間為14 min,多數(shù)護士評價效果非常好[16]。海藻酸鹽敷料止血速度快，能有效控制出血對象的出血量，止血效果好，綜合評價止血效果優(yōu)于紗布[17]。終末期腎病患者具有復(fù)雜的止血變化，具有高凝或低凝特征，合適的止血技術(shù)能夠保護AVF血管壁的減少損傷[18-19]。國內(nèi)有研究顯示，如采用氣囊式創(chuàng)口貼或NICHIBAN止血貼壓迫AVF穿刺點止血可以縮短止血時間、減少內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥[20]，可以采用新型的壓迫止血帶進行穿刺點的壓迫[21]。臨床上需要針對止血時間延長的患者，從護理和患者方面，分析原因找到縮短壓迫時間的措施。

本研究調(diào)查了血液透析治療結(jié)束后，AVF穿刺點的壓迫止血現(xiàn)狀，包括護士對壓迫止血的認識和實踐情況及患者對AVF穿刺點的壓迫止血情況。建議對壓迫時間延長的患者，找到原因，采取個性化的止血壓迫護理，縮短內(nèi)瘺止血壓迫時間，從而減少內(nèi)瘺失功或引起內(nèi)瘺并發(fā)癥的因素，進而提高AVF的使用壽命。本研究僅調(diào)查了2所醫(yī)院的血液凈化科，抽樣覆蓋面較窄，樣本量較小，可能影響樣本的代表性，需要不同地區(qū)、多中心聯(lián)合調(diào)查，為AVF的止血壓迫提供更可靠的臨床參考。